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文檔簡介

1、病案首頁填寫,1,病案數(shù)據(jù)的應用范圍,1、醫(yī)療費用管理,臨床路徑管理, 傳染病報告,按病種付費( DRGs ) 2、醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量績效評價 3、醫(yī)療機構內(nèi)部科室、醫(yī)師績效評價 4、醫(yī)院等級評審 5、上報衛(wèi)健委,2,3,病案數(shù)據(jù)來源于病案首頁,基本要求,住院病案首頁必須在住院病歷回收之前,由主管醫(yī)師將首頁各項內(nèi)容按有關規(guī)定認真填寫完畢。凡欄目中有“”的,應在“”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容的,填寫“-”。如聯(lián)系人沒有電話,在電話處填寫“-”,4,疾病編碼,疾病編碼:指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 ICD-10指疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十版上

2、的編碼。,5,醫(yī)療機構,醫(yī)療機構:指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱,按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(組織)分類與代碼標準填寫,代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。,6,醫(yī)療付費方式,醫(yī)療付費方式分為:1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療;4.貧困救助;5.商業(yè)醫(yī)療保險;6.全公費;7.全自費;8.其他社會保險;9.其他。應當根據(jù)患者付費方式在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。,7,健康卡號,健康卡號:在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健

3、康卡號碼,尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。,8,第N次住院,“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。,9,病案號,病案號:指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上,同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。 長壽路院區(qū)為A00XXXXX 密地院區(qū)為B00XXXXX,10,姓名,姓名:入院個人具有法律效力的正式名稱。* 與身份證等相關證件對應,11,年齡,年齡:指患者的實足年齡,為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的,以實足年齡的相應整數(shù)填寫;年齡不足1周歲的,按照實足年齡的月齡填寫,以分數(shù)形式表示:分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡

4、,分數(shù)部分分母為30,分子為不足1個月的天數(shù),如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。,12,新生兒期體重,從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”;新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量,要求精確到10克;新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量,要求精確到10克。,13,采用國家標準六位碼,出生地:指患者出生時所在地點。 籍貫:指患者祖居地或原籍。 比如會東縣標準碼為513426,14,身份證號,身份證號:除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外,住院患者入院時要

5、如實填寫18位身份證號。 上傳省衛(wèi)計委驗證通過重要指標,全費患者首頁評分一個錯誤扣減一分。,15,職業(yè),(十一)職業(yè):按照國家標準個人基本信息分類與代碼(GB/T2261.4)要求填寫,共13種職業(yè):11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退(離)休人員、90.其他。根據(jù)患者情況,填寫職業(yè)名稱,如:職員。,16,婚姻,婚姻:指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為:1.未婚;2.已婚;3.喪偶;4.離婚;9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。,

6、17,住址采用國家標準六位碼,現(xiàn)住址:指患者來院前近期的常住地址。 戶口地址:指患者戶籍登記所在地址,按戶口簿上登記戶口所在地填寫。 工作單位及地址:指患者在就診前的工作單位及地址。,18,聯(lián)系人姓名,聯(lián)系人姓名:醫(yī)院能尋找到的具有正常行為能力并與患者有一定關系的人員姓名。最好是患者的直系親屬/監(jiān)護人。某些情況下,可以是患者的其他親屬、朋友、同事等。,19,聯(lián)系人“關系”,聯(lián)系人“關系”:指聯(lián)系人與患者之間的關系,參照家庭關系代碼國家標準(GB/T4761)填寫:1.配偶,2.子,3.女,4.孫子、孫女或外孫子、外孫女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系

7、人與患者實際關系情況填寫,如:孫子。對于非家庭關系人員,統(tǒng)一使用“其他”,并可附加說明,如:同事。,20,信息化支持,聯(lián)系人關系選取欄目增加:0-本人或戶主,21,入院途徑,入院途徑:指患者收治入院治療的來源,經(jīng)由本院急診、門診診療后入院,或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉(zhuǎn)診入院,或其他途徑入院。 正確填寫其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)入名稱是雙向轉(zhuǎn)診來源的主要依據(jù),22,其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)入,其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)入填寫欄HIS中字典庫選取,23,入院時間及科別,入院日期指住院患者正式辦理住院手續(xù)的日期,以每日零時為界計算入院日期。 入院時間指患者實際入病房的接診時間;出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間,其中死亡

8、患者是指其死亡時間;記錄時間應當精確到分鐘。 入院科別:患者入院時所入住的具體科別。,24,轉(zhuǎn)科科別,轉(zhuǎn)科科別:住院患者在住院期間有無轉(zhuǎn)科,若無填寫“-”,若有填寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入的具體科室名稱。如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科,用“”連接表示,按轉(zhuǎn)科順序填寫。,25,出院日期及科別,出院日期:住院患者完成一個治療階段并且正式辦理出院手續(xù)的日期。 出院科別:住院患者完成一個治療階段,辦理出院手續(xù)時所處的具體科別。正式病歷出院手續(xù)當日所處科別。,26,實際住院天數(shù),實際住院天數(shù):入院日與出院日只計算一天,例如:2018年6月12日入院,2018年6月15日出院,計住院天數(shù)為3天。,27,病?;虿≈丶皳尵?住院期

9、間是否告病危或病重 選取1.是 搶救次數(shù)就不能為0,28,疑難重癥病種,只要是出院診斷中有四川省疑難重癥病種目錄(首批)100病種之一,或者有科室自定義疑難重癥病種,是否疑難病例”欄選擇填寫1(1.是 2.否)。目前三甲醫(yī)院疑難重癥指標要求40%,疑難重癥病種將作為科室業(yè)績考核指標之一,望臨床各科室認真填寫。,29,門(急)診診斷,門(急)診診斷:指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診診斷。,30,入院診斷,患者入院后由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上級別的醫(yī)師首次查房,在評價患者疾病特征和性質(zhì)或患者病情后得出的判定結果。,31,出院診斷,出院診斷:指患者出院時,臨床醫(yī)師根據(jù)患者

10、所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。住院患者的每次出院都必須有一個主要診斷。,32,出院診斷,1.主要診斷:指患者出院過程中對身體健康危害最大,花費醫(yī)療資源最多,住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾??;產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 2.其他診斷:除主要診斷外的其他診斷,包括并發(fā)癥和合并癥。,33,入院病情分類,入院病情:指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較,按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有,分為: 1.有; 2.臨床未確定; 3.情況不明; 4.無。 根據(jù)患者具體情況

11、,在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。,34,(一)入院病情解析,1.有:對應本出院診斷在入院時就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”,術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2.臨床未確定:對應本出院診斷在入院時臨床未確定,或入院時該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”入院治療,因缺少病理結果,腫物性質(zhì)未確定,出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,35,(二)入院病情解析,3.情況不明:對應本出院診斷在入院時情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時處于窗口期或潛伏期

12、,故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4.無:在住院期間新發(fā)生的,入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍手術期心肌梗死。,36,出院情況分類,出院情況:分為五類 1.治愈; 2.好轉(zhuǎn); 3.未愈; 4.死亡; 5.其他。 根據(jù)患者具體情況,在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。,37,(一)出院情況解析,1.治愈:指疾病經(jīng)治療后,疾病癥狀消失,功能完全恢復。當疾病癥狀消失,但功能受到嚴重損害,只能計為好轉(zhuǎn)。如:肝癌,行肝癌切除術后。當疾病癥狀消失,功能只受到輕微損害,仍可計為治愈。如:胃息肉,行切除術后。 2.好轉(zhuǎn):指疾病經(jīng)治療后,疾病癥狀減輕,功能有所恢復。,38

13、,(二)出院情況解析,3.未愈:指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)(無變化)或惡化。 4.死亡:包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。 5.其他:包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因(產(chǎn)婦、健康體檢等)而離院的病人及健康人。,39,損傷、中毒的外部原因,損傷、中毒的外部原因:指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì),如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。,40,病理診斷,病理診斷:指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷,包括術中冰凍的病理結果。病理號:填寫病理標本編號。,41,藥物過敏,藥物過敏:指患者在本次住院治療以及既

14、往就診過程中,明確的藥物過敏史,并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物,如:青霉素。不得空項或填錯。如患者對一種以上的藥物過敏,應逐一填寫藥物名稱(以患者提供的藥物名稱為準,包括藥品的商業(yè)名稱),每種藥物名稱之間以逗號分隔。如過敏試驗陽性,未用藥者,在藥名后注明“皮試陽性”。如無過敏藥物時,填寫 - 即可。,42,死亡患者尸檢,死亡患者尸檢:指對死亡患者的機體進行剖驗,以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內(nèi)填寫“-”。,43,血型,血型:指在本次住院期間進行血型檢查明確,或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳;6.未查。如果患者

15、無既往血型資料,本次住院也未進行血型檢查,則按照“6.未查”填寫?!癛h”根據(jù)患者血型檢查結果填寫。,44,隨診及期限,隨診:是指追訪性診療服務、健康指導及患者病情追蹤。由醫(yī)師根據(jù)情況決定并指出隨診時間。 隨診期限:由醫(yī)師根據(jù)病人情況而定,在空格中填寫相應數(shù)字。,45,(一)實行電腦、紙質(zhì)版雙簽名,1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中,病案首頁中“科主任”欄簽名可以由科主任授權委托病區(qū)負責醫(yī)師并由病區(qū)負責醫(yī)師本人簽名,其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名,如有特殊情況,可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。 2.主

16、診醫(yī)師:指病區(qū)醫(yī)療小組負責醫(yī)師。 3.責任護士:指在已開展責任制護理的科室,負責本患者整體護理的責任護士。,46,(二)實行電腦、紙質(zhì)版雙簽名,4.編碼員:指負責病案編目的分類人員。 5.質(zhì)控醫(yī)師:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。填寫為科室質(zhì)控小組醫(yī)師。 6.質(zhì)控護士:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。 7.質(zhì)控日期:由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 8.病案質(zhì)量:按醫(yī)院評審標準填寫。,47,手術及操作名稱,目前按照全國統(tǒng)一的 ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。 手術及操作名稱:指手術及非手術操作(包括診斷及治療性操作,如介入操作)名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。,48,手術級別,指按照醫(yī)療

17、技術臨床應用管理辦法建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同,手術分為四級,填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字: 1一級手術(代碼為1):指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術; 2二級手術(代碼為2):指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術; 3三級手術(代碼為3):指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術; 4四級手術(代碼為4):指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。,49,手術、操作醫(yī)師,手術、操作醫(yī)師:參與該次手術(操作)的醫(yī)師姓名。應與手術(操作)記錄中的手術(操作)醫(yī)師姓名一致。,50,切口等級及愈合類別,51,切口及愈合等級補充說明,1.0類切口:指經(jīng)人體自

18、然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術,如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。 2.愈合等級“其他”:指出院時切口未達到拆線時間,切口未拆線或無需拆線,愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,52,麻醉方式及醫(yī)師,麻醉方式:指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉方式應與手術(操作)記錄中的方式一致。 麻醉醫(yī)師:參與該次手術(操作)的麻醉醫(yī)師姓名。應與麻醉記錄單中的醫(yī)師姓名一致。,53,臨床路徑管理,是否實施臨床路徑管理 1.是 2.否 是否完成臨床路徑 1.是 2.否 實施臨床路徑管理而未完成臨床路徑的需填寫退出原因,在字典庫選取。 退出原因選?。?1.第二診斷影響第一診斷 2.臨床診斷與病理診斷不符 3.對臨床路徑理解誤區(qū) 4.有其他病狀,54,臨床路徑管理,是否變異 1.是2.否, 變異原因選取:,在字典庫選取。 11.系統(tǒng)原因 12.服務人員因素 21.正性特征 22.負性特征 31.可控變異 32.不可控變異 40.其他退出,55,臨床路徑退出及變異原因,臨床路徑退出原因及變異原因填寫欄HIS中字典庫選取。,56,(一)離院方式,離院方式:指患者本次住院出院的方式,填寫相應

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