病案首頁填寫規(guī)范PPT參考課件

1、病案首頁填寫,1,病案數(shù)據(jù)的應用范圍,1、醫(yī)療費用管理，臨床路徑管理， 傳染病報告，按病種付費（ DRGs ） 2、醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量績效評價 3、醫(yī)療機構內(nèi)部科室、醫(yī)師績效評價 4、醫(yī)院等級評審 5、上報衛(wèi)健委,2,3,病案數(shù)據(jù)來源于病案首頁,基本要求,住院病案首頁必須在住院病歷回收之前，由主管醫(yī)師將首頁各項內(nèi)容按有關規(guī)定認真填寫完畢。凡欄目中有“”的，應在“”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“-”。如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”,4,疾病編碼,疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 ICD-10指疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十版上

2、的編碼。,5,醫(yī)療機構,醫(yī)療機構：指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。,6,醫(yī)療付費方式,醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據(jù)患者付費方式在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。,7,健康卡號,健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健

3、康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。,8,第N次住院,“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。,9,病案號,病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。 長壽路院區(qū)為A00XXXXX 密地院區(qū)為B00XXXXX,10,姓名,姓名：入院個人具有法律效力的正式名稱。* 與身份證等相關證件對應,11,年齡,年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡

4、，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。,12,新生兒期體重,從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。,13,采用國家標準六位碼,出生地：指患者出生時所在地點。 籍貫：指患者祖居地或原籍。 比如會東縣標準碼為513426,14,身份證號,身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要

5、如實填寫18位身份證號。 上傳省衛(wèi)計委驗證通過重要指標，全費患者首頁評分一個錯誤扣減一分。,15,職業(yè),（十一）職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。,16,婚姻,婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。,

6、17,住址采用國家標準六位碼,現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口簿上登記戶口所在地填寫。 工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。,18,聯(lián)系人姓名,聯(lián)系人姓名：醫(yī)院能尋找到的具有正常行為能力并與患者有一定關系的人員姓名。最好是患者的直系親屬/監(jiān)護人。某些情況下，可以是患者的其他親屬、朋友、同事等。,19,聯(lián)系人“關系”,聯(lián)系人“關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照家庭關系代碼國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系

7、人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。,20,信息化支持,聯(lián)系人關系選取欄目增加：0-本人或戶主,21,入院途徑,入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。 正確填寫其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)入名稱是雙向轉(zhuǎn)診來源的主要依據(jù),22,其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)入,其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)入填寫欄HIS中字典庫選取,23,入院時間及科別,入院日期指住院患者正式辦理住院手續(xù)的日期，以每日零時為界計算入院日期。 入院時間指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡

8、患者是指其死亡時間；記錄時間應當精確到分鐘。 入院科別：患者入院時所入住的具體科別。,24,轉(zhuǎn)科科別,轉(zhuǎn)科科別：住院患者在住院期間有無轉(zhuǎn)科，若無填寫“-”，若有填寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入的具體科室名稱。如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”連接表示，按轉(zhuǎn)科順序填寫。,25,出院日期及科別,出院日期：住院患者完成一個治療階段并且正式辦理出院手續(xù)的日期。 出院科別：住院患者完成一個治療階段，辦理出院手續(xù)時所處的具體科別。正式病歷出院手續(xù)當日所處科別。,26,實際住院天數(shù),實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2018年6月12日入院，2018年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。,27,病?；虿≈丶皳尵?住院期

9、間是否告病危或病重 選取1.是 搶救次數(shù)就不能為0,28,疑難重癥病種,只要是出院診斷中有四川省疑難重癥病種目錄（首批）100病種之一，或者有科室自定義疑難重癥病種，是否疑難病例”欄選擇填寫1（1.是 2.否）。目前三甲醫(yī)院疑難重癥指標要求40%，疑難重癥病種將作為科室業(yè)績考核指標之一，望臨床各科室認真填寫。,29,門（急）診診斷,門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,30,入院診斷,患者入院后由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上級別的醫(yī)師首次查房，在評價患者疾病特征和性質(zhì)或患者病情后得出的判定結果。,31,出院診斷,出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者

10、所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。住院患者的每次出院都必須有一個主要診斷。,32,出院診斷,1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 2.其他診斷：除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。,33,入院病情分類,入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為： 1.有； 2.臨床未確定； 3.情況不明； 4.無。 根據(jù)患者具體情況

11、，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。,34,（一）入院病情解析,1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,35,（二）入院病情解析,3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期

12、，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術期心肌梗死。,36,出院情況分類,出院情況：分為五類 1.治愈； 2.好轉(zhuǎn)； 3.未愈； 4.死亡； 5.其他。 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。,37,（一）出院情況解析,1.治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害，只能計為好轉(zhuǎn)。如：肝癌，行肝癌切除術后。當疾病癥狀消失，功能只受到輕微損害，仍可計為治愈。如：胃息肉，行切除術后。 2.好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。,38

13、,（二）出院情況解析,3.未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。 4.死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。 5.其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因（產(chǎn)婦、健康體檢等）而離院的病人及健康人。,39,損傷、中毒的外部原因,損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。,40,病理診斷,病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。,41,藥物過敏,藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既

14、往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。不得空項或填錯。如患者對一種以上的藥物過敏，應逐一填寫藥物名稱（以患者提供的藥物名稱為準，包括藥品的商業(yè)名稱），每種藥物名稱之間以逗號分隔。如過敏試驗陽性，未用藥者，在藥名后注明“皮試陽性”。如無過敏藥物時，填寫 - 即可。,42,死亡患者尸檢,死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內(nèi)填寫“-”。,43,血型,血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者

15、無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結果填寫。,44,隨診及期限,隨診：是指追訪性診療服務、健康指導及患者病情追蹤。由醫(yī)師根據(jù)情況決定并指出隨診時間。 隨診期限：由醫(yī)師根據(jù)病人情況而定，在空格中填寫相應數(shù)字。,45,（一）實行電腦、紙質(zhì)版雙簽名,1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由科主任授權委托病區(qū)負責醫(yī)師并由病區(qū)負責醫(yī)師本人簽名，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。 2.主

16、診醫(yī)師：指病區(qū)醫(yī)療小組負責醫(yī)師。 3.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。,46,（二）實行電腦、紙質(zhì)版雙簽名,4.編碼員：指負責病案編目的分類人員。 5.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。填寫為科室質(zhì)控小組醫(yī)師。 6.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。 7.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 8.病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標準填寫。,47,手術及操作名稱,目前按照全國統(tǒng)一的 ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。 手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。,48,手術級別,指按照醫(yī)療

17、技術臨床應用管理辦法建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字： 1一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術； 2二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術； 3三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 4四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。,49,手術、操作醫(yī)師,手術、操作醫(yī)師：參與該次手術（操作）的醫(yī)師姓名。應與手術（操作）記錄中的手術（操作）醫(yī)師姓名一致。,50,切口等級及愈合類別,51,切口及愈合等級補充說明,1.0類切口：指經(jīng)人體自

18、然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。 2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,52,麻醉方式及醫(yī)師,麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉方式應與手術（操作）記錄中的方式一致。 麻醉醫(yī)師：參與該次手術（操作）的麻醉醫(yī)師姓名。應與麻醉記錄單中的醫(yī)師姓名一致。,53,臨床路徑管理,是否實施臨床路徑管理 1.是 2.否 是否完成臨床路徑 1.是 2.否 實施臨床路徑管理而未完成臨床路徑的需填寫退出原因，在字典庫選取。 退出原因選?。?1.第二診斷影響第一診斷 2.臨床診斷與病理診斷不符 3.對臨床路徑理解誤區(qū) 4.有其他病狀,54,臨床路徑管理,是否變異 1.是2.否， 變異原因選取：，在字典庫選取。 11.系統(tǒng)原因 12.服務人員因素 21.正性特征 22.負性特征 31.可控變異 32.不可控變異 40.其他退出,55,臨床路徑退出及變異原因,臨床路徑退出原因及變異原因填寫欄HIS中字典庫選取。,56,（一）離院方式,離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應