傳染性單核細(xì)胞增多癥

1、傳染性單核細(xì)胞 增多癥,Infectious mononucleosis,一、概述,1. 定義,由EB病毒引起的一種急性或亞急性淋巴細(xì)胞良性增生的傳染病。,Self-limiting disorder of lymphoid tissue caused by infection with Epstein Barr virus (infectious mononucleosis). Characterised by the appearance of many large lymphoblasts in the circulation.,EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV ）

2、,Epstein和Barr于1964年從非洲兒童惡性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)細(xì)胞培養(yǎng)中最早發(fā)現(xiàn) 主要侵犯B細(xì)胞,EBV屬皰疹病毒亞科，外層有囊膜,囊膜內(nèi)是核衣殼，它是20面體，有160個(gè)殼粒，最內(nèi)層為大分子的雙鏈DNA。,EBV生物學(xué)性狀,2. 發(fā)病情況,傳染源：患者、隱性感染者 傳播途徑:唾液傳播，偶爾輸血感染 感染類型： 增殖性感染： 初次感染 幼兒隱性感染多見 青春期原發(fā)性感染 50%引起傳染性單核細(xì)胞增多癥 非增殖性感染：潛伏感染引起細(xì)胞轉(zhuǎn)化惡性轉(zhuǎn)化,傳染性單核細(xì)胞增多癥 青春期初次感染 非洲兒童惡性淋巴瘤（Burkitt瘤） 發(fā)病前有重度EBV感染 EBV引起細(xì)胞

3、轉(zhuǎn)化 血清學(xué)證據(jù)：患兒體內(nèi)EBV-Ab水平高 瘤組織中EBV DNA和EBNA 鼻咽癌：見于我國廣東，廣西，湖南 瘤組織中有EBV-DNA，EBNA 血清中EBV抗體增高 鼻咽癌治療好轉(zhuǎn)后，EBV抗體水平,EB病毒感染所致疾病,發(fā)病機(jī)理：,唾液 EB 咽喉部 淋巴組織 病毒 淋巴結(jié) 良性增生 B細(xì)胞 T細(xì)胞 自制,臨床特點(diǎn)：,發(fā)熱 咽峽炎 淋巴結(jié)腫大 部分患者有肝、脾腫大、皮疹,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,血象hemogram :起病一周內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常,繼之逐漸增高。 WBC 1030109/L DC LC50%，伴有異型淋巴細(xì)胞增多,IM血象：I型異淋細(xì)胞,IM血象：異淋II型淋巴細(xì)胞,IM血象：

4、Downey III型異型淋巴細(xì)胞,2. 骨髓象bone marrow ：通常無特征性改變。 骨髓增生明顯活躍 淋巴細(xì)胞可以增加，出現(xiàn)一定量的不典型淋巴細(xì)胞，不如血象明顯。 粒系、紅系、巨核系無明顯變化,IM骨髓象,IM骨髓象,3.微生物學(xué)檢查,EBV分離培養(yǎng)困難 血清試驗(yàn)serologic finding,（1）嗜異性凝集試驗(yàn)heterophil agglutination test （2）鑒別吸收試驗(yàn)differential absorption test （3）單斑試驗(yàn)monospot test （4）EBV抗體測定antibody to EBV,(1) 嗜異性凝集試驗(yàn)（Pall-Bun

5、ell test，P-B試驗(yàn)） 屬非特異性血清學(xué)試驗(yàn)。主要用于輔助診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥?；颊咴诎l(fā)病早期，血清中出現(xiàn)一種能非特異地與綿羊紅細(xì)胞發(fā)生凝集的異嗜性抗體。此抗體滴度在發(fā)病34周內(nèi)達(dá)高峰，于恢復(fù)期迅速下降，不久消失。傳單患者試驗(yàn)的陽性率達(dá)8095%. 若效價(jià)在1:64以上則可疑為傳單，結(jié)合臨床及異型淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)，具有診斷價(jià)值； 效價(jià)在1:224以上則可診斷為傳單。 少數(shù)病例（約10%）嗜異性抗體出現(xiàn)時(shí)間較晚或持續(xù)時(shí)間過短，而且接受皮質(zhì)類固醇治療后該反應(yīng)可消失，故陰性者不能排除此病。 然而，在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、風(fēng)疹、結(jié)核病患者，也可呈陽性反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作鑒別吸收試

6、驗(yàn)。,鑒別吸收試驗(yàn)differential absorption test：,疾病 嗜異性凝集素滴度 豚鼠腎細(xì)胞吸收后 牛RBC吸收 傳單 不下降或部分下降 下降 血清病 下降 下降 其他疾病 下降 下降,(3) 單斑試驗(yàn)（monospot test） 為測定嗜異性抗體的快速玻片凝集法。 試驗(yàn)中以甲醛化馬紅細(xì)胞代替嗜異性凝集試驗(yàn)中的綿羊紅細(xì)胞，以牛紅細(xì)胞抗原取代牛紅細(xì)胞。 是診斷本病最常用的快速篩選試驗(yàn)。,抗原antigen 抗體antibody EB病毒核抗原（EBNA） 在疾病早期出現(xiàn)，并長期存在 膜抗原（MA） 抗膜抗體是病毒的中和抗體， 其高峰出現(xiàn)雖然較晚，但以后可 持續(xù)終生 早期抗原

7、（EA） 在疾病的急性期有80%的陽性率病 殼抗原（VCA） IgM 抗體急性期陽性率最高，急性 期可首先出現(xiàn)，并很快達(dá)高滴定度， 是傳單患者急性期診斷的重要指標(biāo)， 以后在數(shù)周內(nèi)消失。IgG抗體在發(fā)病 兩星期達(dá)高峰，以后以低水平存在持 續(xù)終生，雖不能作為近期感染指標(biāo)， 但可用作流行病學(xué)調(diào)查。 淋巴細(xì)胞決定抗原（LYDMA）,EBV特異性抗原： 潛伏感染： EBV核抗原（EBNA） 增殖性感染： 早期抗原（EA ） 衣殼抗原（VCA） 膜抗原（MA）,抗EBV抗體的陽性率出現(xiàn)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間,*間接免疫熒光法 *抗補(bǔ)體熒光免疫法,可用核酸雜交和PCR等方法檢測細(xì)胞內(nèi)EBV基因組及其表達(dá)產(chǎn)物,4.

8、肝功能測定 5. 腦脊液檢查 6. 尿液檢查,三、診斷及鑒別診斷,診斷 1.臨床表現(xiàn) 2.實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血象 （2）嗜異性凝集試驗(yàn)、鑒別吸收試驗(yàn) （3）抗EB病毒抗體檢查 3.排除其他淋巴細(xì)胞增多疾病 鑒別診斷,傳單和急淋、傳淋的鑒別,傳單 急淋 傳淋 發(fā)熱 常持續(xù)13周 持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱 無或暫短發(fā)熱 淋巴結(jié)腫大 有 有 無 脾腫大 2575%有 有 無 傳染性 小 無 大 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 中等度增多 從減少到極度 顯著增多 增多 有診斷價(jià)值細(xì)胞 異型淋巴細(xì)胞 原淋、幼淋 正常成熟小淋巴 貧血 無 有 無 血小板減少 一般無 有 無 骨髓象 有異型淋巴 原淋+幼淋顯著 正常小淋巴細(xì)胞 細(xì)胞 增

9、多 增多 嗜異性凝集試驗(yàn) 陽性 陰性 陰性 預(yù)后 良好 不良 良好,四、治療,1.支持療法 2.抗生素 3.腎上腺皮質(zhì)激素 4.丙種球蛋白 5.抗病毒制劑 6.防治并發(fā)癥,療效標(biāo)準(zhǔn) 1、治愈 患者全面符合下述標(biāo)準(zhǔn) （1）癥狀與體征消失 （2）血象和肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常 （3）并發(fā)癥治愈 （4）觀察一個(gè)月無復(fù)發(fā) 2、好轉(zhuǎn) 患者符合下述標(biāo)準(zhǔn)，并維持三個(gè)月以上 （1）癥狀與體征好轉(zhuǎn) （2）血象與肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查好轉(zhuǎn) （3）并發(fā)癥好轉(zhuǎn)或治愈 3、無效 患者除下述標(biāo)準(zhǔn)外，血清學(xué)檢查EB病毒早期抗體的存在也是預(yù)后不佳的依據(jù) （1）癥狀與體征無好轉(zhuǎn)或惡化 （2）血象與肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查無好轉(zhuǎn)或惡化

10、（3）并發(fā)癥發(fā)生或惡化,五、預(yù)后,六、防治 國內(nèi)試驗(yàn)研制的EBV疫苗，用以預(yù)防傳染性單核細(xì)胞增多癥，并考慮用于非洲兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫預(yù)防。,發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大,急性感染性疾病,無皮疹 排除 急性皮疹性傳染病,無腮腺腫大、疼痛 排除 流行性腮腺炎,無藥物過敏史 排除 藥物過敏引起的淋巴細(xì)胞增多,巨細(xì)胞病毒感染、傳淋、急淋、急性扁桃體炎、結(jié)核,排除,鑒別,類白血病反應(yīng),Leukomoid reaction,一、概述,1. 定義 機(jī)體受某些疾病或外界因素激發(fā)后，造血組織出現(xiàn)的一種異常反應(yīng)，其血象類似白血病，但非白血病。,2. 特點(diǎn),外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞而白細(xì)胞值高低不一,或外周血不見幼稚

11、細(xì)胞但白細(xì)胞顯著增高（50109/L） 幼稚細(xì)胞百分比常不高，NAP積分明顯升高 多有明顯病因 原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)或解除后，可迅速自愈，預(yù)后良好,二、發(fā)病機(jī)制,1.細(xì)胞調(diào)控機(jī)制改變 2.髓外造血 3.血細(xì)胞的再分布,三、分型與診斷,按外周血白細(xì)胞多少分 白細(xì)胞增多型 白細(xì)胞不增多型（10109/L） 按病情緩急分 急性型、慢性型 按細(xì)胞類型分,按細(xì)胞類型分：,中性粒細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞型 單核細(xì)胞型 嗜酸性粒細(xì)胞型 漿細(xì)胞型,四、診斷,1.有明確的病因如感染、中毒、惡性腫瘤等。 2.原發(fā)病治愈或好轉(zhuǎn)后，類白血病反應(yīng)可迅速消失 3.血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)大致正常 4.根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類情況各型類白血病反應(yīng)

12、診斷,（1）粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)50109/L或外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)50109 /L ，但出現(xiàn)原粒、幼粒細(xì)胞，成熟中性粒細(xì)胞胞漿中常出現(xiàn)中毒顆粒和空泡，NAP積分增高。骨髓象除了有粒細(xì)胞增生和左移現(xiàn)象外，沒有白血病細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)。,血象：,血象NAP染色：,骨髓象：,中性粒細(xì)胞型類白和慢粒鑒別,特點(diǎn) 類白反應(yīng) 慢粒 貧血 一般無或輕度 有 實(shí)驗(yàn)室 脾腫大 一般無或輕度 有進(jìn)行性 治療反應(yīng) 去除病因后血 抗白血病治療后血 象恢復(fù) 象好轉(zhuǎn) 白細(xì)胞 總數(shù)50100109/L 100109/L 臨床 分類 中性分葉不同 中幼粒細(xì)胞、晚幼 程度左移 粒細(xì)胞、桿狀核、 分葉核為主，同時(shí) 有嗜酸、嗜

13、堿增多 血小板 無明顯變化 可以下降 紅細(xì)胞 無明顯變化 可以下降 NAP積分 明顯增加 下降或0 Ph染色體 無 90%以上病例有,（2）淋巴細(xì)胞型類白反應(yīng) 血象白細(xì)胞明顯增多大于50109/L，其中淋巴細(xì)胞40%以上；或白細(xì)胞小于50109/L，其中異形淋巴細(xì)胞應(yīng)大于20%以上，并有幼稚淋巴細(xì)胞出現(xiàn)。,血象：,血象：,（3）單核細(xì)胞型類白反應(yīng) 血象白細(xì)胞大于30109/L，單核細(xì)胞大于30%；若白細(xì)胞小于30109/L，幼單細(xì)胞應(yīng)5%。,血象：,（4）嗜酸性粒細(xì)胞類白反應(yīng) 外周血嗜酸性粒細(xì)胞明顯增加，但無幼稚嗜酸粒細(xì)胞出現(xiàn)；骨髓中原始細(xì)胞比例不增加，嗜酸粒細(xì)胞形態(tài)無異常。,血象：,（5）漿

14、細(xì)胞型類白反應(yīng) 白細(xì)胞總數(shù)增多或不增多，外周血漿細(xì)胞2%。,（6）紅白血病型類白反應(yīng) 外周血白細(xì)胞及有核紅細(xì)胞總數(shù)50109/L，并有幼稚粒細(xì)胞；若白細(xì)胞總2%。骨髓中除粒細(xì)胞系增生外，尚有紅細(xì)胞系增生。,血象：,五、類白血病和白血病的鑒別診斷,粒細(xì)胞減少癥,Granulocytopernia,一、概述,1. 定義 外周血中持續(xù)粒細(xì)胞低于2.0109/L即粒細(xì)胞減少癥； 持續(xù)粒細(xì)胞低于（0.51.0）109/L即粒細(xì)胞缺乏癥。,2. 病因和發(fā)病機(jī)制,粒細(xì)胞生成后體內(nèi)分布情況： 循環(huán)池 進(jìn)入外周血 骨髓中成熟粒細(xì)胞 邊緣池 （貯備池） 進(jìn)入組織,化學(xué)因素 物理因素 生物因素 骨髓受損傷 其他：脾

15、亢、免疫因素、遺傳因素 原因不明,3. 臨床表現(xiàn),非特異性表現(xiàn) 粒細(xì)胞缺乏時(shí)，嚴(yán)重感染癥狀,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 外周血 2. 骨髓象見圖 3. 粒細(xì)胞功能檢查 吞噬、分泌活性物質(zhì)、趨化作用 4. 粒細(xì)胞分布及貯備量檢查 邊緣池、貯備池檢查下一張,血象：白細(xì)胞減少,血象：白細(xì)胞減少,血象：粒缺,骨髓象：白細(xì)胞減少,骨髓象：粒缺,骨髓象：粒缺,骨髓象：粒缺,返回,三、治療,去除病因 治療原發(fā)病 防治感染 升粒細(xì)胞藥物 輸注粒細(xì)胞 免疫抑制劑 基因骨髓移植 脾切除,脾功能亢進(jìn),hypersplenism,定義:,脾亢是一種綜合征，臨床表現(xiàn)為脾腫大，一或多種血細(xì)胞減少，而骨髓造血細(xì)胞則相應(yīng)增生；脾切除后血象恢復(fù)，癥狀緩解。,脾亢具有以下三個(gè)特征：,體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾腫大 做血常規(guī)時(shí)，外周血紅、白、血小板至少一項(xiàng)減少 脾切除后，外周血及骨髓內(nèi)的造血細(xì)胞恢復(fù)正常,臨床分類,原發(fā)性 繼發(fā)性,發(fā)病機(jī)制,過分阻留吞噬學(xué)說 體液學(xué)說,臨床表現(xiàn)：,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：可呈全血細(xì)胞減少，或至少一系統(tǒng)血細(xì)胞的減少。 骨髓象：增生活躍或明顯活躍，外周血某一系統(tǒng)的細(xì)胞減少，則骨髓內(nèi)與其相應(yīng)系統(tǒng)的細(xì)胞增生，但一般有成熟障礙。 紅細(xì)胞壽命測定 脾容積檢測 超聲波檢查和CT檢查,傳單有診斷意義的細(xì)胞