教學查房狼瘡性腎炎.ppt

1、教學查房,病史,患者，朱xx，女性，22歲 主訴:顏面部及雙下肢浮腫1月,現(xiàn)病史,患者于1月前無明顯誘因下出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫，非凹陷性，眼瞼水腫伴有面部少許對稱性紅斑，否認長時間日光暴露，無口腔潰瘍，無明顯脫發(fā)，解泡沫尿，量可，無肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛感，無腰酸腰痛，無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶氣促，休息后癥狀未見好轉(zhuǎn)，逐漸加重，遂來我院就診，門診查尿常規(guī)：尿蛋白+3，尿紅細胞24/ul，尿白細胞105/ul；24小時尿蛋白定量 3138.17mg/24h；尿特定蛋白：尿免疫球蛋白G 1270mg/L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 753mg/L，尿微量白蛋白 9660mg/L，K-鏈414mg/L，L

2、-鏈314mg/L；生化：肌酐57.1umol/L，白蛋白20.3g/l，鈣1.86mmol/L，總膽固醇8.72mmol/L；抗核抗體測定：SM抗體 陽性，Ul-nRNP抗體陽性；免疫功能+抗O全套：補體C3 0.49g/l，補體C4 0.11g/l；血常規(guī)無殊。為求進一步診治，門診擬“腎病綜合征、狼瘡性腎炎？”收住入院。 患者病來，神志清，精神可，胃納夜眠可，大便無殊，小便如上述，近來體重無明顯增減。,既往史,平素健康狀況一般，否認高血壓病史，否認糖尿病病史，否認結(jié)核病史，否認肝炎病史，否認其他傳染病史，否認輸血史，否認藥物過敏史，否認藥源性疾病，否認食物過敏史，否認食物中毒史，否認手術(shù)史

3、，否認外傷史，否認其他重大疾病史，有預防接種史，具體不詳。,個人史 婚育史 家族史,體 檢,T 37.4，P99 次/分，R 20次/分，BP 153/115mmHg，神志清，咽無充血，甲狀腺無腫大，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，兩肺呼吸音清，未及干濕羅音，心率99次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎無叩痛，雙下肢浮腫。面部皮疹，壓之不褪色。,輔助檢查,2015-12-12 生化：肌酐57.1umol/L，白蛋白20.3g/l，鈣1.86mmol/L，總膽固醇8.72mmol/L； 尿常規(guī)：尿蛋白+3，尿紅細胞24/ul，尿白細胞105/ul； 24小時尿蛋白定量 31

4、38.17mg/24h； 尿特定蛋白：尿免疫球蛋白 1270mg/L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 753mg/L，尿微量白蛋白 9660mg/L，K-鏈414mg/L，L-鏈314mg/L； 免疫功能+抗O全套：補體C3 0.49g/l，補體C4 0.11g/l 抗核抗體測定：SM抗體 陽性，Ul-nRNP抗體陽性； 血常規(guī)無殊。 肝膽胰脾腎B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。附見：少量腹腔積液。,初步診斷,入院后輔檢,大便常規(guī)、2-微球蛋白（血）、術(shù)前傳染病檢查、補體c1q測定、甲狀腺功能：無殊。 2-微球蛋白（尿） 0.33 mg/l 。 雙鏈DNA抗體定量測定 128.6 ， ANA 1:80 陽性 核顆粒型

5、 ，ANA 1:160 陽性 核顆粒型 ，ANA 1:320 陽性 核顆粒型 動態(tài)血沉分析 37 mm/hr ， 尿常規(guī)：流式紅細胞計數(shù) 96.7 /l ，隱血 +- ，尿蛋白質(zhì) +1，顯微鏡檢查上皮細胞 + /HP ， 纖維蛋白原(儀器) 4.42 g/L ， 乙肝三系：乙肝病毒表面抗體 109.4 mIU/mL ，,入院后輔檢,尿蛋白測定：尿免疫球蛋白G 91.7 mg/L ，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 59.5 mg/L ，尿微量白蛋白 633 mg/L ，輕鏈L鏈（尿） 24.9 mg/L ，輕鏈K鏈（尿） 36.4 mg/L 血常規(guī)：白細胞計數(shù) 3.82 109/L ，*血紅蛋白 109 g/l ，

6、紅細胞計數(shù) 3.93 1012/L ，*血小板計數(shù) 184 109/L 生化：補體C3 0.46 g/L ，補體C4 0.04 g/L ，總膽紅素 3.2 mol/L ，總蛋白 45.2 g/L ，白蛋白 21.8 g/L ，鉀 3.4 mmol/L ，鈣 1.95 mmol/L ，磷 1.94 mmol/L ，總膽固醇 7.07 mmol/L 。 心電圖：竇性心律。,24H尿蛋白定量 488.65 mg/24h，24h尿酸 1076.71 umol/24h。 夜間尿常規(guī)示尿蛋白+1，尿紅細胞+ /HP，尿白細胞 + /HP，顯微鏡檢查上皮細胞 + /HP 。 糞常規(guī)陰性 尿AlbU 197

7、mg/L,HE見腎小球內(nèi)細胞數(shù)目增多,PAS見系膜細胞和基質(zhì)輕度增生,PASM見基底膜增厚，可見較多釘突樣結(jié)構(gòu),免疫熒光見IgG沉積,診斷,狼瘡性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 膜性狼瘡性腎炎V型,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 定義,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus, SLE）是一種病因未明的自身免疫性結(jié)締組織病，臨床主要特點為患者體內(nèi)產(chǎn)生多種致病性自身抗體和免疫復合物，造成多系統(tǒng)、多臟器的損傷。 SLE常被稱為自身免疫性疾病的原型。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,自身免疫病 血液中可檢出多種自身抗體，尤其是抗核抗體 可同時累及全身多個系統(tǒng)/臟器，也可以僅有單一系統(tǒng)受累 重要臟器的受累，特別

8、是腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累，是重要的死亡原因 與治療相關(guān)的并發(fā)癥也是導致死亡的原因之一,病因,遺傳因素：同卵雙生發(fā)病率25% 性別：成年女/男：8-12/1 感染：CMV 環(huán)境：日光 藥物：肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺,發(fā)病機理,臨床表現(xiàn),非特異的全身癥狀：發(fā)熱 血液系統(tǒng)：貧血、血小板減少、白細胞減少 皮膚：狼瘡特異性皮損、非特異性皮損 關(guān)節(jié)： 肌肉： 心、肺：瓣膜病變，心律失常，肺動脈高壓 漿膜炎 消化系統(tǒng)：胃腸道、胰腺和肝臟 神經(jīng)精神系統(tǒng)：狼瘡性頭痛、癲癇、腦血管病顱神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病變,狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn),無癥狀性血尿或/和蛋白尿 慢性腎炎綜合征 高血壓 腎病綜合征 急進性腎炎綜合征 晚期

9、尿毒癥，個別患者首診即為慢性腎衰竭,自身抗體檢查,抗核抗體（ANA）：敏感性高、特異性低,是SLE的主要篩選試驗。 抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體：特異性高、敏感性稍低,對SLE的診斷及病情狀態(tài)判定意義大。對腎損害確定有意義。 抗Sm抗體：特異性高，敏感性差，與疾病活動無關(guān)，在回顧性診斷上意義較大。 抗RNP抗體：對SLE特異性不高，可見于其它結(jié)締組織病。,自身抗體檢查,抗SSA（Ro）抗體：特異性低，在老年或新生兒狼瘡，SLE伴干燥綜合征，ANA陰性的SLE患者均可陽性。 抗SSB（La）抗體：特異性低，多見于繼發(fā)干燥綜合征。 抗Rib-P(rRNP)抗體:抗核糖體P蛋白抗體,特異性高,常

10、與SLE伴神經(jīng)系統(tǒng)損害相關(guān)。 抗磷脂抗體：此抗體陽性、易發(fā)生動脈血栓、習慣性流產(chǎn)、血小板減少。,自身抗體檢查,其它抗體：抗組蛋白、抗紅細胞膜、抗血小板、抗淋巴細胞膜、抗神經(jīng)元抗體等。 補體：C3、C4下降，CH50（總補體）下降，特異性較高，對SLE診斷有幫助，并提示SLE活動。,診 斷1982年美國風濕病協(xié)會（ACR）標準,顴部蝶形紅斑 盤狀紅斑 光過敏 口腔潰瘍 關(guān)節(jié)炎 漿膜炎 腎臟病變：蛋白尿0.5g 神經(jīng)精神異常 血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血伴網(wǎng)織RBC增多 免疫學異常：LE細胞陽性，或anti-dsDNA陽性，或anti-Sm抗體陽性，或梅毒血清學反應假陽性 抗核抗體陽性,1.顴部紅斑

11、(Malar rash) 2.盤狀紅斑 (Discoid rash) 3.光過敏 (Photosensitivity) 4.口腔潰瘍 (Oral ulcers) 5.關(guān)節(jié)炎 (Arthritis) 6.漿膜炎 (Serositis) 7.腎病變 (Renal disorder) 8.神經(jīng)系統(tǒng)病變 (Neurologic disorder) 9.血液系統(tǒng)異常 (Hematologic disorder) 10.免疫學異常 (Immunologic disorder) 抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性 11.抗核抗體陽性 (Positive antinuclear anti

12、bodies),如果11項中有4項陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85，敏感性為95%,SLE分類標準(美國風濕學會1997年修訂）,診 斷,在確診為SLE的基礎(chǔ)上，如有持續(xù)性蛋白尿或管型，可診斷狼瘡性腎炎,LN診斷,SLE疾病活動度的評價SLE disease activity index (SLEDAI),10天內(nèi)是否出現(xiàn)上述癥狀，10考慮狼瘡活動,腎活檢的目的 腎臟病理分型 病理的活動性和慢性化積分 狼瘡腎炎腎臟病分型的歷史 WHO分型：1974 1982和1995二次修訂 2003年ISN/RPS分型 新分型的目的 統(tǒng)一專業(yè)名詞的標準化定義 強調(diào)與

13、臨床相關(guān)的病變 鼓勵不同中心應用統(tǒng)一、可重復性的病理報告,狼瘡腎炎的腎臟病理分型,指導治療 判斷預后,進行性硬化型狼瘡性腎炎，90腎小球呈球性硬化，非硬化腎小球不伴有活動性病變,型,膜型狼瘡性腎炎，可以聯(lián)合發(fā)生型或型，也可表現(xiàn)為進行性硬化,型,彌漫型（50%的小球受累，應列出纖維素樣壞死、新月體及其程度）：節(jié)段增生性；球性增生性；節(jié)段增生硬化性；球性增生硬化性；節(jié)段硬化性；球性硬化性,型,局灶硬化性腎炎,（C）型,活動性伴慢性病變：局灶增生硬化性腎炎,（A/C）型,活動性病變：局灶增生型狼瘡性腎炎,(A)型,局灶型（50%的小球受累）,型,系膜增生型，光鏡下任一程度的單純系膜增生或系膜基質(zhì)增多

14、，伴系膜區(qū)免疫復合物沉積，免疫熒光或電鏡下可見少量孤立的上皮下或內(nèi)皮下沉積物，但光鏡下不能見到,型,系膜輕微病變型，光鏡下基本正常，免疫熒光可見系膜區(qū)免疫復合物沉積,型,病理表現(xiàn),病理分型,2003 ISN/ RPS LN 分型新標準,新分型的主要改變,取消正常的類型 取消V型的亞型 各型之間劃分更為精確 明確定義活動性和慢性病變 IV型增加亞型 節(jié)段性 (IV-S) 和全球性 (IV-G) 病變 IV病例增加 VI型: 硬化腎小球 90%,CLASS I,CLASS II,CLASS III,CLASS I,CLASS I,CLASS IV,CLASS V,CLASS VI,LN 腎臟病理評

15、分 （腎小球病變）,LN 腎臟病理評分 （腎小管間質(zhì)病變）,每項評為0至3分 纖維素樣壞死和細胞性新月體乘以2個活動指數(shù) 活動指數(shù)最高為24分，慢性指數(shù)最高為12分,狼瘡腎炎的轉(zhuǎn)型-重復腎活檢？,各種腎臟病變中很獨特的一種現(xiàn)象 發(fā)生率約3050% 系膜增生型（II）局灶節(jié)段增生型（III） 彌漫增生型（IV） 是病情加重或緩解的表現(xiàn),膜型（V）,LN的治療,1980年代引入了CTX沖擊療法，至今激素CTX仍是WHO IV型LN的標準治療。 形成共識：治療慢性自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎，可以分為誘導（induction）階段和維持（maintenance）階段。 2000年代以

16、后在循證醫(yī)學指導下的治療規(guī)范化，和治療方案的推陳出新，激素CTX誘導緩解后，不同維持治療方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序貫治療研究等 生物制劑,狼瘡腎炎的治療,評價疾病活動情況 誘導緩解治療(induction therapy) 強化治療 維持緩解治療(maintenance therapy) 及時發(fā)覺疾病的變化（復燃flare，復發(fā)relapse）并及時給予相應的處理,治療手段,糖皮質(zhì)激素 細胞毒性藥物 （環(huán)磷酰胺） 免疫抑制劑 （MMF，LEF、AZA、CSA、FK506、羥氯喹、雷公藤） 免疫球蛋白 血漿置換 其它（LJP394，抗淋巴細胞抗體）,何時需要強化治療？,病理上“極”活動

17、性病變 腎小球毛細血管袢纖維素樣壞死 多數(shù)大新月體形成 腎間質(zhì)小動脈纖維素樣壞死炎 臨床“危象” 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng)（嚴重溶血性貧血、粒細胞缺乏、血小板減少性紫癜） 心臟 嚴重狼瘡性肺炎 嚴重狼瘡性肝炎 嚴重的血管炎（HUS/TTP）,強化治療,甲基強的松龍沖擊療法 多數(shù)0.5-1.0g/d（一般不超過1g）x 3 血漿置換與免疫吸附 與常規(guī)療法相比無肯定的額外好處 可用于HUS/TTP 可用于控制肺毛細血管炎引起的大咯血,激素的應用,1mg/kg/d6-8wks, 每1-2周減10% 維持劑量10mg/d,細胞毒及免疫抑制劑作用機理,CTX靜脈或口服?,國內(nèi)常規(guī)用法 CTX劑量812mg

18、/kg/d2天, 每月1次,總量至150mg/kg后改每3個月1次, 2次后改半年一次，共2年 0.5-1.0g/m2，每月1次8次，改3月1次，至活動靜止后1年,Balow JE et al. Lupus Nephritis, In Brady HR, Wilcox C (eds): Therapy in Nephrology and Hypertension. WB Saunders, Philadelphia, pp130-137, 1999,環(huán)磷酰胺（CTX）,原理 腎臟排泄（95%）,肝臟,羥化酶,CTX,丙烯醛,結(jié)合DNA,磷酸酰胺氮芥,膀胱毒性,轉(zhuǎn)錄和翻譯,CTX臨床應用的注意事

19、項,胃腸道癥狀較常見 性腺抑制與累積劑量和年齡相關(guān) 骨髓抑植，血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率 監(jiān)測血常規(guī) 肝損害 監(jiān)測肝功能 CTX：出血性膀胱炎/膀胱腫瘤 充分水化 2-巰基乙烷硫酸鹽（MESNA）: 中和丙烯醛，劑量為CTX的20% 終生監(jiān)測尿常規(guī),CsA,多為臨床觀察性研究，包括難治性LN targeted serum trough level: 80-150 ng/ml 治療6個月以上 免疫抑制治療療效肯定 緩解率：60% 2周后蛋白尿減少 激素：維持不加量 SLEDAI可顯著下降（ 8.6 +/- 5.3 to 4.4 +/- 2.5 ） 復發(fā)率下降60% 副作用與劑量無關(guān)：32.2% ，需

20、停藥,Ogawa, et al. Lupus 2010;18(2):162-9,FK506,多為臨床觀察性研究，包括難治性LN 1-6 mg/d (0.1-0.2mg/kg/d) 糖皮質(zhì)激素可不加量 24周以上 免疫抑制治療療效肯定 緩解率：75%以上 維持藥物全血濃度（2-15ng/ml） 血清白蛋白恢復早 主要的副作用 血糖升高,Suziki, etal. Rheumatol Int. 2010 Feb 19. Epub Szeto CC, et al. Rheumatol 2008;47:1678-81 Mok CC, et al. Kidney Int 2005;68:813-7 劉玉

21、春等。中國實用內(nèi)科 2004;24:175-176,CsA（FK506）的腎毒性,血管損傷（內(nèi)皮細胞損傷）：血栓性微血管病 血管收縮（腎素產(chǎn)生、釋放增多） 系統(tǒng)性高血壓 腎內(nèi)血管收縮 腎臟低灌注、低濾過 慢性CsA腎?。篊IN,FK506的代謝及清除特點,經(jīng)CYP3A4酶系統(tǒng)代謝：肝臟、小腸 清除前99%已被代謝 ，主要經(jīng)膽汁清除 清除率： 腎移植患者肝移植患者健康人 兒童是成人的2倍 嚴重肝臟損傷，明顯降低代謝清除 CYP3A受體抑制劑和誘導劑可顯著影響藥物血濃度 血液透析不能清除藥物,49,FK506的吸收過程,CYP3A4,CYP3A4,腸腔,腸壁,門靜脈,肝,有效部分 消除部分,50,

22、部分影響FK506血藥濃度的藥物和食物,51,硫唑嘌呤,作用機理,常用于自身免疫性腎臟病的維持緩解 狼瘡腎炎 ANCA相關(guān)小血管炎 可用于合并妊娠者？,AZA,6-MP,6-thionosinic acid 6-thioguanylic acid,De novo purine synthesis,結(jié)合DNA,-,DNA和RNA合成障礙,AZA臨床應用注意事項,嘌呤類似物 胃腸道癥狀常用 血液系統(tǒng)受累常見 監(jiān)測血常規(guī) 自身免疫病常用劑量：1-2.5mg/kg/d 禁忌或高度注意與別嘌呤醇合用 黃嘌呤氧化酶不能滅活AZA的活性代謝產(chǎn)物,MMF,RCT研究證實免疫抑制療效肯定 療效與CTX相仿 不良

23、反應發(fā)生率與IV-CTX相仿 腎功能影響藥物代謝：腎功能不全易造成蓄積 感染 藥物代謝監(jiān)測：酶酚酸 CD4陽性T細胞計數(shù),國際多中心RCT 370例活動性LN: 24w MMF=185：3g/d IVC=185：0.5-1.0g/m 緩解率 MMF vs IVC：56.2% vs 53.0% 不良反應：相仿,Appel et al. J Am Soc Nephrol 2009;20-1103-12,嗎替麥考酚酯（MMF）,高效、選擇性、非競爭性、可逆性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶（IMPDH）抑制劑 抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑,作用機理,MMF,MPA,IMPDH,De novo purine

24、 synthesis,-,-,56,LEF,2009年4月SFDA批準 首個具有治療活動性狼瘡腎炎適應證的免疫抑制劑,LEF治療活動性狼瘡腎炎-誘導,多中心、前瞻、隨機、開放、陽性藥物對照臨床觀察 目的：LEF治療活動性狼瘡性腎炎的療效和安全性 LEF和CTX組: 6個月 LEF: 50mg/d x 330mg/d CTX： 0.5g/m2/m，iv LEF組包括更多難治性 療效與安全性相仿 總有效率LEF vs CTX：78.70% vs 77.64% 延長治療時間可進一步提高療效 主要不良反應 高血壓: -減量,Wang HY, et al. Lupus 2008;17(7):638-64

25、4,LEF-作用機理,抑制嘧啶的從頭合成途徑 抑制酪酸激酶的活性 抑制NF-kB的激活,LEF,A77 1726,二氫乳清酸脫氫酶 DHODH,De novo pyrimidine synthesis,-,LEF臨床應用注意事項,二氫乳酸脫氫酶(DHODH)抑制劑 胃腸道癥狀常見 減少劑量 轉(zhuǎn)氨酶升高常見 監(jiān)測血常規(guī) 劑量：負荷量100mg/d x 320-30mg/d 與MTX有協(xié)同效應，但可能增加肝毒性 高血壓常見,60,狼瘡性腎炎,Treatment of Lupus Nephritis: The 2011 KDIGO guideline Presented by Prof Brad H

26、 Rovin -USA,I, II型狼瘡性腎炎 激素和免疫抑制劑治療只用于有腎外損害的SLE （未分級） 如果患者尿蛋白3g/d, 我們建議使用激素或者鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療微小病變或局灶節(jié)段腎小球硬化 （2D） 足細胞病，特征為廣泛的足突融合，不伴有腎小球毛細血管壁免疫復合物沉積和毛細血管內(nèi)增生，在SLE患者中更普遍,VI型狼瘡性腎炎 激素和免疫抑制劑治療只用于有腎外損害的SLE （2D） 作為CKD，病因治療，降蛋白尿，降壓以及腎臟保護治療旨在保護殘存腎功能盡可能延緩ESRD進程,增殖性狼瘡性腎炎的治療策略,初始治療,惡 化,選擇其他初始治療,穩(wěn)定 好轉(zhuǎn) 部分緩解 完全緩解,維持治療,完全緩

27、解,部分緩解,繼續(xù),考慮逐漸停止治療,3-6M,6-24M,12M,隨時,Treatment of Lupus Nephritis: The 2011 KDIGO guideline Presented by Prof Brad H Rovin -USA,III/IV型狼瘡性腎炎的初始治療方案,Treatment of Lupus Nephritis: The 2011 KDIGO guideline Presented by Prof Brad H Rovin -USA,III/IV型狼瘡性腎炎其他初始治療方案 硫唑嘌呤 歐洲RCT： AZA + corticosteroids vs. IV

28、-CYC + corticosteroids 2年結(jié)果：治療反應率無差異； AZA的副作用更少 長期隨訪： AZA 組復發(fā)率更高, 肌酐翻倍的風險更高，腎活檢慢性病變更多 環(huán)孢素A 小型開放性RCT(N=40) ： CSA (9 M) vs. 靜脈 Boumpas, et al, Lancet, 1992; Contreras, et al, NEJM, 2004; Houssiau, et al, Ann Rheum Dis; Grootscholten, et al, Kidney Int, 2006; Chan, et al, JASN, 2005; Mok, et al, AJKD,

29、2001,7個RCT統(tǒng)計： 平均治療：3.5年 中位治療：2年 范圍：1.5-7年,Treatment of Lupus Nephritis: The 2011 KDIGO guideline Presented by Prof Brad H Rovin -USA,RCT顯示： * 40%達到完全緩解的患者，腎臟復發(fā)的中位時間為緩解后41個月 63% 達到部分緩解的患者，腎臟復發(fā)的中位時間為緩解后11.5個月 預示復發(fā)的最有力的因素為是否達到完全緩解，風險指數(shù)（HR）為6.2,狼瘡性腎炎復發(fā)的治療 LN在達到完全緩解或者部分緩解后復發(fā)，建議給予初始的誘導治療方案（2B） 如果重復初始治療導致環(huán)

30、磷酰胺累計治療量超過限制，建議采用非環(huán)磷酰胺的初始治療（2B） 如果懷疑LN的病理類型有改變，或者LN活動性VS慢性病變有不確定性，可考慮在復發(fā)時做重復腎活檢 (未分級),Treatment of Lupus Nephritis: The 2011 KDIGO guideline Presented by Prof Brad H Rovin -USA,難治性狼瘡性腎炎的治療 對于經(jīng)過一種初始治療后出現(xiàn)肌酐和/或蛋白尿惡化的患者，可考慮重復腎活檢以明確狼瘡性腎炎是否活動或者結(jié)瘢 (未分級) 如果患者采用初始治療仍有活動性狼瘡性腎炎（未分級） 對于一種以上推薦的初始治療無反應的患者可考慮： 靜脈免

31、疫球蛋白 （2D） 環(huán)孢素或者他克莫司 （2D） 利妥昔單抗 （2D）,Treatment of Lupus Nephritis: The 2011 KDIGO guideline Presented by Prof Brad H Rovin -USA,狼瘡性腎炎和妊娠 在達到完全緩解之前應避免妊娠 (2D) 妊娠期間不應用CYC, MMF, ACEi, 和ARB治療 (1A) 妊娠期間應該繼續(xù)使用羥氯喹 (2B) 患者在應用MMF治療期間妊娠，應該轉(zhuǎn)為硫唑嘌呤治療 (1B) 妊娠期間如果狼瘡性腎炎復發(fā)，應給予激素和硫唑嘌呤（根據(jù)嚴重性）治療 如果妊娠的患者正在接受激素或硫唑嘌呤治療，不要減量

32、，繼續(xù)治療至產(chǎn)后至少3個月 (未分級) 妊娠期間給予低劑量的硫唑嘌呤可減少胎兒丟失的風險 (2C),Treatment of Lupus Nephritis: The 2011 KDIGO guideline Presented by Prof Brad H Rovin -USA,狼瘡性腎炎和妊娠 緩解期的狼瘡性腎炎患者，胎兒丟失率為 8-13% 活動性狼瘡性腎炎患者，胎兒丟失率為 35% 低補體血癥致胎兒丟失的相關(guān)風險系數(shù)為19 低劑量的硫唑嘌呤致胎兒丟失的相關(guān)風險系數(shù)為 0.11 妊娠期間或妊娠后有 10-69%的患者會復發(fā) 部分緩解，受損腎功能或蛋白尿大于1g/d的患者，復發(fā)更多,Tre

33、atment of Lupus Nephritis: The 2011 KDIGO guideline Presented by Prof Brad H Rovin -USA,LN的最新治療指南,LN 分型治療原則,型和型不需要免疫抑制劑治療 和型需要積極激素+免疫抑制劑治療 型當合并或型時與和型相同 型單獨存在時治療策略略有不同 型通常需要替代治療而不是免疫抑制劑 此外慢性程度高，LN對免疫抑制劑藥物反應越差，活動（A）或慢性（C）未進行推薦,狼瘡腎炎（LN） 早診斷早治療,終末期腎?。‥SRD）危險因素1 腎穿前腎臟受累表現(xiàn)持續(xù) 6個月 血肌酐水平 140umol/L 收縮壓 180mmH

34、g 腎臟治療應答相關(guān)因素2 基線C4水平 自狼瘡腎炎診斷至治療時間 基線GFR水平 早期補體水平恢復正常 蛋白尿水平下降,Faurschou M, Dreyer L, Kamper AL, et al. 2010 DalleraM, StoneD, LevesqueV, et al. 2011,特殊的病理改變與預后,新月體形成 與腎臟不良預后密切相關(guān) 血管病變 合并血栓性微血管病預后最差 腎間質(zhì)病變 間質(zhì)炎癥、小管萎縮、間質(zhì)纖維化與不良預后相關(guān) 足細胞病變 型LN合并足細胞病變，給予CNIs治療,ClassIII /IV LN誘導治療,MMF和CYC兩種方案療效相等 MMF在所有種族療效相似（

35、白種人、亞洲人、非洲裔美國人等）。 黑人及Hispanic人群對CYC的反應率較低，因此對該類人群， MMF為首選 MMF在中國人群當中效果良好（反應率80%）， pred + MMF 與 pred+CYC(口服)療效相當。,誘導治療療效和改變治療的時機,治療8周，蛋白尿下降25%，C3或C4正常 治療6個月，血肌酐下降，尿蛋白1g/24h,50%患者明顯改善，12-24個月后達到65-80%。 在需要作出較大治療改變前，CYC或MMF誘導治療的大多數(shù)患者需隨訪6個月（可改變GC劑量） 治療3個月時有明顯惡化證據(jù)（尿蛋白或血肌酐增加50%以上）才需改變治療方案。,維持治療,維持治療藥物選擇 選擇MMF或AZA，時間不短于3年 MAINTAIN研究：MMF=AZA 隨訪53個月結(jié)果顯示，腎臟及腎外復發(fā)率相似，其不良反應如血肌酐兩倍升高、感染等的發(fā)生率亦相似。 ALMS研究：MMF優(yōu)于AZA pred + MMF 維持方案比pred + AZA方案疾病復發(fā)率低，且該結(jié)果不受人種及地理區(qū)域影響。,亞洲人群LN的治療共識,The AsianLupus Nephritis Network (ALNN) consensus recommendations,亞洲人群LN治療共識,輕-中度疾?。–lass II LN） 此類患者中大部分呈現(xiàn)非腎病范疇蛋白尿，且不