消化道出血護(hù)理查房.ppt

1、,2018年6月12日,| is suitable for the reporting on activities report | | city building work summary | | quality report,消化道出血護(hù)理查房,教學(xué)性查房,contents,目錄,病史簡(jiǎn)介,護(hù)理診斷及措施,消化道出血的急救措施,輸血相關(guān)制度,1,查房目的,6,停用生長(zhǎng)抑素的注意事項(xiàng),查房目的,01,查房目的,通過此次查房讓大家掌握消化道出血的急救措施、輸血相關(guān)制度以及怎樣預(yù)防停用生長(zhǎng)抑素后反應(yīng)的發(fā)生。,病史簡(jiǎn)介,02,病史簡(jiǎn)介,床號(hào)：11床 姓名：胡捍紅 性別：女 年齡： 63歲 診斷：1

2、.十二指腸潰瘍伴出血 2.急性失血性貧血（重度） 3.高血壓3級(jí) 很高危組 4.腦出血后遺癥,患者因“腹痛、黑便5天余”，于6月9日9：52收入我科。入院時(shí)T:36.2,P:60次/分,R:19次/分,Bp:96/58；入院時(shí)急性貧血面容,劍突下有壓痛，無反跳痛，腸鳴音3-4次/分。入院積極完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑告病重、心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，測(cè)Bp、P、R Q8h，測(cè)血糖Q8h，記24小時(shí)尿量，囑其禁食，臥床休息。6-12患者生命體征平穩(wěn)已予以停以上治療，指導(dǎo)其流質(zhì)飲食。,病史簡(jiǎn)介,病史簡(jiǎn)介,實(shí)驗(yàn)室檢查,乙肝六項(xiàng)：提示病毒性乙型肝炎,胃鏡示：1、十二指腸球部潰瘍 2、糜爛性十二指腸炎 3、慢

3、性非萎縮性胃炎伴糜爛,病史簡(jiǎn)介,治療用藥 6-9 長(zhǎng)囑： 洛賽克：抑酸護(hù)胃（6-12改用泮托拉唑） 鹽酸格拉司瓊：止嘔（6-12已停） 間苯三酚+kcl：解痙止痛、補(bǔ)鉀（6-12已停） 生長(zhǎng)抑素：減少內(nèi)臟血流（6-12已停） 復(fù)方氨基酸+丙氨酰谷氨酰胺：補(bǔ)充能量 康復(fù)新液：促進(jìn)潰瘍愈合 硫糖鋁混懸凝膠：保護(hù)胃黏膜 云南白藥：止血 臨囑：輸注3.5U懸浮少細(xì)胞白細(xì)胞補(bǔ)充血容量,護(hù)理診斷及措施,03,1. 體液不足 與消化道出血，液體攝入不足有關(guān) 2. 活動(dòng)無耐力 與低鉀、出血、貧血所致虛弱有關(guān) 3. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與出血、禁食有關(guān) 4、腹痛 與消化道黏膜潰瘍有關(guān) 5、排便異常 與消化

4、道大量出血有關(guān),首優(yōu),首優(yōu),中優(yōu),護(hù)理診斷,中優(yōu),次優(yōu),P1體液不足 與消化道出血，液體攝入不足有關(guān) 護(hù)理措施： 1、迅速建立雙管靜脈通道，同時(shí)遵醫(yī)囑抽血做交叉 配血， 輸血 2、遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征。 3、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液。 4、記24小時(shí)尿量 評(píng)價(jià)：6月12日 患者生命體征維持正常（部分解決）,P2活動(dòng)無耐力 與低鉀、出血、貧血所致虛弱有關(guān) 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察患者的生命體征。 2、絕對(duì)臥床休息 3、床上大小便 評(píng)價(jià)：6月12日 患者訴活動(dòng)耐力較前增強(qiáng)（部分解決）,P3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與出血、禁食有關(guān) 護(hù)理措施： 1、禁食時(shí)通過靜脈輸液補(bǔ)充能量，如輸注氨基酸、

5、葡萄糖等。 2、監(jiān)測(cè)血糖Q8h，預(yù)防低血糖的發(fā)生。 3、6月12日指導(dǎo)患者進(jìn)食牛奶等有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食。 評(píng)價(jià)：6月12日 患者營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善（部分解決）,P4腹痛 與消化道黏膜潰瘍有關(guān) 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察患者腹痛情況 。 2、遵醫(yī)囑予以抑酸護(hù)胃、解痙止痛處理 3、遵醫(yī)囑服用口服藥（硫糖鋁、康復(fù)新液） 評(píng)價(jià)：6月12日 患者腹痛較入院時(shí)緩解（已解決）,P5排便異常 與消化道大量出血有關(guān) 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察大便的顏色，性狀，次數(shù)及量。 2、指導(dǎo)正確留取大便標(biāo)本送檢。 3、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液。 評(píng)價(jià)：6月12日 患者大便未解（已解決）,消化道大出血的急救措施,04,消化道大出血急救措施,1

6、、患者絕對(duì)臥床休息。嘔血嚴(yán)重時(shí)，去枕平臥頭偏向一側(cè)，同時(shí)立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救車。 2、迅速建立靜脈通道，抽血定血型、交叉配血， 遵醫(yī)囑輸液輸血，遵醫(yī)囑用止血藥。 3、吸氧，備好吸痰器，上心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、 脈搏、呼吸、血氧飽和度。,4、嚴(yán)密觀察患者病情，按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，觀察并記錄嘔血、便 血的次數(shù)、顏色、性狀和量及出血時(shí)間。 5、對(duì)診斷不明者，在糾正失血性休克后做好急診胃鏡檢查準(zhǔn)備。 6、備好止血急救藥物并掌握各種止血藥物使用注意事項(xiàng)（如血凝酶 注射、生長(zhǎng)抑素速度控制）,消化道大出血急救措施,7、做好基礎(chǔ)護(hù)理，心理護(hù)理，并穩(wěn)定患者及家屬情緒以消除恐懼焦慮心理。 8、記錄搶救過程。 （補(bǔ)

7、充血容量放在一切治療措施之首）,消化道大出血急救措施,處理流程,發(fā)生消化道大出血,平臥、頭偏向一側(cè),通知醫(yī)生,保持呼吸道通暢、防止窒息,建立有效靜脈通道、配血、備血,補(bǔ)充血量,監(jiān)測(cè)病情并記錄,止血治療,防止并發(fā)癥,完善術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)手術(shù)治療,病情觀察：,觀察生命體征、神志、尿量、皮膚色澤、溫度、彈性、腹部體征、四肢水腫等全身情況。 觀察嘔血和便血的色、量、質(zhì)。 遵醫(yī)囑做血常規(guī)、電解質(zhì)、大便隱血實(shí)驗(yàn)、胃鏡等檢查。 觀察患者的心理狀態(tài)。,轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng) 平臥位，頭偏向一邊，防止發(fā)生誤吸窒息。保持靜脈通路通暢，止血、抗休克。密切觀察血壓、脈搏、呼吸及神志（患者轉(zhuǎn)科時(shí)可以攜帶血氧飽和度儀）。,輸血相關(guān)

8、制度,05,輸血相關(guān)制度,輸血相關(guān)制度,輸血相關(guān)制度,輸血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”,三查：查血的有效期、血液質(zhì)量和輸血裝置是否完好 八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、血液的劑量、血液的種類,輸血警語(yǔ),輸血可以挽救生命，但如果沒有安全有效、科學(xué)合理的管理，它便會(huì)成為邪惡與死亡的載體。,06,預(yù)防停用生長(zhǎng)抑素后不良反應(yīng)的發(fā)生,停用生長(zhǎng)抑素的注意事項(xiàng)：,生長(zhǎng)抑素的作用有抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，停藥后，這種抑制作用解除，大量消化液反跳性分泌增加進(jìn)入腸道，刺激腸蠕動(dòng)，從而可致出現(xiàn)大量水樣便。逐漸緩慢停用生長(zhǎng)抑素，使藥物濃度呈遞減性降低，對(duì)胃腸道的抑制作用緩慢解除，機(jī)體逐漸適應(yīng)，而使腹瀉次數(shù)及腸

9、蠕動(dòng)癥狀減輕。停用生長(zhǎng)抑素1小時(shí)以后，應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察患者病情變化，觀察患者的面色及心率、血壓變化，特別是觀察患者的腹痛情況及腸鳴音活躍度，觀察大便的性狀，防止再出血的發(fā)生，且能避免大便次數(shù)增多誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員為消化道再出血可能。,出血停止后，生長(zhǎng)抑素停藥前，指導(dǎo)患者適當(dāng)流質(zhì)飲食，因?yàn)樯L(zhǎng)抑素有抑制胰島素分泌作用，停用該藥后可致胰島素適當(dāng)釋放，引起患者血糖下降，頭暈，四肢酸軟無力，大汗淋漓，加上排便次數(shù)增多，排便性狀的改變，嚴(yán)重者發(fā)生低血糖癥狀，且亦誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)工作者考慮消化道再出血可能。停藥過快容易導(dǎo)致血糖偏低。故應(yīng)做好血糖監(jiān)測(cè)，告知患者如感頭暈、心慌、大汗、軟弱無力時(shí)立即臥床休息。出現(xiàn)低血糖時(shí)

10、立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)予以補(bǔ)充葡萄糖。 為了減少停藥后的不良反應(yīng)，可以將最后一組生長(zhǎng)抑素由原來的12小時(shí)延長(zhǎng)至18-22小時(shí)。,提問？,1、患者輸血時(shí)我們應(yīng)注意觀察什么？ 2、如何判斷患者是否有繼續(xù)或再次出血？,1、患者輸血時(shí)我們應(yīng)注意觀察什么？ 答：密切觀察患者生命體征，有無不良反應(yīng)，如皮膚過敏、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、氣促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表現(xiàn)。 2、如何判斷患者是否有繼續(xù)或再次出血？ 答：1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。 2、黑便次數(shù)增加且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，同時(shí)伴有腸鳴音亢進(jìn)。 3、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后有惡化，血液波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定。 4、在補(bǔ)液足量，尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)