洛陽技術(shù)轉(zhuǎn)移示范機(jī)構(gòu)申報書

1、洛陽市技術(shù)轉(zhuǎn)移示范機(jī)構(gòu)申報書（ 年度）申報單位： （蓋章）推薦單位：_（蓋章）聯(lián) 系 人： 固定電話： 技術(shù)轉(zhuǎn)移示范機(jī)構(gòu)申請表- 2 - 1 -手機(jī)號碼： 申報時間： 年 月 日 洛陽市科學(xué)技術(shù)局制填 寫 說 明一、申報機(jī)構(gòu)基本情況1. 法人類型：法人內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)是指依托于大學(xué)、研究院所或企業(yè)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，通常是該法人單位的技術(shù)轉(zhuǎn)移和成果轉(zhuǎn)化部門。2. 服務(wù)領(lǐng)域：根據(jù)市委、市政府關(guān)于構(gòu)建現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)體系的指導(dǎo)意見（洛發(fā)20166號）文件精神，針對“五大主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)（先進(jìn)裝備制造、高端石油化工、電子信息、新材料、旅游）、六大新興產(chǎn)業(yè)（機(jī)器人及智能制造、新能源、生物醫(yī)藥、現(xiàn)代物流、電子商務(wù)、金融業(yè)）、五大特色產(chǎn)

2、業(yè)（文化、科技服務(wù)、牡丹、健康養(yǎng)老、高效農(nóng)業(yè)）”開展專業(yè)化服務(wù)。3. 服務(wù)類別：專業(yè)服務(wù)類機(jī)構(gòu)是指圍繞一個或幾個特定領(lǐng)域開展技術(shù)轉(zhuǎn)移服務(wù)的機(jī)構(gòu)，綜合服務(wù)類機(jī)構(gòu)是指為區(qū)域或行業(yè)提供綜合性技術(shù)轉(zhuǎn)移服務(wù)的機(jī)構(gòu)。 4. 人員情況：科技人員是指從業(yè)人員和兼職人員中具有本科以上學(xué)歷或具有技術(shù)職稱的從事技術(shù)轉(zhuǎn)移活動以及直接為技術(shù)轉(zhuǎn)移活動服務(wù)的人員。5.上年技術(shù)轉(zhuǎn)移情況：促成技術(shù)轉(zhuǎn)移項目成交數(shù)量和成交金額指技術(shù)轉(zhuǎn)移機(jī)構(gòu)參與并促成的技術(shù)轉(zhuǎn)移科技項目或科技成果（每項交易在附件中提供相應(yīng)證明文件）。重大技術(shù)轉(zhuǎn)移項目-指單項成交金額為100萬元及以上的技術(shù)項目。技術(shù)交易活動-指市級以上具有重大影響的技術(shù)交易活動。6上

3、年財務(wù)收入情況：技術(shù)性收入-指當(dāng)年機(jī)構(gòu)開展技術(shù)轉(zhuǎn)移及服務(wù)的收入，以及中試產(chǎn)品的收入，單純的商業(yè)經(jīng)營收入除外。利稅總額-指機(jī)構(gòu)年末利潤總額、產(chǎn)品銷售稅金及附加和應(yīng)交增值稅之和。7上年財務(wù)支出情況用于開展技術(shù)轉(zhuǎn)移服務(wù)的經(jīng)費(fèi)支出及購置技術(shù)轉(zhuǎn)移服務(wù)的設(shè)備及維護(hù)支出。二、技術(shù)轉(zhuǎn)移及服務(wù)工作的現(xiàn)狀包括經(jīng)營理念、經(jīng)營條件、規(guī)章制度等內(nèi)容，其中：1.經(jīng)營理念是指技術(shù)轉(zhuǎn)移機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)定位及發(fā)展目標(biāo)、服務(wù)戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)上的經(jīng)營特色等。2.經(jīng)營條件包括經(jīng)營場所、經(jīng)營手段、經(jīng)費(fèi)來源、合作伙伴及客戶群情況。3.規(guī)章制度包括機(jī)構(gòu)章程、技術(shù)轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)管理制度、內(nèi)部管理制度、員工激勵制度等。三、技術(shù)轉(zhuǎn)移及服務(wù)的模式與經(jīng)營特色介紹

4、從事技術(shù)轉(zhuǎn)移及服務(wù)的運(yùn)營模式、經(jīng)營管理及為目標(biāo)客戶提供的特色服務(wù)。四、核心團(tuán)隊介紹3-5位主要技術(shù)轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)骨干的姓名、年齡、教育背景、工作履歷、主要業(yè)績等。五、技術(shù)轉(zhuǎn)移及服務(wù)的業(yè)績1.介紹機(jī)構(gòu)近3年來在技術(shù)轉(zhuǎn)移及服務(wù)方面所取得的業(yè)績，特別是重大技術(shù)轉(zhuǎn)移項目和各級公共財政投入形成的項目成果簽約與成交情況，組織大型技術(shù)交易活動、技術(shù)推廣和培訓(xùn)等情況；對地方或行業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與技術(shù)進(jìn)步所做的貢獻(xiàn)，對技術(shù)轉(zhuǎn)移行業(yè)的示范帶動作用。2.介紹機(jī)構(gòu)近3年促成的技術(shù)合同名稱，已登記的合同注明登記號。3.介紹3個典型案例，包括客戶名稱、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、經(jīng)濟(jì)社會效益等。六、機(jī)構(gòu)未來的發(fā)展計劃重點介紹本機(jī)構(gòu)今后3年服

5、務(wù)科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化及相關(guān)企業(yè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的工作計劃。七、其它1.標(biāo)注*的內(nèi)容僅限于獨(dú)立法人或企業(yè)法人機(jī)構(gòu)填寫，附法人證明材料。2.有“”標(biāo)識的請涂黑或打鉤選擇。3.機(jī)構(gòu)附上年度財務(wù)報告。4.需提供與機(jī)構(gòu)相關(guān)證明文件或材料。5.申報書用宋體小四號字填寫并需打?。╝4）；凡不填內(nèi)容的欄目，均用“無”表示；如內(nèi)容較多不夠填寫，可適當(dāng)附頁。6.機(jī)構(gòu)對所填寫內(nèi)容的真實性、完整性負(fù)責(zé)，且文本材料需與電子版內(nèi)容相符；推薦單位須對機(jī)構(gòu)申報材料認(rèn)真進(jìn)行初審；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有故意隱瞞、虛報、漏報等行為，將取消申報資格。一、申報機(jī)構(gòu)基本情況申報單位名稱成立日期 年月日法人類型企業(yè)法人 事業(yè)法人 社團(tuán)法人 法人內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu) 法人代

6、碼單位類型科研機(jī)構(gòu) 高等院校 科技中介機(jī)構(gòu)，可多選：成果轉(zhuǎn)化中心 生產(chǎn)力促進(jìn)中心 創(chuàng)業(yè)服務(wù)中心 大學(xué)科技園 科技咨詢中心 科技信息所/中心 行業(yè)協(xié)會/學(xué)會其他： （請注明）服務(wù)領(lǐng)域五大主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)：先進(jìn)裝備制造 高端石油化工 電子信息 新材料 旅游六大新興產(chǎn)業(yè)：機(jī)器人及智能制造 新能源 生物醫(yī)藥 現(xiàn)代物流 電子商務(wù) 金融業(yè)五大特色產(chǎn)業(yè)：文化 科技服務(wù) 牡丹 健康養(yǎng)老 高效農(nóng)業(yè)其它，請注明 服務(wù)類別專業(yè)服務(wù)類機(jī)構(gòu) 綜合服務(wù)類機(jī)構(gòu)*注冊資金(萬元)注冊地區(qū)省 市法定代表人/單位負(fù)責(zé)人姓 名職 務(wù)身份證號電 話手 機(jī)電子郵件通信地址郵 編主營業(yè)務(wù)（不超過3個選項）技術(shù)集成與應(yīng)用 技術(shù)中試與孵化 技術(shù)信息

7、服務(wù) 技術(shù)培訓(xùn)技術(shù)經(jīng)營或?qū)＠\(yùn)營 技術(shù)產(chǎn)權(quán)交易 投融資 其它： （請注明 ） 經(jīng)營條件辦公面積平米 獨(dú)立網(wǎng)站 網(wǎng)址：技術(shù)轉(zhuǎn)移服務(wù)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng) 名稱1： 名稱2： 名稱3：人員情況總?cè)藬?shù)人專職從事技術(shù)轉(zhuǎn)移人員數(shù)量人管理人員中具有大專以上學(xué)歷的比例%科技人員占總?cè)藬?shù)比例%本科以上學(xué)歷人聘請專家數(shù)量人上年技術(shù)轉(zhuǎn)移情況促成技術(shù)轉(zhuǎn)移項目成交數(shù)量項促成技術(shù)轉(zhuǎn)移項目成交金額萬元其中，重大技術(shù)轉(zhuǎn)移項目成交數(shù)量項其中，重大技術(shù)轉(zhuǎn)移項目成交總金額萬元組織技術(shù)交易活動次組織技術(shù)轉(zhuǎn)移培訓(xùn)次服務(wù)企業(yè)數(shù)量家解決企業(yè)需求項上年財務(wù)收入情況收入總計萬元技術(shù)性收入萬元技術(shù)性收入占總收入的比例*利稅總額萬元*利稅總額占總收入的比例

8、 各級財政補(bǔ)貼或項目經(jīng)費(fèi)支持 萬元上年財務(wù)支出情況支出總計萬元其中，用于開展技術(shù)轉(zhuǎn)移服務(wù)的經(jīng)費(fèi)支出（專家費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等）萬元其中，購置技術(shù)轉(zhuǎn)移服務(wù)的設(shè)備及維護(hù)支出（服務(wù)器、數(shù)據(jù)庫、專用設(shè)備等）萬元二、技術(shù)轉(zhuǎn)移及服務(wù)工作的現(xiàn)狀（限500字以內(nèi)）三、技術(shù)轉(zhuǎn)移及服務(wù)的模式與經(jīng)營特色（限1000字以內(nèi)）四、核心團(tuán)隊（限500字以內(nèi)）五、技術(shù)轉(zhuǎn)移及服務(wù)的業(yè)績（經(jīng)濟(jì)社會效益、典型案例、近3年促成的技術(shù)合同名稱，已登記的合同注明登記號、相關(guān)培訓(xùn)活動等）（限1000字以內(nèi)）六、機(jī)構(gòu)未來3年的發(fā)展計劃（限1000字以內(nèi)）七、附件目錄（請據(jù)實提供以下附件材料，并在已提供附件材料對應(yīng)的“”標(biāo)識內(nèi)涂黑或

9、打鉤選擇，附件材料裝訂在目錄之后。）1、附件目錄（見附表1）2、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本或事業(yè)法人證復(fù)印件，并加蓋單位公章。3、法人內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)需有主管部門批準(zhǔn)成立的文件。4、法定代表人的有效身份證明復(fù)印件，空白處加蓋公章（申報時提供原件備查驗）。5、主要業(yè)務(wù)骨干的學(xué)歷、職稱、榮譽(yù)證書復(fù)印件。6、2016年度、2017年度財務(wù)審計報告或財務(wù)報表（加蓋單位公章、財務(wù)章），法人內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)需由主管部門的財務(wù)出具經(jīng)費(fèi)收支情況報告。7、技術(shù)轉(zhuǎn)移業(yè)績（技術(shù)性收入）證明材料。（1）填寫年度技術(shù)合同匯總表（見附表2）（2）2016年、2017年簽訂的技術(shù)合同（認(rèn)定登記過的合同僅提供技術(shù)合同認(rèn)定登記號）、發(fā)票、銀行憑證或

10、2016年、2017年技術(shù)性收入占營業(yè)額比例的專項審計報告。（3）培訓(xùn)類服務(wù)需提供培訓(xùn)文件、簽到表、照片等證明材料。8、各級財政補(bǔ)開項目經(jīng)費(fèi)支持證明材料。9、能反映申報單位信譽(yù)和所處行業(yè)地位的證明材料（近年來獲得榮譽(yù)、政府資助、宣傳報道等）八、申報單位承諾我單位保證上述填報內(nèi)容及所提供的附件材料真實、完整、無誤，如有不實，我單位承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。法定代表人或單位負(fù)責(zé)人 ： 申報單位公章：（簽字或蓋章） 年 月 日九、審查意見縣（市）區(qū)科技行政管理部門推薦意見： 單位公章： 年 月 日洛陽市科學(xué)技術(shù)局認(rèn)定意見：單位公章： 年 月 日附表1附件目錄1、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本或事業(yè)法人證復(fù)印件章

11、（第幾頁第幾頁）2、法人內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)需有主管部門批準(zhǔn)成立的文件（第幾頁第幾頁）3、法定代表人的有效身份證明復(fù)印件（第幾頁第幾頁）4、主要業(yè)務(wù)骨干的學(xué)歷、職稱、榮譽(yù)證書復(fù)印件（第幾頁第幾頁）5、2016年度、2017年度財務(wù)審計報告或財務(wù)報表，法人內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)需由主管部門的財務(wù)出具經(jīng)費(fèi)收支情況報告。（第幾頁第幾頁）6、技術(shù)轉(zhuǎn)移業(yè)績（技術(shù)性收入）證明材料（第幾頁第幾頁）（1）填寫年度技術(shù)合同匯總表（附表2）（2）2016年、2017年簽訂的技術(shù)合同（認(rèn)定登記過的合同僅提供技術(shù)合同認(rèn)定登記號）、發(fā)票、銀行憑證或2016年、2017年技術(shù)性收入占營業(yè)額比例的專項審計報告。（裝訂順序：按照年度技術(shù)合同匯總表的順序，每份合同后附與該合同對應(yīng)的發(fā)票及銀行憑證）（