肺動脈高壓-PPT125

1、肺動脈高壓,2,專用術(shù)語說明 肺循環(huán)高壓:整個(gè)肺內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)，任何系統(tǒng)或者局部病變導(dǎo)致肺循環(huán)血壓增高。 包括：肺動脈高壓、肺靜脈高壓、混合性高壓。 肺動脈高壓：孤立的肺動脈血壓增高，而肺靜脈壓力正常。 （動脈型肺動脈高壓） 特發(fā)性肺動脈高壓：無任何原因（遺傳、病毒、藥物等）發(fā)生的肺動脈高壓。,3,肺動脈高壓基本概念,由多種已知或未知原因引起的肺動脈壓異常升高的一種病理生理狀態(tài)，最終會導(dǎo)致右心衰竭。 健康成人，海平面狀態(tài)，靜息時(shí)、右心導(dǎo)管測量肺動脈平均壓：14 3 mmHg。正常上限20mmHg。 肺高血壓血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)： mPAP 25 mmHg,4,肺高血壓最新臨床分類Dana Point

2、, 2008,1.肺動脈高壓 (PAH) 1.1 特發(fā)性肺動脈高壓 1.2 遺傳性肺動脈高壓 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, endoglin (伴或不伴有遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥) 1.2.3 未知 1.3藥物和毒物誘導(dǎo) 1.4 危險(xiǎn)因素或疾病相關(guān)性肺動脈高壓 1.4.1 結(jié)締組織病 1.4.2 HIV感染 1.4.3門靜脈高壓 1.4.4 遺傳性心臟病 1.4.5 血吸蟲病 1.4.6 慢性溶血性貧血 1.5 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓 1. 肺靜脈閉塞?。≒VOD）和/或肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥（PCH）,2.與左心疾病相關(guān)的肺高血壓 2.1 收縮性功能紊亂 2.2 舒張性功能紊亂

3、2.3 瓣膜病 3.與肺疾病和/或低氧相關(guān)的肺高血壓 3.1 COPD 3.2 間質(zhì)性肺疾病 3.3 其他混合性限制和阻塞性通氣異常疾病 3.4 睡眠呼吸紊亂 3.5 肺泡低通氣疾病 3.6 慢性高原暴露 3.7 肺發(fā)育異常 4.慢性血栓栓塞性肺高血壓 (CTEPH) 5.其他不明原因多因素機(jī)制的肺高血壓 5.1 血液疾病：骨髓增生性疾病、脾切除術(shù) 5.2 系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病、肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、肺淋巴管肌瘤病、神經(jīng)纖維瘤病、血管炎 5.3 代謝?。禾窃A積病、高雪病、甲狀腺疾病 5.4 其他：腫瘤阻塞、纖維素性縱隔炎、慢性腎衰血透者,5,特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH),臨床不明原因的肺動

4、脈高壓。 病理：“致叢性肺動脈病”由動脈中層肥厚、向心或偏心性內(nèi)膜增生及叢狀損害和壞死性動脈炎等構(gòu)成的疾病。,6,流行病學(xué)資料,歐洲的資料估計(jì)，成人發(fā)病率大約為5.9100萬。我國尚無確切統(tǒng)計(jì)資料。 女性多于男性，大約比例為3 4：1。在服用食欲抑制劑人群中，PPH的發(fā)病率比普通人群要高2550倍。 PPH可以累及各個(gè)年齡段的人群，包括老年人和幼兒，但在確診時(shí)的平均年齡36歲，青年患者為多。,7,流行病學(xué)資料,目前認(rèn)為PAH是一極度惡性疾病，其自然病程較短，患者往往病情進(jìn)快，如無正確治療，很快會死于難以糾正的右心衰竭，平均生存時(shí)間為23年，且國內(nèi)外均呈逐年增多的趨勢。 PAH的初診誤診率很高，

5、治療也比較混亂，主要原因是對PAH的診斷程序不清楚，不熟悉肺動脈高壓的分類，沒有掌握PAH的規(guī)范化治療所致。,8,診斷與鑒別診斷,目前確診PAH主要還是依靠傳統(tǒng)方法，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：判斷肺動脈高壓，必須測定患者的平均肺動脈壓，并排除所有已知繼發(fā)性肺動脈高壓的病因后，才能確診為PAH。 因肺動脈高壓較易識別，PAH的診斷難點(diǎn)及其關(guān)鍵之處為排除其他繼發(fā)性肺動脈高壓及獲取患者的肺毛細(xì)血管嵌壓。 要正確診斷PAH，首先必須熟悉可引起肺動脈高壓的各種疾病的病理生理及臨床特點(diǎn)，然后從病史采集、體格檢查方面細(xì)致捕捉診斷線索，然后合理安排實(shí)驗(yàn)室檢查，一一排除，并進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，測取肺毛細(xì)而確立PAH的診斷。,

6、9,診斷,呼吸困難：最常見的癥狀，多為首發(fā)癥狀，活動后呼吸困難，進(jìn)行性加重，靜息狀態(tài)下即感呼吸困難，與心排出量減少，肺通氣/血流比例失衡有關(guān)。 胸痛：右心后負(fù)荷增加，耗氧量增多及冠狀動脈供血減少等致心肌缺血所致，活動或情緒激動時(shí)發(fā)生。 頭暈或暈厥：心排出量減少，腦組織供血突然減少所致。 咯血：常為小量咯血，有時(shí)也可出現(xiàn)大咯血致死亡。,10,診斷,(4)既往史： 肝炎史：肝炎后肝硬化可致肝肺綜合征高壓；心臟雜音史：尤其是青少年病人應(yīng)仔細(xì)詢問出生時(shí)有無心臟雜音提示先天性心臟病。 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史：須注意臨床上啞型二尖瓣狹窄(有狹窄無雜音)并不少見，常規(guī)體檢往往這部分病人關(guān)節(jié)炎病史常陽性。 避孕藥接觸

7、史：提示患者可能有慢性栓塞性肺動脈高壓。 減肥藥接觸史：在服用食欲抑制劑等減肥藥的人群中，PPH發(fā)病率顯著升高，可能與此類藥物損害肺動脈內(nèi)皮有關(guān)。,11,診斷,(5)個(gè)人史：應(yīng)重點(diǎn)詢問有無吸毒、不潔性交及同性戀史等HIV感染高危因素。還需注意有無與有毒油類接觸史，因?yàn)槭秤梦廴静俗延?、長期接觸印刷油及其他可揮發(fā)性工業(yè)油的人群，PPH發(fā)病率顯著增高。 (6)婚育史：對女性病人應(yīng)注意有無習(xí)慣性流產(chǎn)史，因?yàn)榱?xí)慣性流產(chǎn)是抗磷脂抗體綜合征的重要臨床特點(diǎn)，而抗磷脂抗體綜合征可引起栓塞性肺動脈高壓。 (7)家族史：因6PAH為遺傳性，應(yīng)詢問其直系家屬有無類似疾病發(fā)作史，目前在國內(nèi)此類家系少見；對于男性病人應(yīng)注

8、意詢問其母親、姐妹有無習(xí)慣性流產(chǎn)史。應(yīng)注意有無家族性靜脈血栓栓塞史。,12,診斷,體格檢查 體征多與右心衰有關(guān)； 與肺動脈高壓相關(guān)疾病的特殊體征有重要的提示價(jià)值： 上下肢紫紺：上下肢均存在狀指杵（趾）往往提示可診斷艾森曼格綜合征；單獨(dú)下肢出現(xiàn)狀趾，而上肢正常，多為動脈導(dǎo)管未閉； 鼻 、體表毛細(xì)血管擴(kuò)張：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張征； 面部紅斑、血管畸形、外周血管雜音：結(jié)締組織疾病。,13,診斷,心電圖 心電圖無法確診肺動脈高壓，提示右心增大、肥厚； 主要變化：電軸右偏、I導(dǎo)出現(xiàn)S波、右室肥厚高電壓； 主要評估預(yù)后：II導(dǎo)的P波0.25mv，死亡率升高2.8倍；III導(dǎo)的P波每升高1mm，死亡率升高4.

9、5倍。,14,診斷,胸部影像學(xué)檢查 胸片 輕到中度PAH病人胸片可正常 較重病人胸片可見:a 中到高度的肺動脈段突出，肺門動脈明顯 增寬；b整個(gè)肺野清晰，紋理纖細(xì)，與擴(kuò)張的肺門動脈形成鮮明對比 ；C 右心房、右心室擴(kuò)大。 普通CT與高分辨CT：CT能準(zhǔn)確顯示主肺動脈及左右肺動脈均擴(kuò)張，周圍肺血管的纖細(xì)對比鮮明，并能觀察到右心肥厚與擴(kuò)張；高分辨CT能有助于排除肺間質(zhì)維化、肺泡蛋白沉積癥等肺部疾病。 肺動脈造影術(shù)：不常用于PAH的診斷，但通氣灌注掃描有問題時(shí)，造影可明確慢性栓塞性肺動脈高壓及栓塞部位。,15,診斷,多普勒超聲心動圖 診斷PAH的重要手段，篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)方法。 排除先天性

10、心臟病及二尖瓣狹窄等可引起肺動脈高壓的常見疾?。?定量化測定肺動脈壓：目前國際推薦：超聲心動圖擬診肺動脈高壓的肺動脈收縮壓標(biāo)準(zhǔn)為：50mmHg； 。但需多普勒超聲心動圖不能直接確診PPH。 肺功能測定：屬有幫助的檢查。PPH病人可有輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低，部分重癥病人可出現(xiàn)殘余容積增加及最大通氣量降低。如出現(xiàn)其他表現(xiàn)往往提示可排除PPH。,16,診斷,肺通氣灌注掃描 排除慢性栓塞性肺動脈高壓的重要手段，PAH病人可呈彌漫性稀疏或基本正常。 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 因1020的睡眠呼吸障礙病人合并有肺動脈高壓，可疑病人應(yīng)行睡眠監(jiān)測。,17,診斷,右心導(dǎo)管術(shù)：強(qiáng)調(diào)，無右心導(dǎo)管資料不能確診PAH，所

11、以建議如應(yīng)盡量為患者行右心導(dǎo)管術(shù)。 右心導(dǎo)管術(shù)在診斷PPH的作用有： 準(zhǔn)確測定肺動脈壓力及肺毛細(xì)血管嵌壓； 藥物試驗(yàn)估測肺血管反應(yīng)性及藥物療效； 鑒別診斷：PAH的肺動脈壓力增高應(yīng)屬肺毛細(xì)血管前壓力增高，而肺毛細(xì)血管嵌壓應(yīng)正常，即使晚期PAH病人其肺毛細(xì)血管嵌壓略增高，亦不應(yīng)該16mmHg，如16mmHg，高度提示此患者為肺靜脈壓增高所致肺動脈高壓；,18,診斷,功能評價(jià) 六分鐘步行距離試驗(yàn) 評價(jià)肺動脈高壓患者活動耐量重要的方法； 推薦對于每個(gè)肺動脈高壓患者的住院評價(jià)中，都要完成該試驗(yàn)； 在西方的肺動脈高壓治療中心，第一次入院的肺動脈高壓患者均要在治療前進(jìn)行此項(xiàng)試驗(yàn)，且試驗(yàn)結(jié)果與預(yù)后相關(guān)。,1

12、9,6 分鐘步行試驗(yàn)方法（6WMT） 在平坦的地面劃出一段長達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄陂g往返運(yùn)動，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報(bào)時(shí)一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅(jiān)持可暫停試驗(yàn)或中止試驗(yàn)。6分鐘結(jié)束后計(jì)算其步行距離。 1級：小于300米； 2級：300-374.9米； 3級：375- 449.5米； 4級：大于450米。 （ 3-4級接近正?；蜻_(dá)到正常）,20,6 WMT 332m，IPAH患者的生存率顯著降低； 6 WMT 每增加50m，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低18； 運(yùn)動時(shí)動脈血氧飽和度下降超過10時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)

13、增加2.9倍。,21,肺高血壓診斷思路,如何發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓患者？ 篩查：高危人群組 癥狀/體征：(1) PAH相關(guān)，(2) 相關(guān)疾病相關(guān) 心電圖：右心負(fù)荷增加，電軸右偏，右室肥大 心臟超聲 CXR/CT,22,常見癥狀,呼吸困難 咯血 胸痛 暈厥 其他：乏力、心悸、浮腫、聲嘶,23,來自其他檢查,CXT/CT ECG 超聲心動圖,24,評價(jià)PAH疾病嚴(yán)重程度，穩(wěn)定性和預(yù)后的參數(shù),25,PAH的治療,1一般治療措施 首先，采取措施消除可誘發(fā)PAH患者病情加重的因素，如：避免感冒；避免中等強(qiáng)度以上的體力活動，以防猝死，尤其是要避免等張運(yùn)動；避免接觸高原等可刺激血管收縮的環(huán)境；乘坐飛機(jī)時(shí)，可建議患者

14、吸氧以對抗高空氣壓等。 2內(nèi)科治療 (1)抗凝治療：PAH患者肺動脈原位血栓形成以及靜脈血栓栓塞事件發(fā)生的危險(xiǎn)性均增加。有研究證實(shí)，抗凝治療確可改善PAH患者的預(yù)后。目前對于PAH患者的抗凝治療一般采用華法林，對于國人來說，使國際標(biāo)準(zhǔn)比值(1NR)達(dá)1.52.0即可。如應(yīng)用華法林有禁忌，可間斷使用低分子量肝素。,26,PAH的治療,(2)利尿治療：對于合并右心衰竭的PAH患者，適量使用利尿劑可減輕肝淤血、降低容量負(fù)荷，從而改善患者的一般狀況。但應(yīng)避免時(shí)間較長的過度利尿，因PPH患者的右心功能呈前負(fù)荷依賴。使用利尿劑原則為由小劑量開始，根據(jù)體征和腎功能的情況掌握遞增劑量的尺度。 (3)地高辛：除

15、非伴有左心衰竭，或使用大劑量鈣拮抗劑需要地高辛對抗其負(fù)性肌力的情況下，可使用地高辛治療PAH患者。一般情況下，不推薦對PAH患者使用洋地黃類藥物。,27,PAH的治療,(4)氧療：只有PAH患者氧飽和度低于90，且動脈氧分壓低于60mmHg的時(shí)候，才考慮應(yīng)用氧療，而且也只有在混合靜脈血氧含量或通氣灌注比例下降的患者中，應(yīng)用氧療才可獲益。,28,PAH的治療,血管擴(kuò)張劑 最理想的血管擴(kuò)張劑應(yīng)該滿足以下幾個(gè)條件：可降低肺動脈壓，減低肺血管阻力；增加心輸出量；對體循環(huán)血壓影響少；使用方便；價(jià)格低廉便于長期應(yīng)用。目前國內(nèi)外用于治療PPH的血管擴(kuò)張劑之中，基本沒有滿足上述條件的藥物。,29,鈣離子拮抗試

16、劑 前列環(huán)素類藥物 內(nèi)皮素受體拮抗劑 磷酸二酯酶-5抑制劑 NO,PAH治療,30,PAH的治療,鈣離子拮抗劑：在PAH的治療中是應(yīng)用歷史最久、效果最好的常規(guī)擴(kuò)血管藥物。在使用鈣拮抗劑之前，應(yīng)該為患者行右心導(dǎo)管急性藥物反應(yīng)試驗(yàn)，如表明患者肺循環(huán)對所注射藥物敏感，可選為口服治療。目前研究顯示，僅25左右的PAH患者對鈣拮抗劑敏感，還有接近50的患者在注射鈣拮抗劑后，雖心輸出量增加，但肺動脈壓并不降低。剩余的25患者，禁忌使用鈣拮抗劑，因注射藥物后不管肺動脈壓力與心輸出量變化如何，體循環(huán)壓力首先下降明顯。所以，僅有14的PAH患者可以使用鈣拮抗劑治療，其余患者只能選用其他治療方案。,31,PAH的

17、治療,使用鈣拮抗劑的原則是從低劑量開始，逐漸加大服藥劑量和服藥次數(shù)，服藥期間應(yīng)該密切監(jiān)測血壓、心率和心電圖，保證患者血壓在9060mmHg之上比較安全。在國外，一般選用硝苯地平和地爾硫草，二者推薦最大劑量分別為120240mgd及540900mgd。國內(nèi)應(yīng)用地爾硫卓經(jīng)驗(yàn)較多，一般從每天3次每次30mg開始服藥，逐漸加量。 應(yīng)用鈣拮抗劑的主要副作用是可引起心輸出量降低、低血壓及水腫，其中水腫需要和右心衰竭鑒別。另外，有些已經(jīng)出現(xiàn)繼發(fā)性卵圓孔開放而導(dǎo)致右向左分流的患者，應(yīng)用鈣拮抗劑可能會使這些患者通氣血流比值進(jìn)一步失調(diào)而導(dǎo)致低氧血癥加重。而且鈣拮抗劑所致組織灌注減少可使混合靜脈血氧飽和度進(jìn)一步降低

18、。,32,PAH的治療,前列環(huán)素及其類似物 國外已將前列環(huán)素應(yīng)用于臨床，是目前治療重度肺動脈高壓最理想的血管擴(kuò)張劑，可增加心輸出量，降低肺循環(huán)阻力，提高患者的運(yùn)動耐量，能夠明顯改善重度肺動脈高壓患者預(yù)后，也使很多患者有時(shí)間和機(jī)會等待供體準(zhǔn)備進(jìn)行肺心肺移植。其機(jī)制除了擴(kuò)張肺動脈、抗血小板聚集以外，還包括改善肺動脈重構(gòu)，抗炎等方面。,33,降肺動脈高壓藥物分類,前列環(huán)素類藥物：擴(kuò)張血管降低肺動脈壓，長期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)肺血管重構(gòu)。 依前列醇 ：半衰期短，須持續(xù)靜脈滴注。 曲前列尼爾：半衰期長，可皮下注射。 貝前列素：可口服。 伊洛前列素 ：萬他維 (2.5-5 g, 6次/d)，可吸入。,34,PAH的治療,靜脈持續(xù)泵人前列環(huán)素 是美國政府最早批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，使用需皮下埋置中心靜脈導(dǎo)管，外接便攜式微量電子注射泵，將配好的藥物利用注射泵以勻速泵人，起始劑量為24gkgmin，然后逐漸加量，遞增速度為12gkgmin，直到患者臨床癥狀明顯改善或出現(xiàn)副作用。大多數(shù)專家推薦對心功能級的重度肺動脈高壓患者的一線治療。目前已知的副作用有：面色潮紅、頭痛、惡心、下頜痛、下肢痛及腹瀉等，另外伴隨治療而來的重要問題還有中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的感染、血栓形成，電子泵故障和導(dǎo)管移位都會使藥物突然供給中斷引起肺動脈高壓反跳危象而危及生命。,35,PPH的治療,伊洛前列環(huán)素