第4章 運動再學習療法.ppt

1、第四章 運動再學習療法,河南中醫(yī)學院 任亞鋒,一、概述,（一）基本概念,1. 運動再學習療法 充分利用反饋在運動控制中的作用。 2. 神經(jīng)可塑性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的恢復是殘留部分功能重組的結果。,（二）運動再學習技術的形成,運動再學習運動控制的主要設想為： 重獲行走、伸手和站立的能力是一個學習的過程；殘疾人和非殘疾人具有同樣的學習需要。 以預期的和不斷發(fā)展的兩種形式進行運動控制訓練；把姿勢調(diào)整和患肢運動結合起來。 特殊的運動作業(yè)控制最好通過練習該作業(yè)來獲得；同時，這樣的作業(yè)需要在各種環(huán)境中練習。 與運動作業(yè)有關的感覺輸入有助于動作的調(diào)節(jié)。,（三）運動再學習技術的特點,運動再學習技術的技術特點

2、：7部分；4步驟 運動再學習技術的技術要素：4項,二、原理和原則,形成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建具有許多因素，其中極重要的一個外界因素就是對患者多方面的功能訓練，功能訓練無論是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的早期、中期、后期還是晚期都具有極其重要的意義。,（一）功能重建的機制,1. 感覺反饋意義重大 2. 有控制的肌力訓練有效 3. 康復要盡早開始，同時要求患者主動配合 4. 軟組織牽伸 5. 調(diào)整重心 6. 構建環(huán)境,（二）運動再學習技術的基本原則,三、腦卒中患者運動再學習方案,運動在學習技術的治療，除軟組織牽伸貫穿始終外，又分4個步驟進行： 1.分析作業(yè) 2.練習喪失的成分 3.練習作業(yè) 4.訓練的轉移,1

3、. 正常功能及基本成分 （1）雙腳和雙膝靠攏。 （2）體重平均分配。 （3）屈雙膝的同時伸展軀干。 （4）頭平衡在水平的雙肩之上。,（一）坐位平衡,2. 步驟1腦卒中后常見問題 1）支持面寬，即雙腳和/或雙膝分開。 2）隨意運動受限，即患者發(fā)僵和屏住呼吸。 3）患者雙腳在地上滑動以代替調(diào)整相應的身體部分。 4）用手或臂進行保護性支持或抓握而進行最小的運動。 5）當作業(yè)需要體重側移時，患者向前或向后靠。,患者伸手拿側方杯子時身體前傾，以補償不能側移， 但如杯子在側方或后方更遠的地方，他將拿不到。,3. 步驟2和3練習坐位平衡 （1）訓練重心轉移的姿勢調(diào)整 如：坐位，雙手放在大腿上，患者轉頭和軀干

4、向肩上方看，回到中立位，再做另一側。 （2）增加復雜性 如：坐位，患肢伸向側方和下方從地板上拿起一個物體。,1. 正常功能及基本成分 （1）雙足分開10厘米左右 （2）雙髖位于雙踝前方 （3）雙肩位于雙髖正上方 （4）頭平衡于水平的雙肩上,（二）站立平衡訓練,2. 步驟1站立平衡的分析 （1）擴大支撐面：如雙足分開太大或單側或雙側 髖關節(jié)外旋。 （2）隨意運動受限：即患者姿勢僵硬和屏氣。 （3）患者雙足在原地胡亂踏步：而不是調(diào)整身體 的相應部位。,（4）患者過早地跨步：即當重心稍有偏差，馬上跨步。這意味著平衡功能差。 （5）患側向前伸手，屈髖而不是背屈踝關節(jié)在向側方伸時，移動軀干而不是髖關節(jié)和

5、踝關節(jié)。 （6）使用雙上肢，即在重心輕微偏移時：用手抓物支持，或向前、向側方伸手以維持平衡。,患者髖伸展不充分，即身體節(jié)段對線異常,患肢側伸時，沒有將重心充分轉移到患腿上，因此必須彎腰以達到目的,患肢側伸時，沒有將重心充分轉移到患腿上，因此必須彎腰以達到目的。,3步驟2和3站立平衡練習 （1）髖關節(jié)對線訓練 訓練患者伸髖關節(jié)肌群,（2）預防膝關節(jié)屈曲 （3）誘發(fā)股四頭肌的收縮訓練方法 患者在股四頭肌短縮的位置練習收縮，并用計數(shù)來堅持訓練時間,（4）訓練重心偏移時的姿勢調(diào)整 （5）增加復雜性,圖3-5-7（A）當患者向后靠墻時，他的左腳沒有背屈；（B）治療師訓練他前后運動后，讓其將注意力集中在使

6、用足背屈上,A B,4. 步驟4將訓練轉移到日常生活中 如果患者的臨床狀況較好，從第一次治療開始就應幫助患者站起并開始在站立位訓練。 使患者有機會就以正確的身體各部分對線及患側負重來站立，并應有書面指導，以促使他可以監(jiān)督自己的練習。,1.正常功能及基本成分 站起： 1）足向后放置。 2）通過髖部屈曲伴頸和脊柱的伸展使軀干前傾。 3）雙膝向前運動。 4）伸展髖部和膝部，最后完成站姿。,（三）站起與坐下訓練,1.正常功能及基本成分 坐下： 1）通過在髖部屈曲伴頸部和脊柱伸展使軀干前傾。 2）雙膝向前運動。 3）膝屈曲。,2. 步驟1站起和坐下分析 常見問題如下： （1）主要通過健側負重。 （2）不

7、能使重心充分前移，即不能前移雙肩足和前移膝關節(jié)。 （3）患者試圖通過屈曲軀干及頭部來代償屈曲髖部，或通過向前挪動到椅子的邊緣而使重心前移。 （4）不能后移患腳使得已傾向于健腳負重的患者，通過健腳負起所有重量來站起和坐下。,沒有幫助患者不能站起，不能前移重心,雙膝和雙肩前移不充分，站起時試圖過快地伸直髖和膝。,3. 步驟2練習喪失的成分,練習大腿離開椅子站起,治療師讓患者右膝向前并推膝部向下，使患足固定在地面并讓患者知道怎樣運動。,3. 步驟2練習喪失的成分,常見問題如下： 患者可利用凳子練習軀干前傾和足跟向下推，教給患者通過大腿抬高離開床面的概念。,4. 步驟3練習站起和坐下 （1）練習站起：

8、 患者雙肩和雙膝向前，練習站起。當他的膝前移時，治療師通過從膝部沿著脛骨下推給患者一個通過患腿下推的概念。,（2）練習坐下： 在運動開始時，治療師可能需要幫助患者前移雙肩和雙膝。當患者通過膝部下推坐下時，治療師使其患腿負重。,5.步驟4將訓練轉移到日常生活中 從一個椅子轉移到另一個椅子，能上廁所和練習行走等。,1.正常功能及基本成分 （1）站立期： 1）髖關節(jié)保持伸展（髖和踝發(fā)生角度位移）。 2）軀干和骨盆在水平面?zhèn)纫疲ù蠹s45cm）。 3）在足跟觸地時，開始屈膝（大約15），緊接著伸膝，然后在趾離地前屈膝。,（四）行走訓練,（2）擺動期： 1）屈膝伴髖關節(jié)伸展； 2）趾離地時，骨盆在水平面上

9、向下傾斜大約5）； 3）屈髖； 4）擺動腿骨盆前轉（依據(jù)跨距，向中心軸兩側偏34）； 5）足跟觸地前瞬間伸膝，同時踝背屈。,2.步驟1行走的分析 （1）患腿站立期： 1）髖關節(jié)伸展和踝背屈不夠。 2）膝關節(jié)屈曲伸展在015范圍內(nèi)控制不夠。 3）骨盆過度水平側移。 4）骨盆過度朝健側向下傾斜，同時向患腿過度側移。 5）膝關節(jié)屈曲和踝關節(jié)跖屈不能。,患者支撐期膝關節(jié)處于完全伸直位，這是由于股四頭肌在015之間缺乏控制所致，且患者缺乏髖伸展和踝背屈。,（2）患腿擺動期： 1）腳趾離地時，屈膝不夠。 2）屈髖不夠。 3）足跟著地前，伸膝不夠及踝背屈不夠。,患腿擺動期，足趾離地時屈膝不夠，足離地困難,代

10、償擺動期開始時屈膝不足；同時支撐面變大。,3.步驟2練習喪失的成分 站立期 （1）整個站立期訓練伸髖 （2）訓練站立期的膝控制 （3）訓練骨盆水平位側移 （4）練習側行,患者通過015范圍練習屈伸膝關節(jié)以改進此范圍內(nèi)股四頭肌的控制，從足跟施加壓力以保證屈膝時四頭肌的離心收縮。,擺動期 （1）患者俯臥以引出膝屈肌群的活動。,（2）患者站立，治療師幫患者小范圍屈膝，練習控制離心和向心的膝關節(jié)屈曲。 （3）患者用患腳向前邁，治療師幫助他控制開始部分的屈膝。 （4）患者練習向后走，治療師指導其屈膝及足背屈。,4. 步驟3訓練行走 練習行走的個別成分后，應接著練習整體行走，使患者將這些成分按適當順序結合

11、起來。 5. 步驟4將訓練轉移到日常生活中去 逐漸延長行走的距離或運動的時間，平行杠內(nèi)練習等。,1. 正常功能及基本成分 （1）上肢功能： 1）手臂在身體不同位置上（即靠近身體、離開身體）抓住和放開不同形狀、大小、重量和質(zhì)地的各種物體； 2）將物體從一處移到另一處； 3）在手內(nèi)轉動物體； 4）伸到各個不同方向（如前、后、頭上方等等）； 5）雙手同時操作。,（五）上肢功能,1. 正常功能及基本成分 （2）臂的基本成分： 1）肩關節(jié)外展； 2）肩關節(jié)前屈； 3）肩關節(jié)后伸； 4）肘關節(jié)屈曲和伸展。,（3）手的基本成分： 1）橈側偏移伴伸腕； 2）握住物體，伸腕和屈腕； 3）拇指腕掌關節(jié)的掌外展和旋轉（對掌）； 4）各指向拇指的屈曲結合旋轉（對指）； 5）在指間關節(jié)微屈時各掌指關節(jié)屈曲和伸展； 6）手握物體，前臂旋后和旋前。,右側患側拇指和食指接觸僅有側捏未結合旋轉的動作。,2. 步驟1分析上肢功能,腦卒中常見問題及代償方法，如： 盂肱關節(jié)肌肉控制差，即肩關節(jié)外展和前屈差或者不能維持這些動作，患者可能用過度提高肩帶及軀干側屈來代償。,左圖可見患肢過度提高肩帶，表明患肢肩帶升肌群和肩關節(jié)屈肌群的關系控制不好，右圖顯示健側功能正常。,2. 步驟1分析上肢功能 腦卒中常見問題及代償方法，如：當抓住或拾起一個物體時，前臂有過度旋前的傾