腎功能衰竭及護(hù)理PPT參考課件

1、腎功能衰竭護(hù)理 廈門市第二醫(yī)院海滄ICU 陳 蘭 珍,1,急性腎功能衰竭 （acute renal failure ARF）,2,急性腎衰竭是由于各種病因引起的短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。 或各種原因使腎功能急劇、進(jìn)行性降低而出現(xiàn)的臨床綜合征。 其標(biāo)志是少尿，氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 。 主要表現(xiàn)為血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身 各系統(tǒng)并發(fā)癥。,ARF概述,3,【病因/發(fā)病機(jī)制】,4,一、病因,1、腎前性：腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變，因某些能致有效循環(huán)血量減少、心輸出量下降及引起腎血管收縮的因素導(dǎo)致腎血流灌注不足，以至腎小球

2、濾過(guò)率下降二發(fā)生急性腎衰竭。 1)血容量絕對(duì)或相對(duì)不足: （大出血）（嘔吐、腹瀉、燒傷） 2)心排血量降低 嚴(yán)重心衰、心律失常,5,2、腎后性 尿路梗阻：結(jié)石、腫瘤、前列腺增生 腎后性因素多為可逆性，及時(shí)解除病因?？墒鼓I功能得以恢復(fù)。,6,3、腎實(shí)質(zhì)性（腎臟器質(zhì)性病變） 1）小管壞死 ：腎缺血及腎毒物 2）小球病變：急性腎小球腎炎 3）大血管、：雙側(cè)腎動(dòng)脈栓塞 4）間質(zhì)性、： 變態(tài)反應(yīng) 由于腎實(shí)質(zhì)損傷所致，最常見(jiàn)的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞。,7,二、發(fā)病機(jī)制,目前對(duì)于缺血所致急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制，主要有以下解釋： 1、腎血管血流動(dòng)力學(xué)變化：主要為腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分

3、布，表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等。 2、腎小管上皮脫落，管腔中慣性形成：腎小管管腔堵塞造成壓力過(guò)高，加劇了已有的組織水腫，進(jìn)一步降低了腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管間質(zhì)缺血性障礙。 3、腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙：主要為缺氧所致,8,四、臨床表現(xiàn),急性腎小管壞死是腎性ARF性腎衰竭最常見(jiàn)的類型。 通常按其病因分為缺血性和腎毒性。 臨床上常常是多因素的，臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病、急性腎衰竭引起的代謝紊亂和并發(fā)癥等3個(gè)方面。 典型病程可分為3期： （一）起始期 （二）維持期 （三）恢復(fù)期,9,指典型腎前性氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這一階段。 此期有嚴(yán)重腎缺血，但尚未明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷，若及時(shí)治療可避免ATN的發(fā)生

4、。 此期以原發(fā)病的癥狀體征為主要表現(xiàn)，伴有尿滲透壓和濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)下降。 起始期歷時(shí)短，僅數(shù)小時(shí)至12天，腎腎損害可逆轉(zhuǎn)。,（一）起始期,10,2、維持期 又稱少尿期 典型的為714天，也可短至幾天，有時(shí)可長(zhǎng)至46周。 腎小球?yàn)V過(guò)率保持在低水平，可出現(xiàn)少尿（400ml/d）。 非少尿型急性腎衰竭：尿量在400ml/d以上，情大多較輕，預(yù)后較好 不論尿量是否減少，隨著腎功能減退，臨床上均可出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)。,11,急性腎衰竭的全身并發(fā)癥,消化系統(tǒng)癥狀：為最早出現(xiàn)的系統(tǒng)癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀：除肺部感染的癥狀外，因容量負(fù)荷過(guò)度，可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等癥狀。 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰

5、竭和肺水腫、各種心律失常及心肌病變。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：尿毒癥腦病癥狀。 血液系統(tǒng)癥狀：可有出血傾向和輕度貧血現(xiàn)象。 其他：感染是急性腎衰竭的主要死亡原因之一。還可合并多臟器功能衰竭，病人死亡率可高達(dá)70以上。,12,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),高鉀血癥、代謝性酸中毒 最為常見(jiàn)。 高鉀血癥是少尿期的重要死因。 低鈉血癥：主要是由于水潴留引起稀釋性低鈉血癥。 其他：可由低鈣、高磷、低氯血癥,13,恢復(fù)期,少尿型病人開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每天尿量可達(dá)30005000ml，甚至更多。 通常持續(xù)約13周，繼而再恢復(fù)正常。 與腎小球?yàn)V過(guò)率相比，腎小管上皮細(xì)胞功能（溶質(zhì)和水的重吸收）的恢復(fù)相對(duì)延遲，常需數(shù)

6、月后才能恢復(fù)。 部分病例腎小管濃縮功能不全可持續(xù)1年以上，若腎功能持久不恢復(fù)，提示腎臟遺留有永久性損害。,14,【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】,血液檢查 可有輕、中度貧血， 血肌酐平均每天增加44.2umol/L,高分解代謝者上升速度更快，平均每天增加176.8umol/L。 血清鉀濃度常5.5 mmol/L。 血?dú)夥治鍪荆貉狿H值常低于7.35，碳酸氫根濃度低于20mmol/L。 可有低鈉、低鈣、高磷血癥。,15,【尿液檢查】,尿液外觀多混濁，尿蛋白多為，以中、小分子蛋白質(zhì)為主，可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、顆粒管型、少許紅細(xì)胞和白細(xì)胞等。 尿比重降低且固定，多在1.015以下， 尿滲透濃度低于3

7、50mmol/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1。 尿鈉增高，多在2060mmol/L, 尿肌酐與血肌酐之比常低于10， 濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（即尿鈉、血鈉之比/尿肌酐、血肌酐之比100）大于1。 腎衰指數(shù)（尿鈉濃度與尿肌酐、血肌酐比值之比）常大于1。 注意尿液指標(biāo)檢查必須在輸液、使用利尿劑和高滲藥物之前，否則結(jié)果有偏差。,16,其他,影像學(xué)檢查 腎活組織檢查 是重要的檢查手段。 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒(méi)有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性急性腎衰竭都有腎活組織檢查指征。,17,【診斷要點(diǎn)】,病人尿量突然明顯減少，腎功能急劇惡化（即血肌酐每天升高超過(guò)44.2umol/L或在2472h內(nèi)血肌酐

8、值相對(duì)增加25100），結(jié)合臨床表現(xiàn)、原發(fā)病和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難作出診斷。,18,【治療要點(diǎn)】,糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷 維持體液平衡 飲食和營(yíng)養(yǎng) 高鉀血癥 代謝性酸中毒 感染 心力衰竭 透析治療 多尿期的治療,19,維持體液平衡,每天補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量，應(yīng)堅(jiān)持“量出為入”的原則，控制液體入量。具體計(jì)算每天的進(jìn)液量可按前一天尿量加500ml計(jì)算。發(fā)熱病人只要體重不增加，可適當(dāng)增加進(jìn)液量。,20,高鉀血癥,密切監(jiān)測(cè)血鉀的濃度，當(dāng)血鉀超過(guò)6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)異常變化時(shí)，應(yīng)予以緊急處理：予10葡萄糖酸鈣1020ml，稀釋后緩慢靜注（不少于5min）。5Na

9、HCO3或11.2乳酸鈉100200ml靜滴，糾正酸中毒并同時(shí)促使向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)。50葡萄糖液50ml加普通胰島素10U緩慢靜注。鈉型離子交換樹脂1530g口服，每天3次。以上措施無(wú)效時(shí)，透析治療是最有效的治療。,21,多尿期的治療,此期治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥。,22,【常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)】,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入、透析和原發(fā)疾病等因素有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力降低及侵入性操作等有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),23,【其他護(hù)理診斷/問(wèn)題】,潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、急性左心衰

10、竭、心律失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等。 恐懼 與腎功能急驟惡化、病情重等因素有關(guān)。 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與體液過(guò)多、抵抗力下降有關(guān)。,24,慢性腎衰竭,慢性腎衰竭（chronic renal failure CRF），簡(jiǎn)稱腎衰 它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病（包括原發(fā)性和計(jì)發(fā)行）的基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。,25,CRF根據(jù)其腎損害程度分期,分4期： 腎儲(chǔ)備能力下降期 氮質(zhì)血癥期 腎衰竭期 尿毒癥期,26,【病因與發(fā)病機(jī)制】,各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病均可導(dǎo)致慢性腎衰竭。,27,慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的發(fā)生機(jī)

11、制,本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，主要有以下幾種學(xué)說(shuō)： 健存腎單位學(xué)說(shuō) 矯枉失衡學(xué)說(shuō) 腎小球高壓力、高灌注和高濾過(guò)學(xué)說(shuō) 腎小管高代謝學(xué)說(shuō) 其他,28,【臨床表現(xiàn)】,慢性腎衰竭的病變十分復(fù)雜，可累及人體各個(gè)臟器，出現(xiàn)各種代謝紊亂，從而構(gòu)成尿毒癥的臨床表現(xiàn)。,29,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),高鉀或低鉀血癥 高鈉或低鈉血癥 水腫或脫水 低鈣血癥 高磷血癥 代謝性酸中毒,30,各系統(tǒng)癥狀體征,心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)： 高血壓和左心室肥大 心力衰竭：是慢性腎衰竭常見(jiàn)的死亡原因。 心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見(jiàn)于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能

12、與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。 動(dòng)脈粥樣硬化 呼吸系統(tǒng)癥狀：尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等表現(xiàn)。,31,血液系統(tǒng)表現(xiàn),貧血 出血傾向 白細(xì)胞異常,32,神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞和外周神經(jīng)病變。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺(jué)、昏迷等。 外周神經(jīng)病變多見(jiàn)于晚期病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺(jué)異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人插管內(nèi)科出現(xiàn)肌無(wú)力和肌肉萎縮等。,33,胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見(jiàn)的最早期表現(xiàn)。 皮膚表現(xiàn)：常有皮膚搔癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容。 腎性骨營(yíng)

13、養(yǎng)不良癥：簡(jiǎn)稱腎性骨病，發(fā)生與活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。 內(nèi)分泌失調(diào)： 感染：感染為主要死因之一，最常見(jiàn)的感染為肺部感染和尿路感染， 代謝失調(diào)：可有體溫過(guò)低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等。,34,【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】,血常規(guī)檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血紅蛋白濃度降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高或降低。 尿液檢查 夜尿增多，尿滲透壓下降。尿沉渣檢查中可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型和蠟樣管型。 腎功能檢查 內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮水平增高。 血生化檢查 血漿清蛋白降低，血鈣降低，血磷增高，血鉀和血鈉可增高或降低，可有代謝性酸中毒等。 B超或X線平片 示雙腎縮小。,35,【診斷要點(diǎn)】,根據(jù)慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)，內(nèi)生肌酐清除率下降，血肌酐、血尿素氮升高，B超等時(shí)雙腎縮小，即可作出診斷。之后應(yīng)進(jìn)一步查明原發(fā)病。,36,【治療要點(diǎn)】,治療原發(fā)并和糾正加重慢性腎衰竭的因素 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展：飲食治療、應(yīng)用必須氨基酸 、控制高血壓和（或）腎小球內(nèi)高壓力 、其他中西醫(yī)治療 。 并發(fā)癥的治療 替代治療 ：透析療法 、腎移植,37,【常用護(hù)理診斷/問(wèn)題】,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。 有皮膚完整性受損是危險(xiǎn) 與