女性妊娠期和哺乳期用藥安全ppt課件.ppt

1、女性妊娠期和哺乳期用藥安全,健康中心 2016-3-18,1,女性妊娠期和哺乳期用藥安全,妊娠期藥代動力學特點 妊娠期用藥注意 藥物對胎兒的影響 胎兒的藥代動力學特點 藥物對胎兒的損害 妊娠期常用藥物 胎兒宮內治療 哺乳期臨床合理用藥,2,妊娠期藥代動力學特點,3,妊娠期藥物的吸收,藥物口服時，生物利用度與其吸收相關 妊娠期雌孕激素，胃酸，胃排空時間，胃腸道平滑肌張力，腸蠕動，弱酸性藥物吸收延緩，峰值后退、偏低。 腸腔內PH值升高，有利于弱堿性藥物如鎮(zhèn)痛藥的吸收。 氯丙嗪在腸壁代謝，小腸停留時間延長，吸收減少。 早孕時嘔吐頻繁的孕婦，口服藥物的效果更受影響。,4,妊娠期藥物的吸收,妊娠期心輸出

2、量增加37%，生理性肺通氣過度，肺潮氣量增加，吸入性藥物如麻醉藥的吸收加快并增多 皮膚、粘膜的局部毛細血管開放，血流增加，皮膚用藥透皮吸收加快，滴鼻給藥、經陰道粘膜吸收的藥物吸收加快和增多。 硬膜外腔更多血管形成，硬膜外腔給藥可加速吸收 妊娠晚期，下肢血流回流不暢，影響藥物經皮下或肌內注射的吸收。如需快速起效，應采用靜脈注射。,5,妊娠期藥物的吸收,妊娠期孕婦血流量約增加40%-50%，血漿增加多于紅細胞，血液稀釋，心排血量增加，體液總量平均增加8000ml，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。在靶器官往往達不到有效藥物濃度。應用劑量應大于非妊娠婦女 妊娠末期脂肪積貯10kg，脂溶性藥物分布容積增大

3、,6,藥物與蛋白結合,生理性血漿白蛋白下降5-10g/L，使藥物分布容積增大 很多蛋白結合部位被內分泌激素等物質所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦藥效增高 非結合性增加的常用藥物有：地西泮，苯妥英鈉，苯巴比妥，地塞米松，利多卡因等。,7,妊娠期藥物的代謝,妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁淤積，藥物從肝清除速度減慢 妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化：茶堿代謝受抑制 妊娠期間胎盤分泌孕酮：苯妥英鈉等藥物羥化過程加快,8,妊娠期藥物的排泄,孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球濾過率增加約50%，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過程加快：硫酸鎂、慶大霉素、氨芐西林、地高辛碳酸鋰等。 晚期和妊高癥患者腎

4、血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內蓄積 妊娠期葡萄糖醛酸轉移酶活性降低，結合性藥物數(shù)量減少，肝腸循環(huán)中被重吸收的藥量增多，半衰期延長,9,女性妊娠期和哺乳期用藥安全,妊娠期藥代動力學特點 妊娠期用藥注意 藥物對胎兒的影響 胎兒的藥代動力學特點 藥物對胎兒的損害 妊娠期常用藥物 胎兒宮內治療 哺乳期臨床合理用藥,10,妊娠期用藥注意,基本原則 明確診斷和用藥指征 盡量選擇對孕婦及胎兒無害或毒性小的藥物，采用適當劑量、給藥途徑及給藥間隔時間 權衡所用藥物對孕婦疾病治療與藥物對胎兒可能導致?lián)p害之間的利弊，注意隨時調整劑量或及時停藥，甚至先終止妊娠

5、，再用藥 盡量避免使用新藥或孕婦自用偏方、秘方,11,妊娠期用藥注意,妊娠早期 著床前期：受精卵著床于子宮內膜前 損害嚴重時，可造成極早期的流產 損害輕微時，胚胎可繼續(xù)發(fā)育且不一定會發(fā)生后遺問題 可短療程服用少數(shù)治療藥物 妊娠早期：妊娠3-12周 各器官高度分化，迅速發(fā)育階段，導致器官系統(tǒng)畸形的最敏感時期，用藥應特別慎重,12,妊娠期用藥注意,妊娠中晚期：妊娠4個月至分娩期間 絕大多數(shù)器官已形成，致畸可能性減少 尚未分化完全的器官系統(tǒng)（生殖系統(tǒng)、牙齒）仍有可能受損害 神經系統(tǒng)持續(xù)分化、發(fā)育，故影響一直存在 某些藥物對胎兒致畸的影響和其他損害，并不一定表現(xiàn)在新生兒期,13,妊娠期用藥注意,分娩期

6、 分娩鎮(zhèn)痛：哌替啶，胎兒娩出前1-4h應用或于胎兒娩出潛伏期使用；嗎啡類阿片制劑明顯抑制胎兒呼吸不宜采用 麻醉：局麻或硬膜外阻滯麻醉為宜，用藥量適當減少1/3 引產和促分泌：縮宮素靜滴，麥角不宜使用，垂體后葉素禁用于妊高癥及合并高血壓孕婦 預防和治療早產：硫酸鎂、硝苯地平、沙丁胺醇等子宮收縮抑制劑及吲哚美辛等前列腺素合成酶抑制劑 預防和控制癲癇：硫酸鎂，但需注意腱反射情況,14,女性妊娠期和哺乳期用藥安全,妊娠期藥代動力學特點 妊娠期用藥注意 藥物對胎兒的影響 胎兒的藥代動力學特點 藥物對胎兒的損害 妊娠期常用藥物 胎兒宮內治療 哺乳期臨床合理用藥,15,藥物對胎兒的影響,胎盤屏障：由合體細胞

7、、合體細胞基底膜、絨毛間質、毛細血管基底膜和毛細血管內皮細胞組成的血管合體膜（VSM） 膜的厚度與藥物的轉運呈負相關 妊娠晚期VSM厚度2um，妊娠早期25um 絨毛面積為妊娠初期的12倍，10,16,胎盤屏障,17,胎盤轉運藥物的方式,被動轉運：氧氣、二氧化碳、琥珀膽堿等 載體轉運： 主動轉運：需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血 易化擴散：不消耗能量、葡萄糖 胞飲作用：蛋白質類、病毒及抗體等 膜孔轉運：分子量小于100的物質通過,18,影響胎盤藥物轉運的因素,藥物的脂溶性：脂溶性高的藥物易經胎盤擴散進入胎兒血循環(huán) 藥物分子的大?。悍肿恿啃。?50-500）的藥

8、物易通過胎盤 藥物的解離度：離子化程度低的經胎盤滲透較快 與蛋白的結合率：負相關 胎盤血流量：分娩時胎盤血循環(huán)受阻，藥物轉運減緩,胎盤對藥物的代謝,酶系統(tǒng)：催化相和相反應，代謝能力較肝臟弱,19,女性妊娠期和哺乳期用藥安全,妊娠期藥代動力學特點 妊娠期用藥注意 藥物對胎兒的影響 胎兒的藥代動力學特點 藥物對胎兒的損害 妊娠期常用藥物 胎兒宮內治療 哺乳期臨床合理用藥,20,胎兒的藥代動力學特點,藥物在胎兒體內的吸收 羊水腸道循環(huán),21,胎兒的藥代動力學特點,胎兒藥物的分布 妊娠12周前： 體液，水溶性藥物 脂肪，脂溶性藥物 妊娠后期：細胞外液，脂肪含量增加脂溶性藥物 肝、腦等器官比例大，血流量

9、大，藥物濃度較高。約有60%80%臍靜脈血經肝臟，故肝臟藥物濃度高，形成胎兒的肝臟首關效應 胎兒血腦屏障發(fā)育不完全，藥物易進入中樞神經系統(tǒng) 部分靜脈血不經肝血竇，直接經靜脈導管進入下腔靜脈，到達右心房。注意快速靜脈給藥時的影響。,22,胎兒的藥代動力學特點,胎兒藥物代謝 肝臟代謝：肝酶缺乏，胎兒血藥濃度母體（乙醚、巴比妥、鎂鹽、VB、VC） 肝外代謝：與成年人相比，胎兒肝外代謝所起的作用較大，主要發(fā)生在胎盤和腎上腺。 致畸作用：苯妥英鈉經相代謝成對羥苯妥英鈉，干擾葉酸代謝，呈現(xiàn)致畸作用。,23,胎兒的藥代動力學特點,胎兒藥物的排泄 妊娠1114周胎腎排泄，但GFR低排泄慢羊水吞咽再吸收。 最終

10、排泄途徑:胎盤屏障母體。 極性和水溶性的藥物，較難通過胎盤屏障向母體轉運：如沙立度胺（反應停）致畸,24,女性妊娠期和哺乳期用藥安全,妊娠期藥代動力學特點 妊娠期用藥注意 藥物對胎兒的影響 胎兒的藥代動力學特點 藥物對胎兒的損害 妊娠期常用藥物 胎兒宮內治療 哺乳期臨床合理用藥,25,藥物對胎兒的損害,藥物致胎兒生長發(fā)育遲緩： 苯妥英鈉、乙醇、抗癌藥、香豆素類：致畸+生長發(fā)育遲緩 氯丙嗪：無致畸作用，但可致發(fā)育遲緩 恩氟醚：胎兒發(fā)育遲緩 降壓藥、麻醉藥、血管活性藥、造成血液濃縮和血粘度增高的藥物（利尿藥）：減少胎盤血流量，影響胎兒血氧交換,26,藥物對胎兒的損害,藥物的致致畸作用 抗癌藥：甲氨

11、蝶呤、環(huán)磷酰胺 激素類：炔諾酮、己烯雌酚、可的松 抗菌藥：四環(huán)素、氯霉素、卡那霉素 抗驚厥藥：苯妥英鈉、丙戊酸鈉 降糖藥：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲 抗凝血藥：香豆素類 抗瘧疾藥：氯喹 沙利度胺 碳酸鋰 丙硫氧嘧啶,27,藥物對胎兒危害的分類標準,A類（0.7%）：動物實驗和臨床觀察未見對胎兒有損害，是最安全的一類 B類（19%）：對人類無危害證據(jù)，動物實驗對胎仔無害，但在人類尚無充分研究。多種臨床常用藥屬此類，如青霉素、磺胺類、丙磺舒等。 C類（66%）：不能除外危害性，動物實驗可能對胎仔有害或缺乏研究，在人類尚無有關研究。如硫酸慶大霉素、氯霉素、異丙腎上腺素、吡嗪酰胺等。使用時需權衡藥物對孕婦的

12、游離型和胎兒的危險性。 D類（7%）：有對胎兒危害的明確證據(jù)。但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權衡利弊后再應用，如抗驚厥藥苯妥英鈉、丙戊酸鈉等。 X類（7%）：證實對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。（例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韋林）,28,女性妊娠期和哺乳期用藥安全,妊娠期藥代動力學特點 妊娠期用藥注意 藥物對胎兒的影響 胎兒的藥代動力學特點 藥物對胎兒的損害 妊娠期常用藥物 胎兒宮內治療 哺乳期臨床合理用藥,29,妊娠期常用藥物,抗感染藥物 強心和抗心律失常藥 抗高血壓藥 抗驚厥藥 平喘藥 降血糖藥 止吐藥 腎上腺皮質激素 性激素類藥,30,抗感染藥物類別,31,抗生素,大部分的抗

13、生素屬于B類，對胚胎、胎兒的危害小，可安全應用。 青霉素：B 頭孢菌素：B 紅霉素：B(替代青霉素耐藥) 甲硝唑：B 克林霉素：B 呋喃妥因：B（泌尿道） 抗結核藥：乙胺丁醇（B）,32,以下抗生素須引起足夠重視,喹諾酮（C）：無動物致畸報道，但可影響胎兒軟骨發(fā)育 鏈霉素（D）、慶大霉素（C）和卡那霉素（D）對聽神經有損害； 氯霉素（C）：抑制骨髓，大劑量可導致“灰嬰綜合征”； 四環(huán)素（D）：可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩； 呋喃妥因可能導致溶血（孕晚期）； 磺胺類藥物（C）：動物致畸、早產兒核黃疸。 抗結核藥： 利血平（C）：動物致畸 異煙肼（C）：肝毒性，慎用藥,33,抗真菌藥,克霉唑（B

14、）、制霉菌素（B）、咪康唑（C）未見對胎兒有影響。 伊曲康唑（C）：缺乏用于人類特別是早期妊娠的研究，屬慎用藥 灰黃霉素可致連體雙胎； 酮康唑可對動物致畸，如孕婦確有應用指征，需衡量利弊。 酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機率。,34,抗寄生蟲病藥,抗瘧原蟲的奎寧致畸作用較肯定應禁用； 氯喹的安全性相對較大，在瘧疾高發(fā)區(qū)使用，利大于弊。,35,抗病毒藥,阿昔洛韋：C，多口服 利巴韋林：X，強致畸作用，禁用 齊多夫定：C，用于孕期AIDS患者,36,強心和抗心律失常藥,大多數(shù)對胎兒是安全的，常用的洋地黃制劑，能迅速經胎盤進入胎兒體內，尚未見有對胎兒不良影響的報道。 近年用地高辛及抗心律失常

15、藥物如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內心動過速、心律失常，并取得療效。,37,抗高血壓藥,甲基多巴（C）：可用，妊娠合并原發(fā)性高血壓或在原發(fā)性高血壓基礎上并發(fā)妊娠高血壓 拉貝洛爾（C）:口服安全。不能靜注（降低胎盤血流量） 普萘洛爾（C）：用于妊娠中期和晚期為D，長期應用可致 胎兒生長受限，新生兒呼吸抑制，心動過緩和低血糖，慎用 硝苯地平（C）：動物實驗有致畸報道，人類無報道，孕早期慎用 肼屈嗪（C）:小劑量，防止血壓驟降，影響子宮胎盤灌注,38,抗高血壓藥,利血平（D）:妊娠晚期可引起新生兒鼻塞、肌張力低。產前不用。 降壓靈（D）副作用較輕微，孕期可用 硝普鈉（D）:胎兒氰化物中毒、顱壓增高；

16、影響胎盤血流量。僅用于重度先兆子癇，其他無效急需降壓者。產前應用不應超過24h ACEI（D）:高度可疑致畸物質。 酚妥拉明（C）:重度先兆子癇合并心衰者,39,抗驚厥藥,硫酸鎂（B）：無致畸作用，妊高癥； 水合氯醛：未發(fā)現(xiàn)不良作用； 苯妥英鈉（D）： 長期用藥可致畸，分娩過程應用對新生兒有不同程度的抑制作用； 抗驚厥顯著,40,鎮(zhèn)靜劑,地西泮（D）：動物實驗致畸作用，人類研究有爭議。妊娠期最低劑量 巴比妥類（D）：動物實驗致畸作用，人類危害較小。長期應用胎兒生長受限、呼吸抑制。 嗎啡（B/D）：無致畸性，但有強烈成癮性。分娩過程可抑制呼吸。 哌替啶（B/D）：呼吸抑制作用較輕 氯丙嗪（C）：

17、對胎兒不影響，可與哌替啶、異丙嗪 合用,41,解熱鎮(zhèn)痛藥,阿司匹林（C/D）：大劑量可致畸，妊娠晚期應用， 可影響凝血機制，慎用 對乙酰氨基酚（B）：無致畸作用，可安全使用 吲哚美辛（B/D）：可致胎兒動脈導管過早關閉，充 血性心衰和胎兒水腫。孕晚期避免使用,42,利尿劑,呋塞米（C）：無致畸報道，但可是母體血容量減少，影響胎盤灌注，長期應用可致胎兒生長受阻，電解質紊亂 氫氯噻嗪（D）：無致畸作用，但可致電解質紊亂。鄰近分娩應用，新生兒黃疸，血小板減少、溶血性貧血 氨苯蝶啶（D）：副作用較輕 甘露醇（C）：短期應用對母兒無明顯影響。,43,降血糖藥,胰島素（B）：不透過胎盤，目前最常用的降血糖

18、藥，可降低妊娠合并糖尿病的圍產嬰兒死亡率 口服降糖藥 磺脲類孕晚期使用可增加新生兒低血糖的幾率 甲苯磺丁脲（C/D）:有致畸作用的報道 苯乙雙胍（D）可使新生兒黃疸加重，,44,妊娠期免疫,孕婦接受的免疫應該是最常見、危害最大而免疫確實有效的疾病 最好在孕前進行免疫 孕期禁用活疫苗,45,女性妊娠期和哺乳期用藥安全,妊娠期藥代動力學特點 妊娠期用藥注意 藥物對胎兒的影響 胎兒的藥代動力學特點 藥物對胎兒的損害 妊娠期常用藥物 胎兒宮內治療 哺乳期臨床合理用藥,46,胎兒宮內治療,妊娠期孕婦用藥，其目的不是給孕婦治療，而是為了胎兒治療 孕婦間斷吸O2并用藥治療胎兒心律失常 用腎上腺皮質類固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃樣變等。 所有的藥物必須是不經胎盤代謝，直接經胎盤轉運給胎兒,47,女性妊娠期和哺乳期用藥安全,妊娠期藥代動力學特點 妊娠期用藥注意 藥物對胎兒的影響 胎兒的藥代動力學特點 藥物對胎兒的損害 妊娠期常用藥物 胎兒宮內治療 哺乳期臨床合理用藥,48,哺乳期臨床合理用藥,藥物的乳汁轉運 血乳屏障：毛細血管內皮、內皮-間質、基底膜、細胞膜、腺上皮細胞