醫(yī)療保險 課件(四).ppt

1、第六章醫(yī)療保險基金的籌集,本章主要內容 醫(yī)療保險基金的籌集原則 醫(yī)療保險基金的籌集方式 醫(yī)療保險基金的籌集程序,6.1 醫(yī)療保險基金的籌集原則,1、主要原則 政府、用人單位和個人共同繳納 醫(yī)療保險費用由用人單位和個人共同繳納，是大多數(shù)國家社會醫(yī)療保險的做法，這不僅可以擴大醫(yī)療保險資金的來源，更重要的是明確了用人單位和個人的責任。,政府的責任主要表現(xiàn)為： 一是政府撥款的公費醫(yī)療（如國家公務員）； 二是保險費稅前列支，單位繳納6%保險費以及企業(yè)4%補充醫(yī)療保險； 三是個人基本醫(yī)療保險基金確實入不敷出時，由國家財政補貼,以支定收、量入為出、略有結余的原則確定繳費率，籌集保險基金 科學地確定起付線 科

2、學地測算繳費率,謹慎地確定基本醫(yī)療保險水平的基線（起付線） 因為政策措施一經(jīng)出臺，基線一經(jīng)確立，日后只會上升，很難下降。各地基本醫(yī)療保險不能搞“一刀切”，要因地制宜，量力而行，不要相互攀比。,科學合理地制定繳費率 一般用人單位繳費率以本市前三年職工、離退休人員醫(yī)療費實際支出除以這三年職工工資總額，得到的一個比例。 繳費率= 100%,6.2 醫(yī)療保險費基金的籌集方式,1、醫(yī)療保險基金的籌集渠道 用人單位繳納的醫(yī)療保險費，職工工資總額的6% 個人繳納的醫(yī)療保險費，占本人工資收入收入的2% 利息收入，保險基金的存款及購買債券的收入 調劑收入，體現(xiàn)共濟互助，包括上級（社保機構）補助和下級（社保機構）

3、上解（交）收入 轉移收入，個人帳戶資金歸個人所有，調入其它城市可以轉移 財政補貼，體現(xiàn)政府責任，在基金入不敷出時給予補貼 其它收入，主要指滯納金等，不包括罰金,2、醫(yī)療保險基金的籌資模式 現(xiàn)收現(xiàn)付制 積累制 混合制,現(xiàn)收現(xiàn)付制： 橫向平衡原則，每年籌集的醫(yī)療保險費全部用于支付當年的醫(yī)療費用 以支定收：每年籌集的醫(yī)療費全部用于支付當年的醫(yī)療費用，略有節(jié)余； 繳費率調整靈活、易于操作：每年的醫(yī)療費用支出少了，繳費率就可定低；高了，繳費率就相應提高； 只需考慮短期資金平衡，不必承擔長期風險； 缺點是沒有長期積累，會增加現(xiàn)有人口和勞動力的負擔,積累制： 以縱向平衡為原則，根據(jù)預測，將保險人在享受保險待

4、遇期間的費用總和按一定的提取比例分攤到整個投保期內，并對已提取但尚未支付（醫(yī)療費用）的保險基金進行有計劃的管理 優(yōu)點是可用長期積累的基金對付可預見的和不可預見的風險 缺點是積累的基金要承擔增值風險（比如通貨膨脹就會使資金貶值）,混合制： 橫向籌集可以分擔風險，縱向進入個人帳戶可以積累 我國現(xiàn)階段實行的“社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合”的籌資模式實質就是一種混合制的模式,3、醫(yī)療保險基金的繳納方式 固定保險費（如我國農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療） 與工資掛鉤（常用，按工資的百分比繳納），但各地區(qū)經(jīng)濟條件不同，繳費不同 與收入掛鉤（收入不僅僅指工資，還包括其它收入）,與工資掛鉤 這種方式的優(yōu)點是：一是考慮

5、了每個人的支付能力，使每個人都能支付得起醫(yī)療保險費；二是有利于控制醫(yī)療保險籌資與工資收入的相對水平，不至于過高或過低；三是能夠進行收入的再分配。 為了體現(xiàn)公平性，各國都規(guī)定了醫(yī)療保險繳費工資的上下限，即當工資達到下限時，才開始計算應繳納的保險費，而超過上限時，不再多收取保險費。,4、醫(yī)療保險基金的劃分 管理費：醫(yī)療保險業(yè)務管理方面的費用 美國管理費為保險費的25%，德國13%，印度10.2%，比較低的是加拿大，約為7% 在我國，醫(yī)療保險機構有的是財政全額單位，有的是財政差額預算單位，管理費提取的比例大多為2%-5%，也有的達到8%。 儲備金：儲備金主要用于偶發(fā)性傳染病、流行病等超常風險以及出現(xiàn)

6、赤字時的調節(jié)。保險規(guī)模大，儲備金提取的比例可適當小些 醫(yī)藥補償費 個人醫(yī)療帳戶資金,6.3 醫(yī)療保險基金的籌集程序,1、我國醫(yī)療保險基金的籌集程序 我國目前歸屬社會保險的基本醫(yī)療保險對象僅限于國家工作人員、企業(yè)員工及離退休人員，尚未接受個人或家庭投保，因此所有參保手續(xù)都由用人單位代辦，所有保險費都由用人單位代繳，個人繳費部分也由用人單位代扣。 基金的籌集程序一般由用人單位繳費登記和繳費申報兩部分構成。,用人單位繳費登記 繳費單位自依法成立之日起30日內，持有關證明（營業(yè)執(zhí)照）和材料到當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構辦理繳費登記，社會保險經(jīng)辦機構審核確認后發(fā)給醫(yī)療保險繳費登記證件。 填寫并報送以下材料： 職

7、工基本醫(yī)療保險單位登記表 職工基本醫(yī)療保險花名冊 本單位財務報表 職工工資表,用人單位繳費申報 繳費單位必須從每月1日起在15日內向當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構如實申報并以貨幣形式繳納社會保險費。一般程序如下： 繳費單位報審材料：委托繳納職工醫(yī)療保險費協(xié)議書，需蓋單位和開戶銀行蓋章 社會保險經(jīng)辦機構進行審核 建立參保單位臺賬：審核通過后，社會保險機構建立參保單位臺賬 收款：醫(yī)療保險費的正常收款一般是每季度一次，于上季度末月底辦理。也可半年或一年繳納一次,選擇性參保 工資總額不如實申報 保費不能及時到位,6.4 我國當前基金籌集過程中 存在的問題,選擇性參保：有的單位選擇老弱病殘的職工參保，年輕力壯、無

8、病、少病的人不參保；讓干部、管理人員和戶籍員工參保，非戶籍員工不參保。由于參保面窄，導致醫(yī)療保險基金抗風險能力非常差。 參保單位不如實申報工資總額，減少了醫(yī)療保險費的繳納。,保費不能及時到位，有的甚至收不回來，造成死賬、呆帳 原因是企業(yè)虧損無錢交納；少數(shù)企業(yè)提供的銀行帳號，帳上無款；一些參保單位銀行帳號變更，沒有及時通知醫(yī)療保險機構，無法收費；有些單位拒繳醫(yī)療保險費,2、解決問題的辦法 加強醫(yī)療保險改革的宣傳 嚴格把好參保單位的參保審核關 強化醫(yī)療保險基金征集的催款工作,第七章醫(yī)療保險的費用支付方式與費用控制,本章主要內容 醫(yī)療保險供方費用支付方式 醫(yī)療保險需方費用支付辦法,1、基本概念 醫(yī)療

9、保險費用支付指保險機構按照保險合同規(guī)定，被保險人接受醫(yī)療服務后對其所花費的醫(yī)療費用部分或全部補償。,7.1 醫(yī)療保險費用的支付方式,2、特點 保險公司第三方支付，連結供需雙方。消費者存在道德風險，醫(yī)生存在誘導需求，導致費用上漲。 傳統(tǒng)醫(yī)療服務中的雙方交換關系： 醫(yī)療保險中的三方交換關系：,醫(yī)保機構與醫(yī)療單位費用支付關系是一種法律關系為了便于管理，一般保險機構都會為參保人選定一家或幾家醫(yī)院，被選定的醫(yī)院叫做定點醫(yī)院或約定醫(yī)院。醫(yī)療保險公司與定點醫(yī)院簽訂合同，確立雙方的權利和義務關系 醫(yī)療費用的補償是有限的 保障的范圍和標準也是有限的，而且一般都規(guī)定參保人就醫(yī)時要自付一部分醫(yī)療費用，這樣做的目的是

10、控制醫(yī)療費用的不合理增長,3、醫(yī)療保險費用支付方式分類,按付費時間分類 按費用支付所發(fā)生的關系分類 按費用支付方式分類,按付費時間分類：后付制和預付制 所謂后付制是指在提供了醫(yī)療服務后，醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療費用開支的多少，向醫(yī)療機構或病人支付醫(yī)療費用。 所謂預付制是指在醫(yī)療服務機構提供醫(yī)療服務前，醫(yī)療保險機構按合同要求向醫(yī)療服務機構提前支付費用。,按費用支付所發(fā)生的關系分類： 保險公司同醫(yī)療服務機構直接結算 符合保險原則 先由患者墊付，后由患者去保險機構結算 不符合保險原則，但對患者有約束,按費用支付方式分類 共7種方式： 按服務項目付費 按人頭付費 按平均費用支付 按病種付費 總額預算制 工

11、資制 以資源為基礎的相對價值標準制 其中按服務項目付費，問題最大，原因是病人和醫(yī)生信息不對稱，造成醫(yī)生誘導需求,4、醫(yī)療保險費用的支付方式 （1）按服務項目付費（后付制） 指按醫(yī)院服務項目和服務量付費，屬于后付制 優(yōu)點是操作簡單，適用范圍廣 缺點是容易導致醫(yī)療服務機構誘導需求 提供過多的醫(yī)療服務，比如延長住院時間、重復檢查、多開藥（尤其是進口貴重藥）等。甚至出現(xiàn)病人與醫(yī)院合伙欺騙保險公司，報假賬，獲取更多的醫(yī)療保險資金。 據(jù)國外研究，目前醫(yī)療費用上漲的12%是由醫(yī)保機構按服務項目收費引起的,舉例： 北京東城區(qū)社會保險基金管理中心提供的數(shù)據(jù)資料顯示，按服務項目付費是造成醫(yī)療統(tǒng)籌費用嚴重超支的重要

12、原因。 某一職工因中毒休克住院94天（后經(jīng)查實為75天，醫(yī)院多報19天），共花費44.9萬元，其中藥費20萬元，醫(yī)療費9萬元，另有15.9萬元支付不明。實際上此病人ICU（特殊監(jiān)護病房）91天（花費12萬），根本不需要；另外，僅僅呼吸過濾器膜就花費了1萬余元，最令人不解的是，100多元一支的麻藥，竟持續(xù)注射200支。 從這個例子可以看出，實行事后補償費用的按項目付費制，對不合理的醫(yī)療費用難以實施有效的控制。,（2）按人頭付費（預付制） 是指醫(yī)療保險機構按合同規(guī)定的時間（如一年），根據(jù)定點醫(yī)院服務對象的人數(shù)和規(guī)定的收費標準，預先支付供方（即醫(yī)療機構）一筆固定的服務費用。在此期間，醫(yī)院和醫(yī)生負責提

13、供合同規(guī)定范圍內的一切醫(yī)療服務，不再另外收費。這種方式實際上是一定時期、一定人數(shù)的醫(yī)療費用包干制。 優(yōu)點：結余歸已超支自付，從而使醫(yī)院產(chǎn)生內在的節(jié)約機制，自覺控制成本，積極開展疾病預防； 缺點：可能出現(xiàn)醫(yī)療服務提供者為節(jié)約費用而減少服務或降低服務質量的現(xiàn)象。 丹麥、荷蘭、英國是最早實行按人頭付費的國家,（3）按平均費用支付（后付制） 也叫按服務單元支付或定額支付。 平均門診費用*門診次數(shù)+平均住院日費用*住院天數(shù)*住院人數(shù)=總費用 優(yōu)點是所有病人每次門診和每日住院費用都相同，而不管實際發(fā)生費用為多少，都按此標準支付，較為方便； 缺點是醫(yī)生的收入與其提供的服務次數(shù)有關，因而會通過增加服務次數(shù)來增

14、加服務量，增加醫(yī)療費用 目前西歐各國采用，關鍵是準確地制定服務費用標準,（4）按病種付費（DRGs，后付制） 也稱為按病癥診斷分類定額支付。根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度及無有合并癥、并發(fā)癥分成不同的級別，對每一組不同級別都制定相應的價格標準，以達到醫(yī)療資源利用的標準化。 按病種付費是美國20世紀70年代初，由耶魯大學衛(wèi)生研究中心米爾（Mill）等人經(jīng)過10年研究提出來的。美國聯(lián)邦政府于1986年10月在老年醫(yī)療照顧計劃中用此方案，目前已有約480種標準化的疾病分類,優(yōu)點是標準化操作，能防止誘導需求、控制醫(yī)療費用 缺點是如何為一個病人

15、進行恰當?shù)姆纸M；其次實際運行中存在分組升級的現(xiàn)象。例如美國新澤西州，一個壘球選手損傷手指，只需住院兩天，醫(yī)生就可以用金屬針將其手指骨修復?？墒墙?jīng)DRGs分類，卻認定為“外科性重大骨折”，費用也由原來的1000美元上升為5000美元。 目前該方案的批評者主要來自醫(yī)院管理人員，原因是按病種付費使醫(yī)院收入大大下降。但他們反對的理由是按病種標準化不科學，因為每個人的病情不一樣 目前世界上共有11個國家采用，主要是挪威、法國、比利時、英國等,（5）總額預算制（預付制） 由政府或醫(yī)保機構同醫(yī)院協(xié)商，事先確定年度預算總額，在該年度內，“結余留用、超支不補”，屬于預付制 優(yōu)點是從機制上消除了醫(yī)療機構（供方）提

16、供過度醫(yī)療服務的經(jīng)濟動因，促進醫(yī)療行為的規(guī)范化，有效地控制了醫(yī)療費用的不合理上漲； 缺點是在既定的硬約束下，可能出現(xiàn)醫(yī)療服務提供不足和醫(yī)療服務質量下降的情況； 法國對醫(yī)療費用實行“總量控制，層層承包”的總額預算制費用支付辦法,（6）工資制 社保機構根據(jù)定點醫(yī)院醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生服務人員所提供的服務向他們發(fā)工資。 特點是醫(yī)務人員的收入按固定數(shù)額支付，與醫(yī)務人員提供服務的數(shù)量和質量無關 優(yōu)點是可以控制醫(yī)療服務的總成本、保障醫(yī)生收入 缺點是缺乏激勵機制 在實行全民醫(yī)療保險的國家如英國廣泛采用，新加坡也采用,（7）以資源為基礎的相對價值標準制 根據(jù)醫(yī)療服務中投入的各類資源成本計算出醫(yī)生服務或技術的相對

17、價值或權數(shù)，應用一個轉換因子把這些相對價值轉化成收費價格 這是一種新的醫(yī)療費用支付方式，最近此方式被廣泛用于美國的老年醫(yī)療保險計劃 優(yōu)點是能全面合理地估計和比較每個醫(yī)生服務資源的投入，并以此為基礎使各種服務得到近似于理想的競爭市場中的補償標準，有利于調節(jié)醫(yī)生服務行為，改善醫(yī)生補償?shù)牟还浆F(xiàn)象。 目前該制度還在進一步完善之中,總結：不同支付方式的比較 支付方式 費用控制 服務質量 管理 按服務項目付費 很差 很好 非常難管理 按人頭支付 非常好 良 非常容易管理 按平均費用支付 良 差 很容易管理 按病種分類支付 好 良 難管理 總額預付制 非常好 良 容易管理 工資制 良 差 容易管理 相對價

18、值標準 好 好 容易管理,5、我國醫(yī)療保險費用支付方式探索 醫(yī)療費用支付方式多種多樣，各有各的經(jīng)濟誘因，對醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務機構及被保險人的影響也各不相同。在目前的醫(yī)療保險制度改革中，支付方式的改革已成為核心內容 關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理的意見（勞社部發(fā)199923號） 基本醫(yī)療保險費用的具體結算方式，應根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構的管理能力以及定點醫(yī)療機構的不同類別確定，可采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，也可以采用多種方式結合使用,我國對醫(yī)療保險費用支付方式進行一定探索，產(chǎn)生了以下幾種模式： （1）九江模式：按平均費用支付（后付制） （2）鎮(zhèn)江模式：平均費用與總額預算相結合 的支付方式 （3）海南模式：總額預付制 （4）上海模式：按服務項目付費 （5）深圳模式：平均費用支付+按病種付費,（1）九江模式：采用按平均費用支付（后付制） “動態(tài)管理，均值結算，違規(guī)扣罰，重獎結余” 對所有定點醫(yī)院按其等級、規(guī)模分為不同類別，對每一類別的醫(yī)院，每月由計算機統(tǒng)計出同類醫(yī)院平均門診人次費用；平均住院床日費用和平均住院天數(shù)，以此作為動態(tài)定額結算標準。 同類醫(yī)院平均費用=同類醫(yī)院平均門診費用+同類醫(yī)院平均床日費用*平均住院天數(shù) 當某個