HELLP綜合征的診斷及處理進(jìn)展.ppt

1、HELLP綜合征的診斷及處理進(jìn)展,HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板減少的一組臨床癥候群，是妊娠高血壓疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。,HELLP綜合征患者的病情變化快，易出現(xiàn)DIC、胎盤早剝、急性腎衰、肺水腫、肝被膜下出血、體腔積液、產(chǎn)后出血及視網(wǎng)膜剝離等嚴(yán)重并發(fā)癥。常見的圍生兒并發(fā)癥有胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)及RDS、感染、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎等。,HELLP綜合征，孕婦病死率為1.1%，圍生兒死亡發(fā)生率為7.7-60%。因此，臨床上對HELLP綜合征應(yīng)高度重視。,病因,病因及發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。 與其發(fā)生有關(guān)的因素包括：自身免疫機(jī)制、內(nèi)皮素與一氧化氮、凝血因子基

2、因突變、過量的固有脂肪酸氧化失調(diào)、Syncytin（一種新的人類內(nèi)源型逆專錄病毒基因）、血清瘦素水平變化、血清中高水平的D二聚體及纖維結(jié)合素、以及抗磷脂抗體效價(jià)升高等，很多因素與HELLP綜合征互為因果，共同作用，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。,病理改變,血管內(nèi)皮損傷是主要的病理改變。在全身小血管痙攣的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮損傷可引起管腔內(nèi)纖維蛋白沉積，血小板被激活而釋放出縮血管物質(zhì)，使血管收縮，促進(jìn)血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破壞增多，導(dǎo)致其數(shù)量減少，并更加重血管內(nèi)皮損傷，形成惡性循環(huán)。,病理改變,當(dāng)血管內(nèi)紅細(xì)胞通過血管內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)孔時(shí)，受到擠壓、牽拉等機(jī)械性損傷，破碎、變形成三角形、脊形、球形等

3、，造成溶血。 另有學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合征脂質(zhì)代謝異常，使細(xì)胞膜成分改變，細(xì)胞膜流動(dòng)性降低，誘發(fā)細(xì)胞裂解、變形。,病理改變,肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝細(xì)胞受損而使肝酶升高，肝血管痙攣加重，血管本身受損嚴(yán)重或組織缺血壞死，可發(fā)生門脈周圍出血，也可發(fā)生被膜下出血形成血腫，血腫破裂可導(dǎo)致大出血甚至死亡。血管內(nèi)皮細(xì)胞連接破壞，使血管內(nèi)的蛋白、液體外滲，造成水腫。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)無特殊，多數(shù)（2/3）HELLP綜合征可出現(xiàn)乏力、右上腹或上腹疼痛不適（往往被誤診為膽絞痛、膽囊炎、肝炎、消化性潰瘍或妊娠急性脂肪肝）、（1/2）惡心、嘔吐、全身不適。少數(shù)可出現(xiàn)黃疸、上消化道出血、便血、血尿及視力

4、模糊。,臨床表現(xiàn),查體可發(fā)現(xiàn)右上腹或上腹肌緊張，體重顯著增加、嚴(yán)重水腫。 子癇患者中有1/3并發(fā)HELLP綜合征。 HELLP綜合征最終診斷需依據(jù)及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查。,完全性HELLP診斷標(biāo)準(zhǔn),HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用的是美國田納西大學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。完全性HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 1.外周血涂片見變形紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、總膽紅素20.5umol/L、乳酸脫氫酶(LDH)升高，尤其600U/L，以上任何一次異常均提示溶血。,完全性HELLP診斷標(biāo)準(zhǔn),2.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）70U/L或AST異常。 3.血小板計(jì)數(shù)100109/L。 以上3項(xiàng)全部符合可診斷為完全性HELLP綜合征。,

5、由于紅細(xì)胞內(nèi)含有LDH, HELLP綜合征患者發(fā)生溶血及肝細(xì)胞破壞時(shí)，都會(huì)引起血中LDH異常升高。LDH的升高是診斷溶血的敏感指標(biāo)，往往發(fā)生在外周血涂片異常之前，而其他指標(biāo)如網(wǎng)織紅細(xì)胞、膽紅素的改變也出現(xiàn)較晚，因此，對于子癇前期患者，如發(fā)現(xiàn)血小板降低，應(yīng)立即化驗(yàn)肝功能及LDH，以便早期明確診斷。,部分性HELLP綜合征的診斷,3個(gè)指標(biāo)中兩項(xiàng)異常。,HELLP綜合征屬重度子癇前期的特殊表現(xiàn)之一，但從血壓和尿蛋白定量方面，不一定達(dá)到重度子癇前期的標(biāo)準(zhǔn)。有10-20%的妊娠期高血壓和輕度子癇前期同時(shí)伴有HELLP綜合征，尤其是部分性HELLP綜合征，臨床上常易漏診，如不加處理，會(huì)迅速發(fā)展為完全性，而

6、如果診斷處理及時(shí)，預(yù)后會(huì)很好，由于病情原本不重，終止妊娠后恢復(fù)也很快。,HELLP綜合征分級,HELLP綜合征分為三級，這種分級與病情預(yù)后有關(guān)： 級指血小板計(jì)數(shù)50109/L 而100109/L而150109/L,發(fā)病率,國外文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率占妊娠期高血壓疾病的10-20%； 國內(nèi)6.1%； 估計(jì)國外報(bào)道包括部分性中僅有一項(xiàng)異常者。,治療原則,積極治療子癇前期或子癇，鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、補(bǔ)充血制品提高膠體滲透壓、必要時(shí)利尿； 靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定血小板； 積極糾正凝血功能障礙； 盡快終止妊娠。孕周小于32周且病情穩(wěn)定者可短期內(nèi)期待。,最佳處理HELLP綜合征的11條原則,美國密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)

7、中心提出最佳處理HELLP綜合征的11條原則： 早期診斷； 評價(jià)母體情況； 評價(jià)胎兒狀況； 控制血壓； 硫酸鎂防止抽搐；,最佳處理HELLP綜合征的11條原則,保持水電解質(zhì)平衡； 積極使用腎上腺皮質(zhì)激素； 高剖宮產(chǎn)率終止妊娠； 加強(qiáng)圍生兒救治； 加強(qiáng)產(chǎn)后處理； 警惕多器官功能衰竭。,解痙、降壓治療 HELLP綜合征,孕婦母、兒情況常常突然發(fā)生惡化，因此一旦診斷盡量應(yīng)安排在單間病房監(jiān)護(hù)治療，首先靜脈給予硫酸鎂，預(yù)防子癇發(fā)作，抗高血壓藥使血壓維持在150/100mmHg以下，降壓治療期間監(jiān)測、評估母胎情況。推薦的硫酸鎂負(fù)荷劑量為5g，20分鐘以上靜推，并以2g/h靜滴，持續(xù)應(yīng)用到產(chǎn)后24h。評價(jià)胎

8、兒狀況，明確是否立即終止妊娠。,糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用,分娩前應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素，在促肺成熟同時(shí)會(huì)明顯提高血小板計(jì)數(shù)，通過對嚴(yán)重的HELLP綜合征患者產(chǎn)前應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，不僅可降低NRDS的發(fā)生率而改善新生兒的結(jié)局，也可以改善孕婦的狀況。,糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用,研究顯示產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素給藥種類、劑量、途徑、持續(xù)時(shí)間是非常重要的。 靜脈應(yīng)用地塞米松在提高尿量、改善實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面均優(yōu)于倍他米松。,糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用,目前國際上推薦的劑量為： 地塞米松10mg靜推，12h一次； 產(chǎn)后血小板持續(xù)低或產(chǎn)后HELLP綜合征，繼續(xù)用地塞米松10mg

9、靜推，12h一次，共2次； 以后5mg靜推，12h一次至血小板計(jì)數(shù)100109/L及LDH下降。,糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用,關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也有不同意見，F(xiàn)onseca等報(bào)道了對132例HELLP綜合征患者應(yīng)用地塞米松的隨機(jī)、雙盲、對照研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用地塞米松并不能減少住院時(shí)間和改善患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，不支持應(yīng)用地塞米松治療HELLP綜合征，而Sibai等指出上述研究存在一定的不足，認(rèn)為需要進(jìn)行更大樣本的研究。,糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素并不能治愈該病，只是在減緩孕婦病情，終止妊娠才是唯一有效的治療，除了孕婦病情很穩(wěn)定，且孕周小于32周，為促進(jìn)胎兒肺成熟外，不擬

10、期待治療，期待過程中嚴(yán)密監(jiān)測母、兒的狀況。,分娩方式,陰道分娩或剖宮產(chǎn)的選擇應(yīng)基于母、兒狀況： 1.宮頸成熟度。 2.胎心監(jiān)護(hù)或生物物理評分。 3.臍動(dòng)脈血流測定。,分娩方式,因完全性HELLP綜合征患者發(fā)病時(shí)通常孕周小、病情重、常并發(fā)FGR和超聲異常，陰道分娩成功率低。故一旦確診，多采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。 由于此類患者病情重，宮內(nèi)環(huán)境極差，即使延長孕齡并不能降低圍生兒死亡率，因此，不應(yīng)過分考慮早產(chǎn)因素而應(yīng)盡快終止妊娠，以緩解病情進(jìn)一步惡化危及母體安全。,肝被膜下血腫及血腫破裂出血的診治,患者有持續(xù)嚴(yán)重的上腹或右上腹痛，提示有肝被膜下血腫。被膜下血腫破裂的特征為突發(fā)的異常上腹疼痛，放射至頸背部、

11、急性嚴(yán)重貧血及血壓下降。 HELLP綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肝被膜下血腫破裂出血或部分肝實(shí)質(zhì)發(fā)生梗塞，一旦發(fā)生肝被膜下出血破裂，會(huì)引起大出血及凝血機(jī)制障礙，往往因來不及手術(shù)止血而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。CT和MRI可很好地識別肝被膜下出血，超聲檢查也有利于診斷。,肝被膜下血腫及血腫破裂出血的診治,對肝被膜下出血的處理：首先要有充分的思想準(zhǔn)備，充分備血（紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板）；聯(lián)系有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生；避免直接或間接對肝臟施加壓力，密切監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)變化，積極保守治療，CT或超聲監(jiān)測；一旦肝被膜下血管破裂伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即大量輸血同時(shí)手術(shù)止血。手術(shù)原則為徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。出血區(qū)域相應(yīng)肝動(dòng)脈栓塞的介入治療不失為一種安全有效的治療手段。,產(chǎn)后處理,產(chǎn)后HELLP綜合征約占HELLP綜合征的30%，其發(fā)病時(shí)間可從產(chǎn)后數(shù)小時(shí)至產(chǎn)后數(shù)天不等，但一般均在48h內(nèi)發(fā)病。,產(chǎn)后處理,80%患者在分娩前有典型的子癇前期的表現(xiàn)，但20%的患者產(chǎn)前沒有此表現(xiàn)。因此，對產(chǎn)后出現(xiàn)血小板減少的患者應(yīng)注意肝功能及溶血指標(biāo)的變化，對子癇前期患者更應(yīng)密切注意病情變化，產(chǎn)后HELLP綜合征發(fā)生的病理生理因素尚不清楚，但與產(chǎn)前HELLP綜合征對各臟器所造成的損害是一樣嚴(yán)重，