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文檔簡介
1、病例匯報,1,患者男性,62歲,農(nóng)民 身高172cm,體重60kg,BMI 20.28kg/ 2018年7月2日就診 主訴:腹脹、納差、惡心1月余,病例特點,2,1月余前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹,進食后加重,伴納差乏力,伴進食、水后惡心,偶有嘔吐,嘔吐物為白色粘液 當?shù)亻L葛市中心醫(yī)院住院治療,完善檢查“血常規(guī)、肝功能、腎功能無明顯異常,電解質(zhì)血鈉113mmol/L,血氯77.5mmol/L(2018年05月09日)”,予以抑酸護胃補鈉補氯等治療后,血鈉波動于“113-129mmol/L”,整體呈下降趨勢,上述癥狀較前略好轉(zhuǎn)后出院; 5天前上述癥狀再發(fā),當?shù)蒯t(yī)院查“電解質(zhì):血鈉128mmol/L(未見
2、報告單)” 發(fā)病以來,神志清,精神欠佳,平素飲食偏淡,納差,睡眠尚可,小便正常,大便偏干,體重較前減輕約2Kg。,病例特點,3,既往史:否認高血壓、心臟病史,否認糖尿病病史,否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史,否認食物、藥物過敏史。 個人史:吸煙史40年,5-20支不等/天,否認飲酒史。 婚育史、家族史無特殊。,病例特點,4,神志清,精神欠佳,眼瞼無水腫,腹平坦,無腹壁靜脈曲張,腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,腹部無包塊。肝臟未觸及,脾臟未觸及,Murphy氏征陰性,腎臟無叩擊痛,無移動性濁音。腸鳴音正常,4次/分。雙下肢無水腫。,體格檢查,5,2018.5.11 長葛市中心醫(yī)院 血常規(guī)、肝腎功、凝血四項、尿
3、常規(guī)未見異常 肝膽胰脾、雙腎輸尿管彩超(2018.5.09 長葛市中心醫(yī)院) :1.膽囊壁毛糙;2.右腎小結(jié)石? 腹部平片:未見異常。,院外輔助檢查,6,病例總結(jié),老年男性,慢性病程,既往吸煙史40余年,無飲酒史,無其他病史。 消化道癥狀,以納差為主,伴有乏力、惡心嘔吐 初查血鈉113mmol/L,較頑固低鈉,治療后不升反降 5天前上述癥狀再發(fā),當?shù)蒯t(yī)院查“電解質(zhì):血鈉128mmol/L(未見報告單)” 發(fā)病以來,體重較前減輕約2Kg,7,入院初步診斷,1、納差查因:慢性胃炎?電解質(zhì)紊亂?功能性消化不良?消耗性疾?。?2、電解質(zhì)紊亂 低鈉低氯血癥,8,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及潛血、肝功能、甲
4、功七項、血脂、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、ACTH節(jié)律、皮質(zhì)醇節(jié)律未見異常,入院常規(guī)檢查,9,入院常規(guī)檢查,10,入院常規(guī)檢查,重度低鈉 低氯、低鈣 血晶體滲透壓降低,11,入院常規(guī)檢查,尿鈉、尿氯升高,12,入院常規(guī)檢查,彩超無陽性提示,13,主要問題,14,乏力納差,15,低鈉血癥,16,低鈉血癥,17,低滲性低鈉血癥,18,患者低鈉特點,(Na+K+)2+BS+BUN=mmol/L 正常值280310mmol/L,19,積極補鈉:1.10%Nacl 30ml+0.9Nacl 30ml 以10ml/h持續(xù)泵入;2.口服鹽膠囊 2粒 tid。 抑酸護胃、促進胃腸動力、補充消化酶對癥治療。 繼
5、續(xù)完善相關檢查,明確病因。,初步方案,20,初步方案治療效果,患者單純補鈉效果差,應考慮其他因素導致,內(nèi)分泌紊亂?惡性病變?,21,胸部CT 平掃,22,2018.7.4 1.左肺上葉占位性病變;縱隔及左肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié),建議增強CT掃描進一步檢查; 2.考慮雙肺炎癥并陳舊性病灶;右肺下葉胸膜下小葉間隔增厚考慮輕度間質(zhì)性改變; 3.左肺上葉及雙肺下葉小結(jié)節(jié),建議隨訪; 4.少量心包積液; 5.冠狀動脈及主動脈鈣化;以上請結(jié)合臨床及其它相關檢查,建議動態(tài)觀察或必要時進一步檢查。,23,吸煙史40年,5-20支不等/天 追問病史:曾在塑料制品廠工作10年,后2年內(nèi)間斷發(fā)熱,予以“青霉素注射液、清
6、開靈注射液”應用后可好轉(zhuǎn),目前已離職3年,離職后未再出現(xiàn)發(fā)熱等不適。,懷疑惡性,24,胸外科會診意見: 病史敬悉,患者一般情況可,神志清,精神差,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,CT示:左側(cè)肺門及縱膈占位,冠脈左、右主干鈣化。印象:1.左肺門部占位待查;2.冠心?。?建議:1.胸部增強CT,必要時PCT-CT全身評估;2.心臟超聲、冠脈造影了解冠脈;3.評估后再會診。,會診意見,25,胸部CT增強,26,2018.7.6,1.左肺上葉、縱隔占位性病變,傾向惡性,多考慮肺癌可能,建議進一步檢查; 2.縱隔及左肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié); 3.雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié),建議隨訪;4.雙肺炎癥并陳舊性病灶;右肺下葉胸膜下小葉間
7、隔增厚考慮輕度間質(zhì)性改變; 5.少量心包積液; 6.冠狀動脈及主動脈鈣化; 7.雙側(cè)胸膜局限性增厚;以上請結(jié)合臨床及其它相關檢查,建議動態(tài)觀察或必要時進一步檢查。,27,可能診斷,28,抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征 SIADH,由于多種原因引起的內(nèi)源性抗利尿激素(ADH,即精氨酸加壓素AVP)分泌異常增多,血漿抗利尿激素濃度相對于體液滲透壓而言呈不適當?shù)母咚?,從而導致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等有關臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,29,常見病因,30,由于AVP釋放過多,且不受正常調(diào)節(jié)機制所控制,腎遠曲小管與集合管對水的重吸收增加,尿液不能稀釋,游離水不能排出體外,如攝入水量過多,水分在體內(nèi)潴
8、留,細胞外液容量擴張,血液稀釋,血清鈉濃度與滲透壓下降。細胞內(nèi)液也處于低滲狀態(tài)。,病理生理,31,診斷依據(jù),32,治療方案,33,目前情況,10%Nacl 30ml+0.9Nacl 30ml 以10ml/h持續(xù)泵入;2.口服鹽膠囊 2粒 tid。,1.加用托伐普坦 15mg qd; 2.10%Nacl 30ml+0.9Nacl 30ml 以15ml/h持續(xù)泵入;3.口服鹽膠囊 4粒 tid。,34,目前情況,35,目前情況,36,左肺門腫塊伴左肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié),代謝增高,腫塊遠段多發(fā)斑片及結(jié)節(jié)影,代謝輕度增高,考慮左上肺中心型肺癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及阻塞性肺炎,2018.7.9 PET/CT結(jié)果:,37,氣管鏡活檢結(jié)果: 2018-7-13第二次報告 (#4L、#10L組腫大淋巴結(jié)EBUS-TBNA)纖維素滲出背景下見藍染細胞,結(jié)合免疫組化,符合肺小細胞癌,建議相關基因檢測。 免疫組
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