膿毒血癥Sepsis.ppt

1、膿毒血癥診斷和治療,對膿毒癥的認識,“sepsis（膿毒癥）”來源于古希臘詞, 意為 “腐爛的肉” 十七世紀八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細菌 但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識到細菌與感染之間的關(guān)系 1914年, Schottmueller報道病原菌進入血流是機體產(chǎn)生癥狀和體征的原因, 從而改變了對“sepsis”的現(xiàn)代理解,主要內(nèi)容,定義 流行病學(xué) 病理生理機制 診斷 特征 特點 治療,定義,菌血癥：血中有細菌，血培養(yǎng)證實。是細菌由局部病灶入血，全

2、身無中毒癥狀，但血液中可查到細菌。 敗血癥：血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS , 1991年) 病人符合以下至少兩項: 發(fā)熱或者體溫過低：體溫 38C或 90次/min 呼吸急促或過度通氣：R 20次/m或PaCO2 12.0 109/L或 10%,ACCP/SCCM共識會議,定義,2001共識會議定義為機體對感染的全身性反應(yīng) 爭論：是一種調(diào)節(jié)不良的反應(yīng)，簡單定義為對感染的反應(yīng)沒有包含這層負性的內(nèi)涵 膿毒癥綜合征(1989年由Bone等提出) 低體溫(101F) 心動過速(90次/分) 呼吸過速(20次

3、/分) 臨床上有明確的感染灶, 至少一個終末器官的灌注不足或功能障礙 將膿毒癥與器官功能障礙聯(lián)系起來, 但既然膿毒癥是一綜合征, “膿毒癥綜合征”就多少顯得有些冗余,真菌,病毒,寄生蟲,血源性感染,菌血癥,敗血癥,其他,SIRS,其他,創(chuàng)傷,燒傷,胰腺炎,全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染、非感染的關(guān)系,定義,膿毒癥：與感染相關(guān)的SIRS 1991年ATS和SCCM共識會議提出 然而, 許多ICU的醫(yī)生仍然覺得沒有明確的膿毒癥的定義 ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS舉辦了一次關(guān)于膿毒癥定義的會議(2001年) 認為SIRS的診斷標準過于敏感而且缺乏特異性, 指出更多的膿毒癥癥狀和體征可能會

4、更好地反映對感染的臨床反應(yīng),膿毒癥的診斷標準,感染: 已證明或疑似的感染,同時含有下列某些征象 一般特點 發(fā)熱或者體溫過低 心動過速 呼吸急促 精神狀態(tài)改變 無法解釋的高糖血癥,Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63,膿毒癥的診斷標準,炎癥參數(shù) 白細胞過多或者過少 C反應(yīng)蛋白 (CRP) 增高(比正常高2個標準差) 降鈣素原 (PCT) 增高(比正常高2個標準差) 組織灌注參數(shù) 無法解釋的高乳酸血癥 毛細血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑,膿毒癥的診斷標準,器官功能障礙參數(shù) 無法解釋的低氧血癥 急性少尿 凝血異常

5、腸梗阻 高膽紅素血癥 血小板減少,定義,2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識 感染: 由病原性的或潛在病原性的微生物入侵正常情況時無菌的組織, 體液或者體腔引起的病理性過程 膿毒癥: 已證明或疑似的感染, 以及炎癥反應(yīng)的一些癥狀和體征 嚴重膿毒癥（相似于膿毒癥綜合征）：并發(fā)一個或以上器官功能衰竭的膿毒癥,Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56,定 義,膿毒癥 膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征。 嚴重膿毒癥 感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙(器官灌

6、注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變)。 膿毒癥誘發(fā)的低血壓 收縮壓40mm Hg或低于正常年齡組收縮壓2SD。 膿毒癥休克 盡管適當?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。,嚴重膿毒癥,心血管：S90mm Hg，或平均動脈壓70mm Hg，對靜脈補液無反應(yīng) 腎：1.5倍正常值高限 足夠液體復(fù)蘇：PAWP12mm Hg，或CVP8mmHg,膿毒癥休克,嚴重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭, 其特點是盡管血容量已經(jīng)補足,仍然有除了膿毒癥外別的原因無法解釋的持續(xù)性動脈低血壓 盡管有足夠的液體復(fù)蘇，低血壓至少1小時（S90mmHg，或比患者平時的血壓降低40mmHg）；或 需要用血管收縮

7、劑維持收縮壓90mmHg或平均動脈壓70mmHg,定義,頑固性膿毒癥休克：膿毒癥休克1h，對液體和血管收縮劑無反應(yīng) 多器官功能障礙綜合征：一個以上器官功能障礙，需要干預(yù)去維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,器官功能障礙一些普遍使用的標準,流行病學(xué),美國 :750,000例嚴重膿毒癥/年,病死率約29% 歐洲（SOAP）:ICU病人膿毒癥患病率35%，病死率27% 法國:1979年83/10萬，2000年240/10萬 19581997年文獻：膿毒癥休克的死亡率下降, 但由于發(fā)病人數(shù)增多, 所以死于膿毒癥的病人總數(shù)是增加的,流行病學(xué),原發(fā)感染部位的變化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中:肺炎40% 腹腔內(nèi)感

8、染20% 導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥15% 泌尿系感染10%,Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86,流行病學(xué),病原微生物學(xué)（嚴重膿毒癥和休克） 革蘭陰性菌，以往多 革蘭陽性菌 真菌 寄生蟲感染 約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌 革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大,Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Brun-Buisson C, et al. Intensive Care Med, 2004,30:580-8,嚴重膿毒癥病原學(xué),n=866，8所大學(xué)醫(yī)學(xué)中心,血流感染的易患因素

9、,G菌,糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 燒傷 創(chuàng)傷性檢查 中性粒細胞減少癥 停留尿管 憩室炎，內(nèi)臟穿孔,G+菌,靜脈導(dǎo)管 植入機械裝置 燒傷 中性粒細胞減少癥 靜脈吸毒 化膿性鏈球菌感染,真菌,中性粒細胞減少癥 使用廣譜抗生素,病理生理機制,涉及復(fù)雜的細胞激活過程，其結(jié)果： 細胞因子等炎癥介質(zhì)的釋放 中性粒細胞, 單核細胞和微血管內(nèi)皮細胞的激活 神經(jīng)內(nèi)分泌反饋的參與 補體, 凝血和纖溶系統(tǒng)的激活 啟動首先是微生物成分被可溶性的或者結(jié)合于細胞的結(jié)構(gòu)識別分子或受體識別,LPS,LBP,單個核細胞 巨噬細胞 中性粒細胞,CD14,TLR4,MD2,LPS信號,啟動,介質(zhì)產(chǎn)生和釋放,放大信號和傳遞到

10、其他細胞和組織,內(nèi)毒素膿毒癥機制,分子復(fù)合物,病理生理機制,細胞因子:TNF和IL-1 白細胞黏附、局部炎癥、中性粒細胞激活、發(fā)熱、紅細胞生成抑制、減少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成 濃度與患者預(yù)后有關(guān) TNF和IL-1注入動物體內(nèi)可復(fù)制出嚴重膿毒癥和器官衰竭的全部血流動力學(xué)和生化特征 嚴重感染模型中阻斷TNF和IL-1可避免并發(fā)癥發(fā)生 HMGB1 , MIF，凝血和免疫反應(yīng),病理生理機制,內(nèi)毒素?？稍谀摱景Y病人的血中檢測到 在沒有明確的革蘭陰性菌感染證據(jù)時，可能是消化道細菌移位的結(jié)果 內(nèi)毒素水平與高并發(fā)癥相關(guān) 發(fā)熱病人菌血癥的早期標志 內(nèi)毒素水平測量: 難于精確測定 Limulus試驗(特異性較

11、差，真菌可陽性) 化學(xué)發(fā)光分析法：可靠而迅速, 需進一步確證,病理生理機制,其它的細菌毒素如G+菌釋放的粘肽和脂磷壁酸, 也可誘導(dǎo)與膿毒癥相關(guān)介質(zhì)產(chǎn)生 血流動力學(xué)變化與微生物的種類(G+或G-）相關(guān)性研究，結(jié)果前后不一致，目前認為血流動力學(xué)反應(yīng)與微生物的種類無關(guān) 并不意味致病微生物的種類特異性無關(guān)緊要 盡管機體對所有微生物產(chǎn)生相似的內(nèi)在免疫反應(yīng), 也仍存在可調(diào)節(jié)性的病原特異的反應(yīng),免疫在感染進程中起重要作用,失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細胞免疫功能下調(diào)) 免疫紊亂導(dǎo)致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加,膿毒癥的特征,膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關(guān)鍵的問題是

12、疾病過程的異質(zhì)性，不同基礎(chǔ)疾病感染及反應(yīng)是不同的 影響膿毒癥的發(fā)展以及結(jié)局的因素可以用PIRO分類,P (predisposing factor)易患因素 I (infection) 感染 R (response) 機體反應(yīng) O (organ dysfunction) 器官功能障礙,PIRO概念,P 年齡, 酗酒, 激素或免疫抑制劑 免疫學(xué)監(jiān)測, 遺傳因素 I 部位特異性(如肺炎, 腹膜炎) X-線, CT掃描, 細菌學(xué) R 全身不適, 體溫, 心率, 呼吸頻率 WBC, CRP, PCT, APTT O 血壓, 尿量, Glasgow昏迷指數(shù) 氧合指數(shù), 肌酐, 膽紅素, 血小板,臨床 其他

13、檢查,年齡參與調(diào)節(jié)機體對膿毒癥的反應(yīng) 病史也是一個因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治療 遺傳因素在決定發(fā)病以及發(fā)病的嚴重程度起重要的作用, 并 且調(diào)節(jié)個體對治療的反應(yīng) 大多數(shù)和嚴重感染相關(guān)的遺傳特征與先天免疫反應(yīng)缺陷相 關(guān)，如補體缺乏、中性粒細胞缺陷、CD14和TLRs的改變等,P,感染的特點由微生物種類、感染源決定 結(jié)局由感染部位和感染細菌的量和毒力決定 PROWESS（APC治療嚴重膿毒癥全球試驗）顯示膿毒癥：泌尿系感染28天內(nèi)的病死率是21%, 肺部感染34%(p0.01),I,感染的微生物種類和感染部位與死亡風險相關(guān)性 Cohen等最近建立了一個評分系統(tǒng), 對菌血癥, 腦膜炎, 肺炎,

14、皮膚軟組織感染, 腹膜炎和泌尿道感染進行評分, 感染部位和致病微生物, 與感染相關(guān)的死亡率 (從1,5%到4, 30%) 最近一項研究顯示入ICU24小時內(nèi)發(fā)生膿毒癥休克的病 人雖然病情更為嚴重, 但結(jié)局比那些在ICU住院24小時 后發(fā)生低血壓的病人更好,不同個體對感染的反應(yīng)是不同的, 同一病人在不同時間的反應(yīng)也不同 機體反應(yīng)的程度可以根據(jù)各種臨床和實驗室表現(xiàn)的出現(xiàn)與否，以及白細胞, C反應(yīng)蛋白, 和PCT等指標上升的程度來評價 然而, 這些指標都不是膿毒癥特異的, 在其它情況下也會發(fā)生變化。而且這些指標的變化也存在時間滯后性。 基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)的進展將能更為確切地反應(yīng)個體的免疫反應(yīng)狀

15、態(tài),R,膿毒癥的結(jié)局與器官功能障礙的程度相關(guān)，后者可以通過 各種評分系統(tǒng)來評價 最常用的是序貫器官衰竭評分 這個評分系統(tǒng)與APACHE和簡化的急性生理評分(SAPS) 不同，只評價死亡的風險, 而不將MODS的各種程度個體化,O,膿毒癥的特點,血流動力學(xué)改變 高動力休克暖休克，液體復(fù)蘇效果較好 血管反應(yīng)性下降和心肌抑制 發(fā)現(xiàn)死于膿毒癥休克的病人外周血管緊張性持續(xù)性缺陷，與心臟指數(shù)無關(guān) 放射性核素的方法發(fā)現(xiàn)射血分數(shù)的一過性急性下降, 從而解釋了心室舒張如何在心肌受抑時維持每搏輸出量和心輸出量 由于肺動脈高壓, 右心室后負荷增加, 使得心肌受抑在右心室更容易表現(xiàn)出來,膿毒癥的特點,代謝改變 許多研

16、究對血管分流與代謝改變進行了研究, 試圖解決膿毒癥休克時細胞代謝的改變 膿毒癥休克時氧耗的缺陷 Fink引入 “細胞病理性低氧” 這一概念, 解釋了體液復(fù)蘇后細胞代謝仍然異常的情況 血流動力學(xué)改變和代謝改變的作用共同存在,34,基本病史： 患者，男，77歲。 2011年3月3日：因“進行性排尿困難16年，加重2月”入住我院泌尿外科。 既往有高血壓、冠心病史20余年。,具體案例,35,體格檢查及理化檢查： T36.5，P95bpm，BP130/90mmHg，R20bpm， 神清，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕性啰音，HR95bpm，律尚齊，未聞及雜音，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，恥骨上無壓

17、痛，無膨隆，四肢無水腫。前列腺三度腫大，質(zhì)中，中央溝淺，無壓痛，未及明顯腫塊。 2011年3月4日： 血常規(guī)：WBC5.8109/L，N72.8% 尿常規(guī)：潛血2+，白細胞2+ 腎功能：BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/L CysC157.8ug/dl,36,入院診斷,前列腺增生癥、尿路感染,37,治療措施,1、經(jīng)驗性抗感染治療:氨曲南針 2.0g，q12h 2、專科對癥治療，兩天來癥狀不緩解，行留置導(dǎo)尿術(shù)，引出膿性尿500ml，行尿培養(yǎng)檢查 3、根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果加用氟康唑針(6/3尿培養(yǎng)：熱帶念珠菌),38,病情進展,6/3：出現(xiàn)高熱（ T39.5 ）,急查血常規(guī)：WBC：13.5

18、109/L，N：91.9%。并送血培養(yǎng)。加強抗感染治療：頭孢地嗪針2.0g,q12h。再次尿培養(yǎng)：屎腸球菌（萬古、替考敏感） 8/3：更改抗生素：替考拉寧0.2g,qd 10/3：血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（MRSA）替考拉寧連續(xù)使用3天，體溫控制不佳，波動在38左右，血象偏高 11/3：再次出現(xiàn)高熱， T：39.1，伴尿少，心率快，呼吸略急 促，血壓偏低，四肢末梢微涼。15時轉(zhuǎn)入ICU,39,入ICU查體,T38.5，HR120bpm，BP107/57mmHg，R30bpm。 神志模糊，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反存在，雙肺可聞及濕性啰音，心音有力，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢輕度水

19、腫,活動尚可，病理征未引出。面罩4L/Min給氧下SpO2 93%左右。,40,復(fù)檢結(jié)果,尿培養(yǎng)：陰性 連續(xù)三天痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（MRSA） 血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（MRSA） 測定替考拉寧血藥濃度：5mg/L。,41,ICU診斷,膿毒血癥 雙肺感染 急性腎損害 前列腺增生癥,42,抗感染治療,（1）替考拉寧400mg，q12h，連續(xù)3劑，確保治療早期迅速達到有效血藥濃度。 （2）三劑后，替考拉寧400mg，qd。 （3）第三天開始替考拉寧400mg，每3天一次。 （4）動態(tài)監(jiān)測血藥濃度,43,其他治療措施,化痰、霧化、補液 營養(yǎng)支持，對癥處理 動態(tài)監(jiān)測腎功能，24小時尿量等,治療策略,

20、液體復(fù)蘇 感染控制 血管活性藥物的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 支持治療 其他,液體復(fù)蘇,早期復(fù)蘇 一旦臨床診斷為診斷膿毒癥休克，推薦應(yīng)盡快進行積極液體復(fù)蘇，在最初復(fù)蘇的6小時內(nèi)應(yīng)達到復(fù)蘇目標： 中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg； 平均動脈壓(MAP)65mmHg； 尿量0.5 mlkg-1 h-1； 中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)分別是70%或 65% (推薦級別：1C),液體復(fù)蘇,早期目標導(dǎo)向性治療(early goal-directed therapy，EGDT) 早期：一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注 目標

21、：是指在診斷嚴重膿毒癥(膿毒癥休克) 后最初6小時內(nèi)達到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注，重建氧平衡 指導(dǎo)：在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇 治療：液體復(fù)蘇采取的措施 嚴重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經(jīng)補液2040mlkg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即開始進行EGDT,液體復(fù)蘇,EGDT分步進行 第1步：吸氧、氣管插管機械通氣或輔助呼吸 第2步：中心靜脈插管、動脈插管 第3步：鎮(zhèn)靜 第4步：監(jiān)測CVP變化趨勢，每30分鐘給予負荷量晶體液或膠體液直至CVP達 8-12 mm Hg（即在30min 內(nèi),給予5001000mL 的晶體液或300500mL 膠體）

22、機械通氣和心室順應(yīng)性降低的患者推薦 CVP 12-15 mmHg 腹高壓和心室舒張功能障礙的患者亦把CVP 12-15mmHg 作為復(fù)蘇目標 經(jīng)充分液體復(fù)蘇，心臟指數(shù)可改善25 40% ，能使半數(shù)患者的低血壓狀態(tài)得以糾正,液體復(fù)蘇,第 5步 升壓藥 充分復(fù)蘇后仍存在低血壓，或出現(xiàn)液體中出現(xiàn)威脅生命的低血壓時，則同時給予升壓藥使MAP 65 mm Hg 也可在首次液體負荷量后即聯(lián)合升壓藥以維持維MAP65 mmHg，同時繼續(xù)補液直到CVP 達標 第6步：輸注濃縮紅細胞使 Hct 30% ，和 (或)輸 注 多 巴 酚 丁 胺 (最大劑量至 20gkg-1 min-1 )以達到復(fù)蘇目標(推薦級別：

23、2C) 適應(yīng)癥：嚴重感染和膿毒癥休克的患者，早期液體復(fù)蘇的6小時內(nèi) CVP已達 812 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未達到70%或 65%,在嚴重感染發(fā)生的6小時內(nèi)達到上述復(fù)蘇目標可降低患者病死率,液體復(fù)蘇 幾點強調(diào),推薦在復(fù)蘇中首先選用晶體液 不推薦使用羥乙基淀粉（可致腎功能損害） 還需大量晶體液時，可加白蛋白 有低血容量時，初始的液體至少要達到30ml/kg,感染控制,影像學(xué)和細菌培養(yǎng)技術(shù) 對感染的定位也越來越準確, 使得必要時行外科手術(shù)成為可能 致病微生物的確立 早期選擇抗感染藥物，對感染的控制越來越有經(jīng)驗 可選擇的抗感染的藥物越來越多,感染的診斷,抗生素治療之前應(yīng)首先進行

24、正確的微生物培養(yǎng)，但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用 1C 獲取兩次或以上的血培養(yǎng)（BC） 經(jīng)皮獲取一次或以上的血培養(yǎng) 從每個留置時間超過48小時的血管通路裝置獲取一次血培養(yǎng) 如果臨床提示，獲取其它部位的培養(yǎng) 如果安全性允許，迅速進行影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣 1C,SCCM 膿毒癥指南，2008,感染的治療,在診斷嚴重感染 1D和感染性休克 1B后1個小時以內(nèi)盡早 給予靜脈抗生素治療 廣譜抗生素：選擇一種或多種覆蓋可能致病微生物（細菌 或真菌）的廣譜抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具 有良好的組織穿透力 1B 每天重新評價抗生素以優(yōu)化療效，防止耐藥，避免毒性并 減少費用 1C 對于假單胞菌

25、屬感染考慮聯(lián)合用藥 2D 對于粒細胞減少的患者考慮聯(lián)合用藥經(jīng)驗治療 2D 聯(lián)合用藥3-5天，并根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療 2D 抗生素療程限制在7-10天；除非治療反應(yīng)慢或存在不可引 流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可適當延長療程 1D 如果發(fā)現(xiàn)病因是非感染因素，停用抗生素 1D,確定并控制感染源,在臨床癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi) 1D盡快 1C明確感染的部位 認真評估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：膿腫引流，組織清創(chuàng)）1C 在早期復(fù)蘇以后盡快采取措施控制感染源 1C（例外：胰腺壞死，這種情況下最好延遲手術(shù)干預(yù)）2B 選擇療效最大而生理不適最小的措施控制感染源 1D 如果血管內(nèi)通路裝置是可能的感染

26、源時應(yīng)將其去除 1C,感染控制 發(fā)熱需要處理嗎？,發(fā)熱是膿毒癥的一個核心征象. 多年以來被認為是有害的, 被廣泛地以解熱藥來處理 1975年Kluger等進行了一項爭議性的研究, 他們發(fā)現(xiàn)給變溫動物注射細菌后產(chǎn)生發(fā)熱者的結(jié)局比較好 盡管短期的研究顯示控制發(fā)熱可能會降低急性肺損傷的嚴重程度，但更長時間的動物實驗發(fā)現(xiàn), 控制發(fā)熱可能是有害的 發(fā)熱時熱休克蛋白釋放可能有重要的保護作用,感染控制 發(fā)熱需要處理嗎？,一項對膿毒癥病人進行的多中心研究報道發(fā)現(xiàn), 布洛芬, 一種環(huán)氧合酶抑制劑, 雖然耐受性好, 且能降低氧耗, 但沒有降低死亡率的作用 目前對是否要干預(yù)發(fā)熱仍有爭議,血管活性藥物的應(yīng)用,VIP方

27、案 V Ventilation足夠的氧合 I Infusion液體, 血液 P Pump必要時使用血管活性藥物 VIP是處理嚴重膿毒癥的一個基石 什么是最佳的血流動力學(xué)復(fù)蘇？ 應(yīng)該使用哪一種液體, 使用多少量, 以及使用到哪一個觀察終點? 最佳的血管升壓藥是什么? 什么時候提供血管收縮劑支持? 還有許多其他問題需要得到解決,血管活性藥物的應(yīng)用,最初復(fù)蘇首先糾正動脈低血壓 升壓藥：去甲腎上腺素, 阿拉明, 去氧腎上腺素, 美芬丁胺, 血管緊張素 心輸出量的維持：異丙腎上腺素 多巴胺：血管收縮和正性肌力作用 血管加壓素：標準血管升壓療法的補充 維持中心靜脈氧飽和度(Svo2)大于70% 血乳酸水平

28、,血管升壓藥,運用血管升壓藥時建議維持MAP65 mm Hg(推薦級別：1C) 推薦去甲腎上腺 素 2-20 gkg-1 min -1 或 多 巴胺 5-20 gkg-1 min -1為膿毒癥患者一線升壓藥 去甲腎上腺素和多巴胺優(yōu)選哪一種作為一線藥仍存在爭論，兩者的主要差異是通過對心臟指數(shù)和外周血管阻力不同的影響升高 MAP(中心靜脈導(dǎo)管給藥)(推薦級別：1C) 膿毒癥休克對去甲腎上腺素或多巴胺反應(yīng)不良時建議首選腎上腺素，腎上腺素110 gmin?？紤]作為最后的治療手段 (推薦級別：2B),升壓藥,維持平均動脈壓65mmHg 1C 經(jīng)中央血管通路使用去甲腎上腺素和多巴胺是首選的升壓藥 1C 在

29、感染性休克的患者，腎上腺素、苯腎上腺素、血管加壓素不應(yīng)作為首選的升壓藥 2C。血管加壓素（0.03單位/分鐘）與去甲腎上腺素聯(lián)用同去甲腎上腺素單用效果一樣 如果感染性休克患者的血壓對于去甲腎上腺素或多巴胺反應(yīng)不好可使用腎上腺素作為首選的替代藥物 2B 小劑量多巴胺不具有腎臟保護作用 1A 如果可行的話，需要使用升壓藥的患者應(yīng)盡快留置動脈導(dǎo)管 1D,血管升壓藥,不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護治療(推薦級別：1A) 如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進行動脈置管(推薦級別：1D) 用袖帶測量血壓其結(jié)果常常是不準確的，在低血壓狀態(tài)時有創(chuàng)血壓監(jiān)測可提供更準確的動脈血壓信息,正性肌力藥治療,心臟充盈

30、壓升高而低CO提示心肌功能障礙時推薦輸注多巴酚丁胺 多巴酚丁胺具有選擇性1 腎上腺素能效應(yīng)，在2 28 gkg-1min-1劑量范圍能增加心臟指數(shù)、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力藥，可用于MAP65 mm Hg和 心率120次min者 (推薦級別：1C),血管活性藥物的應(yīng)用血流動力學(xué)的監(jiān)測,肺動脈導(dǎo)管，但對決定治療方案的價值有限 局部監(jiān)測系統(tǒng) 胃張力測定 舌下二氧化碳測定 舌下區(qū)微循環(huán)，改變預(yù)后不良 代謝參數(shù)監(jiān)測: 血乳酸水平： 反映缺氧 但膿毒癥時細胞代謝改變引起丙酮酸鹽和乳酸水平的升高,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,1954年, 類固醇激素第一次被提出用于處理嚴重感染 提高腺苷酸環(huán)化酶的水平

31、 對補體和凝血系統(tǒng)的作用 增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細胞吞噬功能 降低血管通透性變化 升血壓和增加心輸出量 抑制了心肌抑制因子的釋放,Spink WW, et al. J Clin Invest, 1954, 33:540,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,70年代初提出大劑量激素 甲基強的松龍30mg/kg 地塞米松6mg/kg 對血流動力學(xué)的有利影響： 增加心輸出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注 提高2，3-二磷酸甘油水平增加氧向外周組織的輸送,Motsay GJ, et al. Surgery, 1970;67:577 Kalter ES, et al. Crit Care Med, 1982;10:662

32、,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,目前臨床研究結(jié)果具有爭議性 前瞻性隨機安慰劑對照試驗 大劑量激素可以提高膿毒癥休克生存率 無積極作用 Meta分析 無積極作用 大劑量激素應(yīng)用的終結(jié),Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med, 2006,173;256,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,嚴重細菌感染患者出現(xiàn)血漿皮質(zhì)醇水平降低和促腎上腺皮質(zhì)激素試驗反應(yīng)下降 補充激素是否可以糾正腎上腺功能不全？ 中等量激素可改善膿毒癥休克患者的預(yù)后 氫化可的松200-300mg/d替代治療,爭論遠遠沒有結(jié)束,Sibbald et al. Ann Surg, 1977,186:29 Minneci PC, et

33、 al. Ann Intern Med, 2004,141:47,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,法國2002年一項多中心對照安慰劑研究 N=229 安慰劑組115例, 激素組114例 療程7天 總體生存率無差異 皮質(zhì)功能不同28天病死率不同,糖皮質(zhì)激素,僅在成年膿毒癥休克患者對容量復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差時靜脈給予氫化可的松(推薦級別2C) 患者不需要升壓藥后停用糖皮質(zhì)激素(推薦級別2D) 嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者以治療膿毒癥休克為目的時，糖皮質(zhì)激素每日不超過相當于氫化可的松300mg的劑量(推薦級別1A),糖皮質(zhì)激素,當休克低血壓對恰當?shù)囊后w復(fù)蘇和升壓藥物反應(yīng)不佳時 可考慮靜脈使用氫化可的松 2C 不

34、推薦ACTH刺激試驗來判斷成人感染性休克是否需要 使用氫化可的松2B 氫化可的松優(yōu)于地塞米松 2B 如果用于替代氫化可的松的激素沒有明顯的鹽皮質(zhì)激素 活性，可加用氟可的松（50ug口服，每天一次）。如果使 用氫化可的松，氟可的松可用可不用 2C 一旦不需要使用升壓藥，應(yīng)停用激素治療 2D 氫化可的松的劑量不應(yīng)超過300mg/天 1A 除非患者的內(nèi)分泌需要或有使用皮質(zhì)類固醇的病史，否則 不要使用皮質(zhì)類固醇來治療沒有休克的感染患者 1D,支持治療 免疫調(diào)節(jié)治療,抗內(nèi)毒素策略 HA-1A E5 LPS類似物 抗細胞因子策略 抗TNF抗體 TNF受體 IL-1ra 免疫刺激策略 巨噬細胞集落刺激因子

35、INF 免疫營養(yǎng),抗其他介質(zhì)策略 一氧化氮 PAF乙酰脫氫酶 花生四烯酸代謝物 抗氧化劑 對抗凝血系統(tǒng)策略 抗凝血酶 組織因子途徑抑制劑 活化蛋白C 增加清除 血液濾過,多種免疫調(diào)節(jié)劑，成功率相當?shù)?，不能提高整體生存率,對抗的并不一定失調(diào)的反應(yīng)，對反應(yīng)過度有幫助，反應(yīng)適度有害,重組人活化蛋白C免疫調(diào)節(jié)治療熱點,PROWESS研究(治療嚴重敗血癥全球臨床試驗 ) 隨機, 雙盲, 安慰劑對照, 多中心研究 1690病例入組 840安慰劑組, 850實驗組 實驗組給予24g/kg/h重組人活化蛋白C治療96小時 病死率24.7% vs 30.8% (對照組) 病情越重, 受益越大. APACHE評分

36、25 但出血風險增加,Bernard FA. N Engl J Med 2001，344：699,重組人活化蛋白C,后續(xù)的ADDRESS(重組人活化蛋白C在嚴重和低死亡風險膿毒癥患者的研究) APACHE評分25或者單一器官功能障礙者, 不能降低28天死亡率 兒童嚴重膿毒癥研究也因為沒有作用而中止試驗 盡管APC高昂的費用, 出血風險的增加, 對病情較輕患者不肯定的降低死亡率作用, 但推薦在嚴重膿毒癥和有較高死亡風險的患者中應(yīng)用,Abraham E. N Engl J Med 2005，353：1332.,APC可能作用機制,其它的抗凝劑如組織因子途徑抑制劑 , 抗凝血酶不能降低死亡率, 顯示

37、APC抗凝以外的作用 通過蛋白C受體減少中性粒細胞的趨化和內(nèi)皮細胞的激活,人活化蛋白C,對于感染導(dǎo)致的器官功能不全伴隨高死亡風險的成人患者(APACHE25分或多器官功能衰竭），如果沒有禁忌癥，推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）2B，手術(shù)后患者為2C 嚴重感染，死亡風險低的成人患者(APACHE20分或單個器官功能衰竭）不推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）1A,活化蛋白C的可能作用機制,血液制品的應(yīng)用,血紅蛋白70 g L時輸注紅細胞，成人目標血紅蛋白為7090 gL(推薦級別1B) 輸注紅細胞適應(yīng)癥：一旦解決組織血流灌注不足后而臨床表現(xiàn)不能緩解，如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫

38、紺型心臟病或乳酸性酸中毒 促紅細胞生成素不作為嚴重膿毒癥導(dǎo)致的貧血的特異性治療，但是當膿毒癥患者存在其他疾病如腎功能衰竭時，可應(yīng)用促紅細胞生成素(推薦級別1B) 無出血或不進行擇期有創(chuàng)操作時，不使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血功能異常(推薦級別 2D) 推薦不使用抗纖維蛋白酶治療嚴重膿毒癥和膿毒癥休克(推薦級別1B),血液制品的應(yīng)用,嚴重膿毒癥患者，當血小板計數(shù)5X109L時，無論有無明顯出血均需要輸注血小板 血小板計數(shù)(5-30)X109L并有明顯出血風險時可考慮輸注血小板 在手術(shù)和有創(chuàng)操作之前要求血小板計數(shù)達到較高水平 50109/L(推薦級別2D),成分輸血,HB50109/L）,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)

39、痛、肌松劑在嚴重膿毒癥中的應(yīng)用,機械通氣的膿毒癥患者需要鎮(zhèn)靜，推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(即鎮(zhèn)靜深度) 需每日中止或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進行日間喚醒(推薦級別：1B) 肌松劑停藥后存在神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)延長的風險，推薦盡量不用神經(jīng)肌肉阻滯劑,血糖控制在嚴重膿毒癥中的應(yīng)用,嚴重膿毒癥和高血糖患者進入 ICU后應(yīng)接受胰島素治療以降低血糖水平(推薦級別：1B) 應(yīng)用有效方案調(diào)整胰島素劑量，控制目標血糖低于8.3 mmol/L(推薦級別：2C) 慎重解釋經(jīng)指尖毛細血管檢測的血糖結(jié)果，因這種方法可高估動脈血或血漿的血糖水平(推薦級別：1B),腎臟替代治療在嚴重膿毒癥中的應(yīng)用,對于重癥感染和急性腎功能衰竭的患者，建議選擇連續(xù)腎臟替代治療或間歇性血液透析，二者等效(推薦級別：2B) 應(yīng)用連續(xù)腎臟替代治療有利于血流動力學(xué)不穩(wěn)定膿毒癥患者的液體平衡管理(推薦級別：2D),其他,腎替代治療 間斷血液透析和持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療效果相同 2B CVVH對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者更容易管理 2D 碳酸氫鹽治療 低灌注引起的乳酸酸中毒PH7.15時不推薦使用碳酸氫鹽治療以改善血流