《AIDS常見機(jī)會(huì)感染》PPT課件

1、艾滋病機(jī)會(huì)性感染的診斷和治療 Diagnosis and management of Opportunistic infection and malignancyin AIDS,首都醫(yī)科大學(xué)附屬 北京佑安醫(yī)院感染科 梁連春,機(jī)會(huì)性感染,定義：指當(dāng)人體的免疫功能下降時(shí)，原本已經(jīng)寄生在人體中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是對(duì)致病菌的易感性增加所造成的感染，而這種感染，對(duì)于一個(gè)具有正常免疫功能的人來說，不會(huì)造成疾病狀態(tài)，如PCP、弓形蟲、新型隱球菌等。,機(jī)會(huì)性感染與HIV/AIDS,AIDS患者就診、入院、死亡的重要原因。 在AIDS診斷、臨床分期及治療中占有非常重要的地位。 多系統(tǒng)、多器官、同時(shí)

2、發(fā)生數(shù)種病原微生物的感染。 AIDS四大癥狀:發(fā)熱、腹瀉、口腔霉菌及皮疹 診斷難度大:病原不易分離,Outpatientinfections (e.g.VZ,HSV,Candida seborrheic dermatitis bactieral pneumonia),機(jī)會(huì)性感染的特點(diǎn),病原體的多樣性； 感染的部位不確定性； 病情的復(fù)雜性； CD4水平與機(jī)會(huì)性感染； 機(jī)會(huì)性感染與預(yù)后直接相關(guān)； 預(yù)防治療的重要性。,機(jī)會(huì)性感染與HIV/AIDS,重視臨床診斷的重要性 鑒別診斷,特別是不同CD4時(shí)疾病的鑒別 影像表現(xiàn)在診斷中的作用 特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)性治療,機(jī)會(huì)性感染常見部位,機(jī)會(huì)感染常見病原,

3、常累及的內(nèi)臟系統(tǒng)及臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難、皮膚黏膜紫紺甚至ARDS。 消化系統(tǒng)：疼痛、吞咽困難，惡心、嘔吐、食欲減退，腹痛、腹瀉、便血等。 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、精神神經(jīng)癥狀，偏盲、偏癱、癲癇、昏迷 皮膚黏膜：皮疹、潰瘍、充血、出血、水腫等，表現(xiàn)為搔癢、疼痛、活動(dòng)障礙等。,HIV相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病,HIV感染者呼吸道細(xì)菌感染較一般人常見，是晚期AIDS病人的主要致死因素。但在早期即出現(xiàn)。 常見肺炎和鼻竇炎（一般慢性）、支氣管擴(kuò)張和支氣管炎的發(fā)病率增加，也是常見的社區(qū)內(nèi)獲得性肺炎。 其原因是由于B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和嗜中性細(xì)胞水平的免疫功能受損引起的。,HIV相

4、關(guān)呼吸道病與免疫的關(guān)系,與嚴(yán)重免疫抑制未必相關(guān)的疾病 支氣管炎 細(xì)菌性肺炎 結(jié)核病,與嚴(yán)重免疫抑制相關(guān)的疾病 左邊疾病 PCP 真菌性肺炎 鳥分支桿菌肺炎 巨細(xì)胞肺炎 HIV相關(guān)腫瘤,細(xì)菌性感染（bacterial pneumonia）,病原學(xué)特點(diǎn) 致病菌侵襲力、毒力大； 常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌及綠膿桿菌； 其它大腸桿菌、表皮葡萄球菌、假單胞菌、沙門氏菌屬等。,細(xì)菌性感染,肺炎 難治療、易復(fù)發(fā)。 多為急起高熱、咳嗽、胸痛、咯膿痰。 肺炎桿菌和金葡菌感染多見 抗菌素治療有效,細(xì)菌性感染,多伴有菌血癥、敗血癥，偶有膿毒血癥，如不及時(shí)治療，很快進(jìn)展為休克。 X線表現(xiàn)為局部或雙肺實(shí)變。

5、金葡菌感染可轉(zhuǎn)變?yōu)槟撃[并有液平面。G-桿菌感染病程進(jìn)展較慢，少有空洞形成。,細(xì)菌性感染,雙肺多發(fā)薄壁空洞,細(xì)菌性感染,細(xì)菌性感染,診療方法 采集相應(yīng)的標(biāo)本（咽拭子、痰、大便、血液、骨髓） 采用合適的細(xì)胞培養(yǎng)方法，提高診斷 藥敏非常重要 必要時(shí)可做活檢及病理 胸片、彩超、血象可輔助診斷,細(xì)菌性感染,治療 根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。 在藥敏結(jié)果出來之前，采用經(jīng)驗(yàn)性治療，降階梯治療。 可選用半合成青霉素，第二、三代頭孢；最好聯(lián)合-內(nèi)酰胺酶抑制劑（舒巴坦或他唑巴坦），新的氨基糖甙類抗生素（奈替米星、依替米星）或新的喹諾酮類抗生素 避免換藥過勤或用藥時(shí)間過長。 未能迅速控制，或病情反復(fù)時(shí)考慮PCP或結(jié)核,

6、肺孢子蟲?。╬neumocytosis ）,肺孢子蟲肺炎（PCP） 是由jirovecii氏孢子蟲引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)感染。 肺孢子蟲引起間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，最初常見于早產(chǎn)兒、器官移植及腫瘤等免疫缺陷的病人。 PCP是艾滋病病人中首先發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)感染。 PCP已成為AIDS病人最常見的機(jī)會(huì)感染和最主要的致死原因。,PCP的臨床表現(xiàn),有發(fā)熱、干咳、氣促、心動(dòng)過速、鼻翼扇動(dòng)、紫紺等活動(dòng)性呼吸困難表現(xiàn)， 肺部體征少，很少有干、濕羅音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例。 血?dú)夥治?進(jìn)行性低氧血癥。嚴(yán)重者進(jìn)展為ARDS和或呼吸衰竭，病死率高。 呈現(xiàn)于胸片結(jié)果不相一致的臨床表現(xiàn)。,PCP影像表現(xiàn),典型表現(xiàn)

7、:彌漫性雙肺泡和間質(zhì)浸潤型陰影 早期呈肺門向外擴(kuò)展的“毛玻璃樣”/網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)陰影 迅速向兩肺野發(fā)展、肺泡充填、肺葉實(shí)變。 薄壁囊腔 10-34% 多發(fā)、上葉、隨病程縮小消失。 10-20%的患者早期胸片正常 10-30%的病例為非典型的,不對(duì)稱的,主要為上葉的滲出、葉或段的實(shí)變、囊狀的損傷、蜂窩狀的改變。 肺間質(zhì)氣腫、肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大、胸腔積液少見。,脾臟卡氏肺囊蟲：Disseminated of Pneumocystis carinii has led to splenomegaly, and the masses of exudate produce the lucent areas

8、in spleen seen here with CT scan.,雙腎、胰腺、脾等臟器PCP感染,診斷方法,CXR，CT 血?dú)?/ 氧分壓 痰(誘導(dǎo)) 特殊染色（銀染/吉姆莎） 支氣管肺泡灌洗+/-支氣管鏡肺活檢 隱球菌抗原、CMV抗體,The appearance of Pneumocystis carinii with the Gomori methenamine silver (GMS) stain (which stains the capsule) and the Giemsa stain (which stains up to eight intracystic bodies b

9、ut not the capsule) is diagrammed here.,卡氏肺囊蟲肺炎With Gomori methenamine silver stain at high magnification, the cysts of Pneumocystis carinii in lung have the appearance of crushed ping-pong balls.,With giemsa stain at high magnification, the faint bluish dot-like intracystic bodies of Pneumocystis c

10、arinii in lung are seen in this cytologic preparation from a bronchoalveolar lavage.,At low magnification, note the appearance of Pneumocystis carinii in lung with exudate in nearly every alveolus.,診斷思路,臨床出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，CD4300 /mm3 應(yīng)針對(duì)細(xì)菌或結(jié)核治療，不考慮PCP和隱球菌肺炎,鑒別診斷,細(xì)菌性支氣管肺炎 病毒性肺炎 衣原體性肺炎 肺部真菌病 肺結(jié)核等鑒別,PCP 治療,復(fù)方新諾

11、明 3 周, 后小劑量預(yù)防到 CD 4 200,如pO2 70mmHg或患者有明顯的喘憋+ 強(qiáng)的松40mg/d 5 天，逐漸減量。 替代藥物: 甲氧卞定 + 氨苯砜 克林霉素+ 伯氨喹 曲美沙特 噴他瞇氨 阿妥伐醌,預(yù) 防,CD 4 200/l并延續(xù)=個(gè)月時(shí)可停藥。 替代藥物 氨苯砜 阿妥伐醌 (Mepron),世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見的 HIV的感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者快速進(jìn)展為結(jié)核病的可能性 HIV是目前所知可促進(jìn)結(jié)核分支桿菌感染快速進(jìn)展為結(jié)核的最強(qiáng)大因子 UNAIDS執(zhí)行主席Peter Piet：兩種病合并流行如影相隨,HIV與TB雙重感染,HIV與TB雙重感染,HIV感染個(gè)

12、體一生中發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)為50%,而非HIV感染者的風(fēng)險(xiǎn)為510%, HIV感染者中,其它感染的出現(xiàn)可使HIV更快復(fù)制,病程迅速進(jìn)展 HIV相關(guān)的結(jié)核可表現(xiàn)為典型或非典型臨床和放射學(xué)特征,非典型特征常出現(xiàn)在免疫嚴(yán)重抑制的病例,HIV與TB雙重感染,結(jié)核病的初始癥狀可在HIV進(jìn)展的任何時(shí)間變得明顯 可在HIV感染的其它表現(xiàn)出現(xiàn)之前或出現(xiàn)癥狀之后好轉(zhuǎn). 可為肺或肺外結(jié)核,HIV與TB雙重感染結(jié)核方式,內(nèi)源性復(fù)燃:由于機(jī)體免疫降低,可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊結(jié)核病灶,重新活躍起來-繼發(fā)性肺結(jié) 外源性再染:HIV患者由于機(jī)體免疫降低,有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核暴發(fā)流行及再感染結(jié)核,并很快發(fā)病和惡化

13、原發(fā)感染:多發(fā)生于結(jié)核疫情低的國家或地區(qū),HIV感染者再感染結(jié)核菌后,可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病,HIV與TB雙重感染,結(jié)核患者的HIV感染率比一般人群HIV感染率高 HIV/AIDS的結(jié)核感染率比一般人群結(jié)核感染率高,HIV與TB雙重感染,HIV/TB雙重感染比單純TB感染者發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核病的危險(xiǎn)性增加 HIV感染者也容易感染TB:細(xì)胞免疫有防御結(jié)核的作用,CD4在結(jié)核病免疫中發(fā)揮主導(dǎo)作用. TB感染者也容易感染HIV:感染TB后肉芽中的巨嗜細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子,激活并促進(jìn)HIV在T細(xì)胞內(nèi)繁殖,HIV與TB雙重感染,在HIV陽性病人結(jié)核病的發(fā)生經(jīng)常是通過隱性感染的再激活。 當(dāng)免疫系統(tǒng)相對(duì)地完整時(shí)，

14、HIV感染病人結(jié)核病的臨床表現(xiàn)和在一般人群類似。 免疫抑制較嚴(yán)重時(shí)，結(jié)核病不典型的表現(xiàn)多見，病人可表現(xiàn)非特異性癥狀，如發(fā)熱、全身不適和體重減輕，而不伴咳嗽;較多肺外侵犯、播散性感染。,HIV與TB雙重感染臨床特點(diǎn),TB是HIV/AIDS最常見的疾病,是導(dǎo)致起死亡的主要原因 TB可發(fā)生在HIV感染的任何階段; 結(jié)核病的癥狀呈非特異性 PPD陽性率低 肺結(jié)核的影像表現(xiàn)典型或不典型 肺外結(jié)核、淋巴結(jié)核、播散結(jié)核多。,鑒別診斷,PCP 發(fā)熱 干咳 早期出現(xiàn)氣促 非胸膜炎性胸痛 CXR 清晰或彌漫病變 無胸膜滲出 常見氣胸 病史 1-3 week 進(jìn)展快,TB / 細(xì)菌 發(fā)熱 咳嗽有痰 氣促出現(xiàn)晚 胸膜

15、炎性胸痛 CXR 葉或段性病變 常見胸膜滲出 罕見氣胸 病史細(xì)菌3 周,肺外結(jié)核,肺外結(jié)核全身癥狀與肺結(jié)核相同 肺外結(jié)核局部癥狀無特異性 多數(shù)肺外結(jié)核病人同時(shí)有肺結(jié)核 常見:結(jié)核性淋巴結(jié)炎、胸膜炎、心包炎、結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核及內(nèi)臟結(jié)核,AIDS+原發(fā)綜合征,AIDS合并浸潤性肺TB,AIDS合并浸潤性肺TB,AIDS+急性粟粒性肺結(jié)核,AIDS+亞急性播散性肺結(jié)核,AIDS+肺TB空洞,AIDS+結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性心包炎,AIDS+縱膈淋巴結(jié)腫大,AIDS+腰椎結(jié)核,診斷及診斷程序,典型的臨床表現(xiàn) 肺部癥狀：咳嗽、咳痰3周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀； 全身表現(xiàn)：發(fā)熱（午后

16、低熱）、盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。 臨床表現(xiàn)不典型：常見肺外結(jié)核，可以有體重下降、持久腹瀉、皰疹、口腔霉菌感染、多發(fā)性淋巴結(jié)腫大等,實(shí)驗(yàn)室檢測,痰涂片及痰培養(yǎng)：連續(xù)檢查3次，可提高檢出率。 痰標(biāo)本的采集:肺內(nèi)深部咳出的粘性痰液 睡眠初醒時(shí)留取隔夜痰 清晨痰 就診時(shí)的即時(shí)痰,實(shí)驗(yàn)室檢測,淋巴結(jié)活檢； 痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）+探針檢測：陽性率高于涂片鏡檢略高于培養(yǎng)。 PPD（不作為常規(guī)檢測）。 血清抗體檢測：不推薦,淋巴結(jié)活檢染色,痰菌陰性肺結(jié)核的診斷（三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核） 1、典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)； 2、抗結(jié)核治療有效； 3、臨床

17、可以排除其它非結(jié)核性肺部疾病； 4、PPD（5TU）強(qiáng)陽性； 5、痰結(jié)核菌PCR+探針檢測陽性； 6、肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變； 7、BALF檢出抗酸分支桿菌； 8、支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變； 具備16中3項(xiàng)或78條中任何一項(xiàng)可確診。,治療,HIV陽性結(jié)核病人對(duì)治療應(yīng)答和非HIV感染者一樣好。 推薦較長療程：總療程至少9個(gè)月。對(duì)播散性疾病或耐藥菌株來說，治療要繼續(xù)一年或更長。 利福霉素、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，鏈霉素因需要注射給藥，使用不普遍。 異煙肼作為預(yù)防藥物，可減少疾病的發(fā)病率。 耐多種藥物的結(jié)核病的治療是個(gè)難題，治療方案應(yīng)當(dāng)至少包括對(duì)菌株敏感的兩種藥物。,MAC

18、,臨床表現(xiàn): 發(fā)熱( 常為FUO ) 盜汗 體重減輕腹瀉 不明原因肺炎,MAC,診斷: ALP升高 血培養(yǎng)( 2-6) 骨髓培養(yǎng)+抗酸染色 肝活檢+抗酸染色 糞抗酸染色),MAC,治療: IRE+/- 環(huán)丙沙星 IV 阿米卡星 ARV 治療（注意IRIS). 體溫可能升高, 反復(fù)出現(xiàn).,隱球菌肺炎（Cryptococcu pneumonia）,PCP、TB 、細(xì)菌性肺炎之后真菌性肺炎中隱球菌肺炎是最常見的 在AIDS+緩進(jìn)性發(fā)熱，隱球菌抗原檢測是廉價(jià)而實(shí)用的方法 如隱球菌抗原檢測陽性, 用氟康唑或二性霉素B。,鑒別診斷,單側(cè)浸潤：肺炎、支氣管癌。 雙側(cè)浸潤：肺炎、結(jié)締組織病。 空洞形成：細(xì)菌性

19、肺炎、肺膿腫、真菌、結(jié)核 縱隔淋巴結(jié)腫大：淋巴瘤、支氣管癌、肉樣瘤病。,鑒別診斷,CD4 200 細(xì)菌性肺炎 結(jié)核 其它,CD4 200 細(xì)菌性肺炎 卡氏肺包子蟲肺炎（PCP） 結(jié)核 隱球菌肺炎 腫瘤,艾滋病與消化系統(tǒng),HIV對(duì)胃腸道的直接作用； 機(jī)會(huì)性感染 真菌、CMV、MAC等。 機(jī)會(huì)性腫瘤 KS、B細(xì)胞淋巴瘤、舌和肛門癌。 藥物毒副作用,艾滋病的胃腸道表現(xiàn)形式,常見的疾病 口腔、食道的念珠菌病 皰疹病毒感染 巨細(xì)胞病毒性胃炎和腸炎 各類感染性腹瀉,艾滋病的胃腸道表現(xiàn),主要表現(xiàn)為 吞咽疼痛和吞咽困難 惡心、食欲下降、 反復(fù)或持續(xù)存在的腹瀉，甚至出現(xiàn)便血。,艾滋病的胃腸道表現(xiàn)特點(diǎn),消化道癥狀

20、貫穿整個(gè)感染過程 以腹瀉和消化吸收功能障礙為主要表現(xiàn) 可以是感染所致，也可能是藥物的毒副作用 與機(jī)體的免疫狀況有明顯的相關(guān)性 CD4+ 200個(gè)/mm3 對(duì)免疫修復(fù)有良好應(yīng)答 可以同時(shí)出現(xiàn)多種病原體的感染 復(fù)發(fā)或再發(fā)常見,白色念株菌特點(diǎn),口腔 咽腭部假膜（紅斑基礎(chǔ)上有白膜覆蓋，特點(diǎn)是有奶酪樣白斑，可以從表面刮起） 紅斑。其它表現(xiàn)有萎縮性紅斑、口角炎（口角部裂隙、糜爛、潰瘍、紅斑） 食管:食道潰瘍和糜爛，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽痛和咽下痛，胸骨后燒灼感和惡心。 陰道：主要表現(xiàn)為陰道瘙癢、燃燒感、疼痛感和陰道分泌物增多。,白色念株菌特點(diǎn),診斷: 根據(jù)病史和臨床，刮片鏡檢。 鋇餐檢查 食管鏡 經(jīng)驗(yàn)性治療,白色念

21、株菌治療,局部治療治療:制霉菌素懸浮液，每天4次涂抹口腔局部，同時(shí)蘇打水漱口，共7天。 口腔:克霉唑； 食道 :氟康唑、酮康唑、伊曲康唑； 如對(duì)唑類耐藥: 二性霉素B； 預(yù)防: 氟康唑,吞咽疼痛鑒別診斷,CD4 200 ?單純皰疹 ?阿弗他潰瘍,CD4 50 單純皰疹 阿弗他潰瘍 念株菌 巨細(xì)胞病毒,CD4 200 單純皰疹 阿弗他潰瘍 念株菌,吞咽疼痛鑒別診斷,白色念株菌食管炎-最常引起 常伴鵝口瘡 如非以上病,和/或氟康唑無效 應(yīng)考慮單純皰疹病毒阿弗他潰瘍或CMV潰瘍 (if CD4 50) 診斷需食道鏡 氟康唑無效, 無環(huán)鳥苷治療HSV 、潑尼松治療阿佛他潰瘍, 或 (如CD4 50 和

22、其它治療無效), 用更昔洛韋治療CMV 食管炎,腹瀉,腹瀉是HIV病人很常見的主訴，原因常見腸病原體，不易分離. 急性感染性腹瀉常由沙門菌、志賀桿菌或彎曲菌、小腸結(jié)腸炎引起，能導(dǎo)致敗血癥或者成為復(fù)發(fā)過程。能發(fā)生嚴(yán)重的腹痛，粘液便和血性便。 慢性腹瀉的定義是大便次數(shù).=2次/d，延續(xù)超過一月。結(jié)果引起吸收不良，明顯的體重減輕和惡病質(zhì)。 糞檢常見膿細(xì)胞，病原體培養(yǎng)常陰性。對(duì)抗生素應(yīng)答可能需要更長時(shí)間。腹瀉發(fā)作之前，假如有抗生素治療史，必須排除梭狀芽孢桿菌。,常見病原,病毒 細(xì)菌 真菌 原蟲 腫瘤,CMV，HSV、腺病毒、JCV,沙門氏菌、志賀氏菌、鳥型分枝桿菌、空腸彎曲菌等。,白色念珠菌、新型隱球

23、菌、組織胞漿菌。,溶組織阿米巴、鞭毛蟲、隱孢子蟲、小孢子蟲。,KS，淋巴瘤（B細(xì)胞），舌和肛門癌,腹瀉特點(diǎn),腹瀉常見原因： 1 不潔飲食 2 相關(guān)機(jī)會(huì)性感染 3 某些藥物的副作用 小腸性腹瀉： 多無臨床特殊癥狀， 大便呈水樣便。 多見于犁型鞭毛蟲和隱孢子蟲所致，可涂片找蟲卵,腹瀉特點(diǎn),結(jié)腸性腹瀉 呈粘液泡沫性或膿性血便，如阿米巴、菌痢、CMV腸炎等。 病變?cè)谛∧c和結(jié)腸： 常有發(fā)熱、消瘦和腹瀉等癥狀。 常見于鳥類分枝桿菌。,腹瀉特點(diǎn),男性同性戀HIV感染相關(guān)的非特異性腸炎 腸道真菌性炎性腹瀉： 大便頻繁，呈菜綠色、粘液膠凍狀。 抗真菌治療后有效 每增加一次大便，補(bǔ)液兒童50-120ml,成人15

24、0-200ml.,鑒別診斷,CD4 100: 無發(fā)熱: 賈第鞭毛蟲 阿米巴 伴發(fā)熱: 沙門菌屬 彎曲桿菌屬,CD4 100: 左邊疾病 無發(fā)熱: 隱孢子蟲腹瀉 (水瀉) 微孢子蟲腹瀉 (水瀉) 伴發(fā)熱: CMV (特別有腹痛) MAC,隱孢子蟲病,臨床表現(xiàn): 無發(fā)熱或低熱的滲出性腹瀉 脫水(持續(xù)性腹瀉) 痙攣性腹痛 診斷: 糞抗酸染色 結(jié)腸鏡活檢,隱孢子蟲病,治療: 補(bǔ)液和電解質(zhì)的對(duì)癥和支持療法 巴龍霉素 硝噻醋柳胺 ARV 治療 預(yù)防: 飲用煮沸的水,微孢子蟲病,臨床表現(xiàn)： 無發(fā)熱的水樣腹瀉(忽來忽去的腹瀉，癥狀輕) 診斷: 糞特殊染色（較難） 內(nèi)鏡活檢 治療: 阿苯噠唑 (難成功) ARV

25、治療,CMV結(jié)腸炎,臨床表現(xiàn)(最常見結(jié)腸炎) 腹瀉 發(fā)熱 嚴(yán)重、彌漫性腹疼(類似急腹癥) 巨結(jié)腸 腸出血、穿孔,CMV結(jié)腸炎,診斷: 結(jié)腸鏡活檢 (CMV-PCR 有助診斷) 治療: 口服泛昔洛韋 靜脈更泛昔洛韋 IV 磷甲酸 ARV 治療,診斷方法,糞培養(yǎng)找種卵和寄生蟲（包括抗酸染色） 對(duì)沙門菌屬和賈第鞭毛蟲予以環(huán)丙沙星和甲硝唑 培養(yǎng)隱孢子蟲陽性ARVs +/-巴龍霉素或硝噻醋柳胺,診斷方法,如果不能診斷且癥狀無改善，盡可能結(jié)腸鏡活檢 不能結(jié)腸鏡活檢，且一線藥經(jīng)驗(yàn)無改善，經(jīng)驗(yàn)治療隱孢子蟲和微孢子蟲. 如:為水樣腹瀉 如:CD4 50,腹痛的鑒別診斷,CD4 100: 胰腺炎 闌尾炎 非膽石性

26、膽囊炎 “其它”,CD4 100: 左邊疾病 CMV 結(jié)腸炎,病理,小腸和結(jié)腸病變,診斷檢查 藥物應(yīng)用史 CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 急性/慢性腹瀉 急性：沙門氏菌屬、難辨梭狀桿菌、腸病毒 慢性：隱孢子蟲、小孢子蟲、CMV、MAC 結(jié)腸炎與腸炎的不同特征 結(jié)腸炎：痛性痙攣肌肉收縮、發(fā)熱、便常規(guī)檢查可見白細(xì)胞、糞便容量小 小腸炎：大量水樣便、糞便無白細(xì)胞、無痛、無發(fā)熱,結(jié)腸炎、慢性腹瀉的處理,規(guī)范化試驗(yàn)： 便常規(guī) 便培養(yǎng) 蟲卵及寄生蟲檢查 抗酸染色 內(nèi)窺鏡,結(jié)腸炎、慢性腹瀉的處理,飲食 少食多餐軟質(zhì)食物 避免脂肪、牛奶、奶制品、咖啡因 藥物治療,營養(yǎng)不良和消瘦,慢性感染 口腔、食道病變 抑郁 HIV相

27、關(guān)性癡呆 藥物 AIDS腸病,消瘦綜合征,腹瀉,無痛性水樣腹瀉為其主要特點(diǎn) 持續(xù)時(shí)間長，經(jīng)常反復(fù) 控制困難,艾滋病腹瀉治療的原則,確保液體，維持電解質(zhì)平衡：ORS 抗病原治療應(yīng)根據(jù)可能病原進(jìn)行廣覆蓋治療 在無明顯感染時(shí)可使用強(qiáng)的腸道收斂藥物,HIV感染的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,機(jī)會(huì)性感染、腫瘤、藥物和HIV本身都可能侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。 腦的無癥狀HIV感染、腦膜炎、局灶性腦病、非局灶性腦病、脊髓病、周圍神經(jīng)病、肌病及視網(wǎng)膜炎。 不同的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)可能是明顯的、非特異性和部分相同。 早期：局灶性、彌漫性腦病、脊髓病、腦膜炎 晚期：機(jī)會(huì)感染、機(jī)會(huì)腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙,機(jī)會(huì)性神經(jīng)系

28、統(tǒng)感染,常見病原 寄生蟲:弓形體腦病 真菌:隱球菌性腦膜炎 細(xì)菌:結(jié)核性腦膜炎、其他化膿性腦膜炎 病毒:巨細(xì)胞病毒 螺旋體:梅毒螺旋體等,神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生率,PML 弓型蟲 隱球菌 CNS淋巴瘤 CMV腦脊髓或神經(jīng)根炎 AIDS 癡呆 周圍神經(jīng)病,4% 515% 610% 710% 2040% 1530% 30%,常見癥狀和體征,發(fā)熱 意識(shí)障礙 抽搐、肢體活動(dòng)障礙甚至偏癱、截癱 腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、病理反射等 局限性神經(jīng)損害體征,診斷,隱球菌抗原 眼底鏡 / CT 腰椎穿刺: CSF 壓力 細(xì)胞記數(shù)/ 蛋白/ G染色 /細(xì)菌培養(yǎng) AFB染色 墨汁染色 隱球菌抗原 霉菌培養(yǎng) 培養(yǎng) V

29、DRL,鑒別診斷,腦膜炎: 隱球菌性* 結(jié)核性* 梅毒 淋巴瘤 癡呆: HIV*,局部神經(jīng)缺失 (和/或在CT、MRI上的局部病灶) 腦弓型蟲* CNS淋巴瘤* 結(jié)核瘤* 隱球菌腦 PML (JC /papova virus) 其它,鑒別診斷,CD4 200: 結(jié)核 細(xì)菌 HSV (不常見),CD4 200: 左邊疾病 隱球菌 腦弓型蟲 淋巴瘤 (來自系統(tǒng)淋巴瘤)罕見,HIV感染者腦膜炎,由隱球菌、HIV、結(jié)核、梅毒或淋巴瘤引起。 新型隱球菌是腦膜炎最常見的原因之一，可導(dǎo)致艾滋病病人的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 它通常表現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛和不適而沒有腦膜刺激征的亞急性發(fā)作。也可發(fā)生惡心、嘔吐和有時(shí)精神改變和

30、性格變化。 腦隱球菌瘤并不常見。,隱球菌腦膜炎,治療: 降顱壓 二性霉素B+5FC/氟康唑 預(yù)防（2年）: 氟康唑,局灶性為主的腦病,臨床表現(xiàn)：輕偏癱、失語、失用、感覺輕度失常、視野缺失 常見腦弓形蟲病、原發(fā)性CNS淋巴瘤、PML、結(jié)核、隱球菌 診斷：CT、MRI,局灶性腦病鑒別,CD4 200: (肺癌/乳腺癌)腦轉(zhuǎn)移 TB 腦腫瘤,CD4 200: 弓形蟲 CNS 淋巴瘤 隱球菌 PML (JC /papova 病毒) 其他,弓形蟲病,臨床表現(xiàn): 常見癥狀有發(fā)熱、持續(xù)頭痛、昏迷、意識(shí)模糊或定向障礙,肢體癱瘓。 局部的壞死或水腫可引起癲癇或中風(fēng)癥狀。 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎：復(fù)視、側(cè)盲、全盲、 其他

31、癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、肌陣攣、個(gè)性改變、幻覺等。 弓形體也能引起肺炎、心肌病。,弓型蟲,檢查: 弓型蟲抗體 顱CT/MRI: 環(huán)形強(qiáng)化 (常為多發(fā)病灶) 實(shí)驗(yàn)性抗弓型蟲治療2周,癥狀無改善應(yīng)腦活檢 治療2周CT病灶可能無改變,但病灶增大排除弓型蟲可能是淋巴瘤,弓型蟲,治療: 乙胺嘧啶 +磺胺嘧啶 替代治療: 乙胺嘧啶 +林可霉素 TMP-SMZ +林可霉素 乙胺嘧啶 + 阿托伐醌 預(yù)防: 減少上述劑量,腦弓形蟲CT,腦弓形蟲CT,腦弓形蟲MRI,CNS淋巴瘤,原發(fā)CNS淋巴瘤 與EBV 有關(guān) CNS 病灶 (常單發(fā)), 與弓型蟲鑒別 系統(tǒng)淋巴瘤轉(zhuǎn)移到 CNS 常是淋巴瘤腦膜炎 治療-放療和化療 預(yù)后

32、很差,CNS淋巴瘤,臨床表現(xiàn) 50%病灶發(fā)生于單側(cè)灰質(zhì) 局灶性神經(jīng)缺失3878% 感覺改變57% 癜癇21% 中樞神經(jīng)缺失13% 診斷:臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像、CSF、腦活檢,CNS 結(jié)核,不如結(jié)核性腦膜炎常見 CT罕見大的病灶 常為多發(fā)的高密度病灶 治療同結(jié)核性腦膜炎,進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病(PML),PML是CNS多灶性脫髓鞘疾病 JCV不感染神經(jīng)元，存在泌尿生殖系統(tǒng)、脾、骨髓的B細(xì)胞 10歲前4060%的人攜帶JCV 損傷在多部位，典型在頂-枕葉腦白質(zhì)，也可侵犯灰質(zhì)，脊髓很少見。,進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病(PML),臨床表現(xiàn): 進(jìn)行性局部神經(jīng)缺失 四肢癱瘓43%、 面癱、 吞咽困難、 認(rèn)知障礙22

33、%、語言障礙28%、視力障礙16%、感覺障礙14%、癜癇5%等 可能引起精神異常罕見 與CNS 弓型蟲和淋巴瘤無關(guān),進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病(PML),診斷: 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)影像：CT/MRI（非增強(qiáng)不對(duì)稱白質(zhì)損害，沒有團(tuán)塊效應(yīng)） CSF或組織病理：查JC病毒(papova Virus) 治療: ARV治療,AIDS 癡呆,輕微認(rèn)知功能障礙 躁狂（常見） 抑郁（常見） 運(yùn)動(dòng)失調(diào) CT/MRI 腦萎縮 可伴隨脊髓空洞引起痙攣性癱瘓 反復(fù)ARV 治療,HIV相關(guān)截癱,CD4 100: AIDP / CIPD* 脊索占位病變 腫瘤 TB膿腫 細(xì)菌膿腫 HIV 脊髓病變 痙攣麻痹,CD4 100: 左邊加 CMV 多神經(jīng)根病 * 遲緩麻痹,