主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)PPT參考課件

1、主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）商丘市第一人民醫(yī)院 超聲科成建華 2017-03-09,1,主動(dòng)脈瓣生理解剖,1、主動(dòng)脈瓣是心臟內(nèi)的四組瓣膜之一，它 位于左心室流出道末端與主動(dòng)脈交界處，其作用恰如一個(gè)單向閥門，能夠讓血液在收縮期從收縮狀態(tài)的左心室順暢地排入壓力較低的主動(dòng)脈，而在舒張期阻止已被排出的血液從壓力高的主動(dòng)脈倒流回已進(jìn)入舒張狀態(tài)的左心室。,2,2020/8/31,2、正常的主動(dòng)脈瓣是由三個(gè)等大小的瓣葉構(gòu)成，此形態(tài)被稱為三瓣化。就主動(dòng)脈瓣所處的環(huán)境和其功能而言，這種等大小的三瓣化是最優(yōu)結(jié)構(gòu)。人的心臟在胚胎發(fā)育過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)少數(shù)主動(dòng)脈瓣非三瓣化的異常情況，如單葉瓣、二葉瓣或四葉瓣,3,2020/8/31

2、,主動(dòng)脈瓣狹窄的病因 1.先天性 先天性主動(dòng)脈瓣狹窄可為單葉、二葉、三葉或四葉，以二葉畸形較常見(jiàn)。,4,2020/8/31,2.后天性 風(fēng)濕性心臟瓣膜病 主動(dòng)脈瓣退行性變,5,2020/8/31,病理解剖,1.先天性主動(dòng)脈瓣狹窄 系胚胎瓣膜發(fā)育障礙所致，可出現(xiàn)瓣葉數(shù)量異常、瓣葉增厚、交界粘連、瓣環(huán)發(fā)育不良等病變。根據(jù)瓣葉數(shù)量分為單葉、二葉及四葉畸形，二葉畸形最常見(jiàn)，往往瓣葉數(shù)量越少，瓣口狹窄越嚴(yán)重。,6,2020/8/31,2.風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄 風(fēng)濕性病變累及主動(dòng)脈瓣，使瓣葉增厚、僵硬、攣縮和變形，交界處粘連、融合，出現(xiàn)鈣化結(jié)節(jié)，多合并二尖瓣狹窄。 3.主動(dòng)脈瓣退行性變 動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致主動(dòng)

3、脈瓣纖維化、鈣化等退行性病變，鈣化主要發(fā)生在瓣葉根部及瓣環(huán)處。,7,2020/8/31,正常主動(dòng)脈瓣的瓣口面積（AVA）為2.63.5cm，當(dāng)瓣口面積小于1.5cm時(shí)，瓣口兩端壓差升高，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的梗阻，瓣口面積和跨瓣壓差是決定狹窄程度最重要的因素。 輕度狹窄：瓣口面積1.01.5cm 平均跨瓣壓差 25mmHg 中度狹窄：瓣口面積0.751.0cm 平均跨瓣壓差 25 50 mmHg 重度狹窄：瓣口面積小于0.75cm 平均跨瓣壓差 50 mmHg,病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的改變,8,2020/8/31,病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的改變,正常情況下，主動(dòng)脈瓣口血流量不超過(guò)200ml/s，輕度狹窄時(shí)

4、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，狹窄較重時(shí)左心室收縮壓力明顯升高，心肌代償性肥厚。 長(zhǎng)期嚴(yán)重的左室心肌肥厚，可使左室舒張末壓逐漸升高，出現(xiàn)左心擴(kuò)張，心排量降低，導(dǎo)致左心功能衰竭，左房、肺靜脈及肺動(dòng)脈高壓。,9,2020/8/31,病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的改變,升主動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄后擴(kuò)張。 嚴(yán)重的左室心肌肥厚，使心肌張力及耗氧量增加，加之瓣口高速血流的虹吸現(xiàn)象，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)心肌缺血，甚至猝死。,10,2020/8/31,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),一、后天性主動(dòng)脈瓣狹窄（主要包括風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瓣退行性變） 1.M型超聲心動(dòng)圖,主動(dòng)脈波群顯示主動(dòng)脈 瓣增厚，回聲增強(qiáng)，開放幅度明顯減小。,11,20

5、20/8/31,12,2020/8/31,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),2.二維超聲心動(dòng)圖 左室長(zhǎng)軸切面，顯示右冠瓣及無(wú)冠瓣增厚、鈣化，回聲增強(qiáng)，開放受限。嚴(yán)重狹窄時(shí)，瓣葉幾乎不活動(dòng)。,RV,LV,LA,AO,13,2020/8/31,大動(dòng)脈短軸切面，瓣葉交界處粘連，瓣口形態(tài)不規(guī)則，面積減小。,RV,RA,PA,14,2020/8/31,室間隔與左室后壁增厚，運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。 升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張。,LV,RV,LA,AO,15,2020/8/31,16,2020/8/31,顯示收縮期血液從左室進(jìn)入狹窄的主動(dòng)脈瓣口時(shí)呈五彩高速射流,彩色多普勒超聲,17,2020/8/31,頻譜多普勒,主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期高速射流頻

6、譜特點(diǎn)：峰值速度增快，加速時(shí)間短，減速時(shí)間長(zhǎng)，峰值前移,18,2020/8/31,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),二、先天性主動(dòng)脈瓣狹窄 （一）二瓣化畸形 1.M型超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈波群顯示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉線偏心。 2.二維超聲心動(dòng)圖 左室長(zhǎng)軸切面，主動(dòng)脈瓣開放呈圓拱狀，瓣 口開放幅度小，瓣尖不能貼近主動(dòng)脈竇壁。,19,2020/8/31,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),大動(dòng)脈短軸切面，主動(dòng)脈二葉瓣呈上下或左右排列，左右二葉瓣常見(jiàn)，開放時(shí)呈梭形或魚口狀，關(guān)閉時(shí)呈啞鈴狀。 室間隔與左室后壁增厚，運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。 升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張。 3.彩色多普勒超聲：收縮期狹窄瓣口血流呈五彩高速射流，如伴有主動(dòng)脈關(guān)閉不全，常可見(jiàn)反流束沿室間隔左側(cè)或二

7、尖瓣前葉射向左室。,20,2020/8/31,左右二葉瓣畸形,21,2020/8/31,左右二葉瓣畸形,22,2020/8/31,上下二葉瓣畸形,23,2020/8/31,二葉瓣畸形伴主動(dòng)脈瓣反流,24,2020/8/31,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)（二）單瓣化畸形 極為少見(jiàn)，整個(gè)主動(dòng)脈瓣未分葉，瓣口狹小，出生后即可出現(xiàn)血流梗阻，是最常見(jiàn)的新生兒嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄病變。,1.左室長(zhǎng)軸切面，主動(dòng)脈瓣開放時(shí)呈拱形，瓣葉一側(cè)的邊緣多貼近主動(dòng)脈壁。,25,2020/8/31,2.大動(dòng)脈短軸切面，主動(dòng)脈瓣開放時(shí)呈橢圓形，其中一個(gè)邊緣緊靠主動(dòng)脈壁，關(guān)閉時(shí)關(guān)閉線形如逗號(hào)，并且偏向一側(cè)主動(dòng)脈壁。,26,2020/8/31,

8、3.彩色多普勒超聲，收縮期狹窄瓣口血流呈五彩高速射流，血流束偏向一側(cè)的主動(dòng)脈壁。,27,2020/8/31,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),（三）四葉瓣畸形 1.左室長(zhǎng)軸切面，顯示主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，主動(dòng)脈瓣開放時(shí)，開口偏心。 2.主動(dòng)脈短軸切面，顯示主動(dòng)脈瓣葉為四葉，瓣葉的大小可不一樣，主動(dòng)脈瓣開放時(shí)形似四方形，關(guān)閉時(shí)呈田字形。 3.多合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 。,28,2020/8/31,四葉瓣畸形,29,2020/8/31,四葉瓣畸形,30,2020/8/31,主動(dòng)脈瓣狹窄的定量診斷,1.主動(dòng)脈瓣口面積的測(cè)量,二維超聲測(cè)量法 在胸骨旁主動(dòng)脈短軸切面直接 描記測(cè)量主動(dòng)脈瓣口面積， 但主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)， 瓣口形態(tài)不規(guī)

9、則， 常難以測(cè)量且準(zhǔn)確性差。,31,2020/8/31,2.主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差,最大瞬時(shí)壓差 根據(jù)改良Bernoulli方程P=4V2可以計(jì)算最大跨瓣壓差，該方法測(cè)量簡(jiǎn)便、實(shí)用，其局限性為只能反映收縮期某一點(diǎn)的壓差變化，不能反映整個(gè)收縮期主動(dòng)脈瓣口兩端的壓差變化，不能準(zhǔn)確反映狹窄程度。 輕度狹窄 50mmHg 中度狹窄5070mmHg 重度狹窄 70mmHg,32,2020/8/31,平均跨瓣壓差 指主動(dòng)脈口兩端所有瞬時(shí)跨瓣壓差時(shí)間積分后的平均，為準(zhǔn)確反映瓣口兩端壓力變化的敏感指標(biāo)。目前超聲診斷儀均設(shè)有軟件可自動(dòng)計(jì)算平均壓差： 輕度狹窄 25mmHg 中度狹窄2550mmHg 重度狹窄 50mm

10、Hg,33,2020/8/31,平均跨瓣壓差,最大跨瓣壓差,34,2020/8/31,主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重度分級(jí),35,2020/8/31,判斷重度主動(dòng)脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn),臨床上患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、暈厥及心衰等癥狀，為立即手術(shù)治療的指征。對(duì)于無(wú)明顯癥狀的患者，超聲心動(dòng)圖有以下表現(xiàn)時(shí)提示主動(dòng)脈瓣存在重度狹窄，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 主動(dòng)脈瓣口收縮期峰值流速4.5m/s 主動(dòng)脈瓣口收縮期平均跨瓣壓差50mmHg 主動(dòng)脈瓣口面積0.75cm,36,2020/8/31,超聲診斷要點(diǎn),1.判斷是否存在狹窄 2.明確狹窄的病因 3.評(píng)估狹窄的程度 4.是否合并關(guān)閉不全 5. 其它瓣膜是否存在異常 6. 評(píng)價(jià)左心室壁厚度

11、、心腔大小和功能,37,2020/8/31,鑒別診斷 1、膜性主動(dòng)脈瓣下狹窄 一種先天性畸形 左室長(zhǎng)軸切面可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣下有一纖維隔膜或瓣 環(huán)下增厚的纖維環(huán)從室間隔伸向左室流出道。 短軸切面可見(jiàn)與室間隔相連的纖維隔或流出道的 環(huán)形隔膜。 彩色多普勒高速血流信號(hào)起自主動(dòng)脈瓣下。 2、肥厚型梗阻性心肌病 室間隔基底部局限性增厚和收縮期二尖瓣前葉的 前向運(yùn)動(dòng) （SAM） 主動(dòng)脈瓣正?；蜉p度增厚 彩色多普勒高速血流信號(hào)起自主動(dòng)脈瓣下，主 動(dòng)脈瓣口的血流速度也加快,38,2020/8/31,3、主動(dòng)脈瓣上狹窄 升主動(dòng)脈的先天性發(fā)育異常 升主動(dòng)脈局限性狹窄 彩色多普勒高速血流信號(hào)起自主動(dòng)脈瓣上，主 動(dòng)脈瓣口

12、血流正常,39,2020/8/31,注意事項(xiàng) 主動(dòng)脈瓣狹窄程度的低估 當(dāng)左室收縮功能減低 中度或重度二尖瓣反流 多普勒聲束與血流角度較大（大于20度） 心室率較快的房顫 主動(dòng)脈瓣狹窄程度的高估 左室活動(dòng)增強(qiáng) 中度或重度主動(dòng)脈瓣反流 伴左室流出道梗阻,40,2020/8/31,治療方案的選擇 （一）經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù),1、應(yīng)用范圍局限，主要治療對(duì)象為高齡、 有心力衰竭和手術(shù)高危患者。 2、適應(yīng)證： 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄因有心力衰竭具有極高手術(shù)危 險(xiǎn)性，可作為過(guò)渡治療措施 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者,41,2020/8/31,（二）瓣膜置換術(shù),人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。 重度狹窄（瓣口面積50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征。 無(wú)癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能