愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-暈厥的診斷與治療

1、,暈厥的診斷與治療 指南摘要,By Duncan Deng,暈厥(syncope)是指各種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識(shí)喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時(shí)間短暫，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過(guò)20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。因此，暈厥的整個(gè)過(guò)程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)。暈厥通常不會(huì)產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識(shí)喪失的疾病相鑒別。 意識(shí)喪失 = 暈厥,1.神經(jīng)介

2、導(dǎo)性暈厥綜合征 血管迷走性暈厥 頸動(dòng)脈竇性暈厥 咳嗽性暈厥及其相關(guān)的疾病 胃腸道、盆腔、排尿相關(guān)性暈厥 2.直立體位、自主神經(jīng)異常及藥物誘導(dǎo)的暈厥,將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下：,暈 厥 病 因 的 分 類, 特發(fā)性體位性暈厥 Shy-Drager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮） 糖尿病性神經(jīng)病變 藥物誘導(dǎo)的體位性暈厥3原發(fā)性心律失常 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢-快綜合征） 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速 心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常,5 腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥 血管盜血綜合征 癲癇發(fā)作 驚嚇 歇斯底里 6 類似暈厥的各種情況 過(guò)度換氣 低血糖 低血容量（

3、如阿狄森氏病、嗜鉻細(xì)胞瘤） 低氧血癥,4. 器質(zhì)性心血管和心肺疾病 心臟瓣膜病(如主動(dòng)脈瓣狹窄) 急性心肌梗死和急性心肌缺血 梗阻性心肌病 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 心包病變和心包填塞 肺栓塞 肺動(dòng)脈高壓 法樂(lè)氏四聯(lián)癥,暈厥導(dǎo)致意識(shí)喪失的病因分類,發(fā)病率及發(fā)病頻率,暈厥是各年齡層的常見(jiàn)病(發(fā)病頻率) -18歲前有15%-17-26歲的軍人有25%-17-46歲的飛行員有20%-40-59歲的男性在10年間有16%-40-59歲的女性在10年間有19%-70歲以上的老人在10年間有23%,在年齡70歲的人群中平均發(fā)病率 =6%每年,預(yù)后,預(yù)后(I) 1980年暈厥死亡率的研究(一年內(nèi)) The Fr

4、amingham study 心源性 非心源性 不明原因 死亡率 18-33% 0-12% 6% 猝死率 24% 3-4% 器質(zhì)性心臟病是猝死及所有死亡率的最主要原因,預(yù)后(II) 已證實(shí)預(yù)后良好的有: -年輕(45 y/o)無(wú)心疾且 心電圖正常-神經(jīng)反射性暈厥:死亡率幾乎為0%,且無(wú)任何猝死的病例報(bào)告-立姿性低壓:死亡率與引起的原因有密切關(guān)系 (低血容,藥物,自主神經(jīng)病變)-不明原因的暈厥,危險(xiǎn)性因素,危險(xiǎn)性有四項(xiàng)決定因素:-年齡=45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心電圖異常(NSSTTC除外) 一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?無(wú)任何危險(xiǎn)因素: 4-7%-或=3個(gè)危險(xiǎn)因素: 58-80% 確

5、認(rèn)心源性暈厥的重要性在目前多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效救治治療,暈厥流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué),向暈厥說(shuō)不：美敦力與您 攜手努力!,流 行 病 學(xué),在美國(guó)每年有500,000新發(fā)病人 5 170,000病人在一年內(nèi)反復(fù)發(fā)作 6 70,000 有非經(jīng)常性不明原因的復(fù)發(fā)性暈厥1-4,1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175. 2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189. 3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.,4 Kapoor W, et al. N Eng J

6、 Med. 1983;309:197-204. 5 National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Syncope and Collapse #780.2; Jan 1997-Dec 1997. 6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987;83:700-708.,暈厥病人的生活質(zhì)量評(píng)價(jià),不安/憂慮,嚴(yán)重影響 日常生活,限制駕駛,影響就業(yè),1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer, J Gen Int Med, 1994.,心內(nèi),大內(nèi)科,神內(nèi),Entry Points,1 R

7、eveal Syncope Validation Project (RSVP) Clinical Summary, Medtronic data on file,急診,病人會(huì)看幾次醫(yī)生？花多少錢(qián)？,10.2次 醫(yī)院拜訪/年1 3.2個(gè)不同的?？漆t(yī)生,家庭及全科醫(yī)生,病史女，82歲,一年內(nèi)三次暈厥發(fā)作 并發(fā): 前臂骨折與面部擦傷 病史與體查無(wú)異常 檢查結(jié)果: 全部陰性 ECG 心超 傾斜床試驗(yàn) 頸動(dòng)脈竇按摩 電生理 神經(jīng)科檢查 耳鼻喉檢查,Medtronic data on file,不明原因暈厥：我們能做什么？,假設(shè)性診斷與治療 可以考慮經(jīng)驗(yàn)性起搏器植入, 但很可能無(wú)效 病人難以接受 NHS

8、不得不繼續(xù)負(fù)擔(dān)有暈厥導(dǎo)致的外傷的治療費(fèi)用及各種重復(fù)性的檢查,Medtronic data on file,History and Physical$160 ECG$168 Echocardiogram$592 Tilt Table Test$391 Carotid Sinus Massage$50 EP Study$3,663 Neurological Evaluation$125 Ear-nose-and-throat Evaluation$100 Total diagnostic costs$5,249,Diagnostic tests to determine cause of sync

9、ope,EstimatedCost,Fractured forearm facility cost $111Physician costs$260 Facial laceration facility cost$111Physician costs$147 Total trauma-related costs$631 Total costs of syncopal episodes $ 5,880,EstimatedCost,“Trauma related visit” for episode of care caused by syncopal event,Medtronic data on

10、 file,暈厥： 有錢(qián)能 有健康嗎？,暈厥癥狀診斷學(xué),向暈厥說(shuō)不：美敦力與您 攜手努力!,暈厥的病理生理,正常人的腦血流量需達(dá)到5060毫升/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要,相當(dāng)于12-15%的心輸出量。所以任何原因引起心輸出量下降或外周血管阻力下降導(dǎo)致循環(huán)血容量相對(duì)不足都可引起急性腦供血不足。腦供血中斷或嚴(yán)重不足達(dá)6-8秒或20%的腦供氧量減少可導(dǎo)致意識(shí)喪失。 正常情況下機(jī)體存在著一套動(dòng)態(tài)的調(diào)節(jié)機(jī)制，但是當(dāng)其中的任何一個(gè)機(jī)制失代償就會(huì)最終導(dǎo)致暈厥的發(fā)生 1. 腦血管管徑根據(jù)血壓而變動(dòng)的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。 2. 腦局部過(guò)低的氧分壓或過(guò)高的二氧化碳分壓對(duì)腦循環(huán)血管的擴(kuò)張作用。 3. 外周

11、動(dòng)脈通過(guò)動(dòng)脈壁反饋回路調(diào)節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。 4. 腎臟與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)循環(huán)血容量的調(diào)節(jié)作用。,暈厥的癥狀診斷,診斷要點(diǎn) 3個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題 是否為暈厥？ 有無(wú)心臟??？ 病史中有無(wú)重要臨床癥狀足以確立診斷？,病史詢問(wèn)的重點(diǎn) 暈厥時(shí)的處境 暈厥前期 暈厥時(shí)（目擊） 暈厥末期 背景,暈厥時(shí)的處境 姿勢(shì)(坐或站)，動(dòng)作(休息、變換姿勢(shì)、正在或運(yùn)動(dòng)后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽) 促發(fā)因素(擁擠或溫暖的地方，長(zhǎng)時(shí)間站立，餐后) 及事件(害怕、劇痛、頸部轉(zhuǎn)動(dòng)),暈厥前期 惡心、嘔吐、腹部不適 畏寒、流汗 先兆 頸或肩部酸痛 視力模糊,暈厥時(shí)（目擊） 倒下的方式(暴跌或跪下)

12、膚色(蒼白、發(fā)紺、躁熱) 失神期長(zhǎng)短 呼吸狀態(tài) 抽搐及持續(xù)時(shí)間 抽搐發(fā)生時(shí)與跌倒的關(guān)系 咬舌,暈厥末期 惡心、嘔吐 流汗、感覺(jué)冷 神智混淆 受傷 胸痛 心悸 大小便失禁,背景 猝死的家族史、先天性心律失常 心臟病史 神經(jīng)科病史(巴金森氏病,癲癇) 代謝疾病(糖尿病等) 藥物史(抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗心率不整、利尿及QT延長(zhǎng)藥物) 反覆發(fā)生暈厥的歷史,神經(jīng)精神性暈厥的常見(jiàn)表現(xiàn),有令人不快的影像、聲音或氣味為誘因 長(zhǎng)時(shí)間站立或在擁擠、溫暖處所 頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，頸動(dòng)脈竇受壓(腫瘤、刮胡子、領(lǐng)口太緊) 快速站立的分秒之內(nèi),合并眩暈、口齒不清、復(fù)視 上臂運(yùn)動(dòng)時(shí) 發(fā)作后神智混淆時(shí)間大于5分鐘 常有

13、身體不適的抱怨，無(wú)器質(zhì)性心臟病,*Structural Heart Disease MRI not studied,1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983. 2 Kapoor, Am J Med, 1991. 3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997. 4 Kapoor, Medicine, 1990.,5 Kapoor, JAMA, 1992 6 Krahn, Circulation, 1995 7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997. 8 Eagle K, et al. The Yale J Biol a

14、nd Medicine. 1983; 56: 1-8.,9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23. 10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.,暈 厥 檢 查 效 果 評(píng) 價(jià),暈厥物理診斷學(xué),向暈厥說(shuō)不：美敦力與您 攜手努力!,暈 厥 的 診 斷 流 程,不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？,美國(guó)衛(wèi)生與醫(yī)療管理局針對(duì)1992-2000年8年里面急診診斷暈厥病人中ECG使用情況的大型權(quán)威調(diào)查，得出了一組觸目驚心的數(shù)字。228，832個(gè)暈厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年間，只有57%

15、的病人接受了ECG檢查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受進(jìn)一步治療的病人中也只有79%的人接受了ECG檢查。結(jié)論：不規(guī)范的檢查流程和漠視指南的行為在美國(guó)是普遍存在的而且是導(dǎo)致診斷率低下的根本原因。筆者呼吁把指南用到實(shí)處。,來(lái)自英國(guó)鄧迪大學(xué)醫(yī)學(xué)院的調(diào)查揭露了相似的問(wèn)題。100個(gè)診斷暈厥的病人中，40%的有器質(zhì)性心臟病的病人；28%的心電圖異常的病人和44%大于70歲的老人沒(méi)有收入住院。一共只有75%的病人做過(guò)ECG。筆者的初步計(jì)數(shù)漏掉了18至26個(gè)本應(yīng)該住院接受心臟檢查的病人。,不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？,心電圖記錄,常規(guī)12導(dǎo)心電圖因記錄時(shí)間太短而難以發(fā)現(xiàn)特異的病因，但

16、心室預(yù)激或QT間期延長(zhǎng)等發(fā)現(xiàn)能對(duì)診斷提供線索。有必要采“HOLTER”或事件記錄裝置對(duì)心電圖進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。通常情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)暈厥原因的診斷價(jià)值有限，然而少數(shù)情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可檢測(cè)到心率依賴性房室阻滯、勞力相關(guān)性快速性心律失常或運(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。信號(hào)平均心電圖（SAECG）不能對(duì)暈厥的病因提供直接的證據(jù)，但其陰性結(jié)果有助于除外缺血性心臟病患者發(fā)作室性快速性心律失常的可能性。,心臟影像學(xué)技術(shù),超聲心動(dòng)圖檢查很少能對(duì)暈厥的原因提供明確的線索，但可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質(zhì)性心臟病。而有些情況下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，心臟腫瘤，一支或多支冠脈起源異常，可對(duì)暈厥的原因提

17、供有價(jià)值的線索。也可用于對(duì)體格檢查中疑有血管異常的患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。對(duì)特定患者的頸動(dòng)脈和/或鎖骨下動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估可能發(fā)現(xiàn)暈厥原因。其它的影像技術(shù)，如放射性核素顯像等，則有其特殊的臨床適應(yīng)癥。,臨床電生理檢查,有充分的證據(jù)表明，電生理檢查對(duì)有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者的暈厥原因很可能有診斷價(jià)值。例如Camm和lau發(fā)現(xiàn)，該檢查在器質(zhì)性心臟病患者的陽(yáng)性率為71%，明顯高于非器質(zhì)性心臟病患者的36%。Fujimura等對(duì)已明確診斷由緩慢性心律失常導(dǎo)致暈厥的21例患者的電生理檢查結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)，其中8例為竇性停搏和13例為房室阻滯，電生理檢查僅檢出3例竇性停搏和2例房室阻滯，敏感性分別為37.5%和1

18、5.4%。另外，在暈厥病人中誘發(fā)出折返性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速也很有意義，因?yàn)樯鲜鲂穆墒С：苌偈菬o(wú)害的旁觀者。,直立傾斜試驗(yàn),直立傾斜試驗(yàn)是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具。在Raviele等報(bào)道的未用藥物誘發(fā)的傾斜試驗(yàn)中，傾斜時(shí)間為45分，傾斜度為60度，35例正常對(duì)照者沒(méi)有一例出現(xiàn)暈厥，特異性為100%。關(guān)于誘發(fā)藥物對(duì)傾斜試驗(yàn)的特異性的潛在影響，Natale等報(bào)道，應(yīng)用小劑量異丙腎上腺素，傾斜角度為60度、70度、80度時(shí)傾斜試驗(yàn)的特異性分別為92%、92%、80%。沒(méi)有誘發(fā)藥物的情況下傾斜試驗(yàn)的特異性為90%左右。在有誘發(fā)藥物的情況下，傾斜試驗(yàn)的特異性降低，但不影響其臨床應(yīng)用。,體位改變導(dǎo)致1-1.5升的血液因重力的作用滯留在膈肌以下的循環(huán)系統(tǒng)回心血量驟減。血管迷走性暈厥的病人因自主神經(jīng)對(duì)血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能障礙而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時(shí)伴或不伴心率驟降。 傾斜床試驗(yàn)陽(yáng)性表現(xiàn)及分型 Type 1 混合型：血壓下降伴心率下降，心室率不低于40次或 低于40次但持續(xù)時(shí)間短于10秒可伴有小于三秒的竇性停搏。 Type 2 心臟抑制型：血壓下降伴心率下降，心室 率低于40次持續(xù)10秒以上。不伴竇性停搏的為 IIA型，伴竇性停搏大于3秒以上的為IIB型。 Type3 血管抑制型：心率下降小于峰值的10%， 以血壓下