機(jī)械通氣管理PPT參考幻燈片

1、機(jī)械通氣臨床管理,1,呼吸和循環(huán)支持著一個(gè)人的生命，因此能否正確使用呼吸機(jī)對治療呼吸功能不全的患者具有十分重要的意義。,2,機(jī)械通氣是控制或輔助病人的一種治療性儀器，它是在向病人呼吸道吹入一定容量氣體后即轉(zhuǎn)為呼氣，用來維持病人有效通氣量，改善缺氧，防止二氧化碳潴留，減少病人因呼吸肌活動(dòng)所造成的氧耗，機(jī)械呼吸是搶救危重病人，尤其是各種原因引起的呼吸衰竭病人的有效治療手段。目前呼吸機(jī)種類日益增多，功能也日趨完善。,3,應(yīng)用呼吸機(jī)只能改善病人的通氣狀態(tài)，并不能代替肺進(jìn)行交換，如果呼吸機(jī)調(diào)節(jié)錯(cuò)誤，還會加重病情甚至導(dǎo)致病人死亡。因此我們要掌握呼吸機(jī)的操作技術(shù)。,4,呼吸機(jī)分類(1)按推動(dòng)呼吸機(jī)工作的動(dòng)力

2、源分：氣動(dòng)、電動(dòng)和手動(dòng)。(2)按吸呼轉(zhuǎn)換條件的不同分：定壓型、定容型、和定時(shí)型。(3)按通氣頻率的不同分：常頻、高頻。,5,機(jī)械通氣目標(biāo)1.增進(jìn)通氣效果2.增進(jìn)供氧效果3.減低“呼吸工”,6,.保證安全而有效的無創(chuàng)通氣治療：上機(jī)前充分的解釋；患者的體位調(diào)整；建立CPAP/BIPAP系統(tǒng)；面罩固定帶和軟帽的準(zhǔn)備； 2.保證足夠的氧氣和通氣：觀察SPO2、呼吸頻率和形態(tài)、呼吸疲勞或衰竭的征象；備簡易呼吸器和面罩、負(fù)壓吸引、插管用物、呼吸機(jī)。 3.減少患者的焦慮及身體不適：充分的溝通；注意鼻部磨損、皮膚壓迫、眼睛不適、粘膜干澀、胃腸脹氣、肌肉強(qiáng)直，應(yīng)對癥加強(qiáng)護(hù)理。,護(hù)理重點(diǎn),無創(chuàng)通氣,7,無創(chuàng)通氣以

3、口/鼻面罩和患者相連優(yōu)點(diǎn)：簡單、方便、適用于神志清楚；身體和精神上能夠接受；對治療的依從性較好。缺點(diǎn)：易漏氣、死腔大，易將氣體；壓入胃內(nèi)使橫膈抬高影響呼吸。,8,無創(chuàng)通氣,鼻罩：較口鼻面罩小，通常只能遮蓋鼻部，固定方法與口鼻面罩相同，可以徒手或用多頭帶。 優(yōu)點(diǎn)：由于口腔沒有被遮蓋，患者能夠進(jìn)餐、飲水、講話，并且便于咳嗽、排痰與進(jìn)行口腔護(hù)理。 缺點(diǎn)：要求患者配合程度高，呼吸機(jī)供氣或吸氣時(shí)，需要患者緊閉雙唇，否則會漏氣而影響呼吸及療效。 喉罩: 優(yōu)點(diǎn)：可將咽喉部完全覆蓋，遮擋食管。 缺點(diǎn)：由于放置于咽喉部，容易引起惡心及食管反流。患者耐受程度有差異，輕型患者很難接受。不適合分泌物較多，胃腸道壓力高

4、的患者。,機(jī)械通氣,9,10,呼吸機(jī)通氣模式(1)控制呼吸(2)自主呼吸,11,(1)呼吸頻率（f）：成人12-16次/分，兒童18-25次/分，新生兒40次/分，嬰幼兒30次/分。(2)潮氣量（V）:成人ml/Kg，兒童5-6ml/Kg。,呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇,12,(3) 吸呼時(shí)間比(I:E)一般將I:E設(shè)定在1:1.5-2;在肺充血、胸膜增厚的限制性通氣障礙的呼吸衰竭病人宜選用較小潮氣量，較快頻率I:E為1:1-1.5以減少心臟負(fù)擔(dān);對哮喘、阻塞性通氣障礙呼吸衰竭者，宜選用較大潮氣量,較慢頻率的呼吸I:E為1:2-3,使氣體能均勻分布,有效通氣量增大。,呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇,13,(4)氣道

5、壓力：吸氣壓力限制一般設(shè)定在35-40CmH2O,以防止吸氣壓力過大，減少肺部損傷的危險(xiǎn)。一般成人為12-20CmH2O，小兒則掌握在8-20CmH2O,呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇,14,呼氣末正壓(PEEP):會加重心臟負(fù)擔(dān),減少回心血和心排血量,能夠引起肺氣壓傷,在能不用的情況下,應(yīng)該盡量避免,初始使用時(shí),一般也不主張立即應(yīng)用或設(shè)置;但一段時(shí)間后,可以從低水平(5cmH2O)PEEP設(shè)置開始,依照需要逐漸升高。,呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇,呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇,15,(5)吸入氧濃度（FiO2）常用40-50%，不宜超過60%，持續(xù)純氧吸入不得超過8小時(shí)。,呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇,16,氧濃度70%仍不能獲得6

6、0mmHg的PaO2應(yīng)考慮有分流存在，可加用PEEP。有資料統(tǒng)計(jì)，吸純氧6小時(shí)可出現(xiàn)支氣管粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退，吸純氧24小時(shí)可有肺活量降低，肺順應(yīng)性下降彌散功能低下,肺水腫。,呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇,17,呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇,氧中毒臨床表現(xiàn) 氣管支氣管炎；類似ARDS表現(xiàn)；肺不張；支氣管-肺發(fā)育不良(小兒)；腦損害；骨髓抑制；心肌收縮力低下；視網(wǎng)膜病變、晶狀體、纖維增生癥；肺功能減退。,18,潮氣量VT ：正常成人自主呼吸的VT為ml，平均ml。VT有效VT無效VT，有效VT肺泡通氣量，肺泡通氣量即參與肺內(nèi)氣體交換的氣量，為我們監(jiān)測的重要內(nèi)容。無效VT（）（生理死腔儀器死腔），在機(jī)械通氣時(shí)要特別

7、注意死腔的影響。,呼吸機(jī)通氣參數(shù)監(jiān)測,呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇,19,每分通氣量VE：VE機(jī)械VE實(shí)際自主VE，為min，隨著自主VE的增強(qiáng)，可逐漸減少通氣提供的通氣輔助功或壓力水平。VT、VE均因年齡、性別和體表面積不同而異。,呼吸機(jī)通氣參數(shù)監(jiān)測,呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇,20,呼吸頻率f 原則:低呼吸頻率，高潮氣量，目的 不增加呼吸做功、減少無效腔通氣，并保障有小強(qiáng)通氣 。,呼吸機(jī)通氣參數(shù)監(jiān)測,呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇,21,自主呼吸和機(jī)械呼吸的不同步 一但呼吸機(jī)與病員呼吸發(fā)生對抗，不僅會減少通氣量，增加體力消耗，不利于糾正缺氧和二氧化碳潴留，還會增加心臟代謝負(fù)擔(dān)。,22,解除方法(1)手法過渡：手壓控制，

8、用呼吸機(jī)或呼吸囊，按照患者的呼吸頻率逐步增加通氣量，作過度通氣來改善缺氧，有意識地降低PCO2使病人的自主呼吸逐漸變?nèi)跎踔料Ш笤俳由虾粑鼨C(jī)。（2） 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑:,23,對于需要加強(qiáng)呼吸護(hù)理的危重病人進(jìn)行血?dú)夥治龅谋O(jiān)測是一項(xiàng)非常重要的工作，可以說血?dú)夥治鍪桥R床急救醫(yī)學(xué)不可缺少的一項(xiàng)檢查，在危重病人的搶救過程中，它對于指導(dǎo)呼吸衰竭、酸堿平衡的治療以及為機(jī)械呼吸的病人提供呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)的依據(jù)具有舉足輕重的作用。, 血?dú)饧八釅A值的監(jiān)測,24,護(hù) 理 措 施,25,一、維持安全及有效的通氣治療 基本原則：確保有效性、安全性 1.護(hù)士要維持連續(xù)性及緊密性的檢測，以確保呼吸機(jī)正常運(yùn)作，確?；颊吣軌颢@得

9、足夠的供氧及通氣。 2.為確?；颊咴谕话l(fā)事故時(shí)（意外性脫管），能及早獲得搶救，呼吸機(jī)的警報(bào)系統(tǒng)應(yīng)保持開啟。 3.任何時(shí)間都應(yīng)有護(hù)士在患者床邊進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以防止任何事故發(fā)生；并且觀察患者有否因病情變化或機(jī)械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭。,護(hù)理措施,26,二、維持足夠的供氧及通氣 1.呼吸機(jī)的通氣設(shè)定按患者的情況或血?dú)鈭?bào)告作適當(dāng)調(diào)校。護(hù)士須定時(shí)檢查呼吸機(jī)的設(shè)定，以確保設(shè)定沒有被意外地改動(dòng)。 2.為減少患者胃脹及增進(jìn)其肺部擴(kuò)張，應(yīng)為病人置鼻胃管，引流過多的胃液及空氣。 3.護(hù)士需時(shí)常觀察患者對正壓通氣的反應(yīng)，包括膚色、血?dú)鈭?bào)告及X線肺片報(bào)告。 4.觀察包括定時(shí)查看呼吸機(jī)的氣道壓力有否增高 ：氣道分泌物

10、過多、呼吸及管路曲折、氣管內(nèi)導(dǎo)管移位、氣管痙攣、牙齒咬合、痰痂形成、壓力性氣胸及患者與呼吸機(jī)對抗等。,護(hù)理措施,27,濕化痰液：呼吸機(jī)加溫加濕35，不易40。霧化器：人工氣道：連續(xù)或間斷滴入。刺激咳嗽：輔助排痰：體位引流、拍擊和吸引。,保持氣道通暢,28,判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn),29,吸痰管選擇：吸痰管外徑不應(yīng)超過氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)徑的1/3-1/2為宜。,保持氣道通暢,30,吸引器壓力： 60秒SaO2降低到80%。,保持氣道通暢,31,吸痰方法:送、 提、轉(zhuǎn)。吸痰前后要將加氧至100%，2min ，聽診肺部，評價(jià)吸痰效果。 對清醒者指導(dǎo)深呼吸，配合排痰。,保持氣道通暢,32,嚴(yán)格無菌操作：所有接

11、觸病人的器械和操作要嚴(yán)格無菌。每根吸痰管只使用一次。污染痰管用畢放入消毒液內(nèi)浸泡和清洗，送高壓消毒后使用。口鼻吸引與套管內(nèi)吸引所用的導(dǎo)管，要嚴(yán)格區(qū)分，不得混用。病房紫外線消毒2/日，減少室內(nèi)人員的走動(dòng)，定時(shí)通風(fēng)、過氧乙酸噴灑、有效氯消毒液拖地。每日清晨用無菌容器留取痰標(biāo)本和細(xì)菌培養(yǎng)。,護(hù)理措施,33,三、機(jī)械通氣患者的護(hù)理 保持呼吸機(jī)正常工作 保持接口緊密 密切觀察患者用機(jī)后的情況 了解通氣量是否合適,護(hù)理措施,34,通氣量合適的標(biāo)志：吸氣時(shí)能看到胸廓起伏，自主呼吸與呼吸機(jī)同步，聽診兩肺呼吸音清楚，患者生命體征恢復(fù)正常并穩(wěn)定，表情安靜。,護(hù)理措施,35,(1)螺紋管道:每使用7天更換1次。更換

12、前留取出、入管及呼吸機(jī)接口處標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，污染管道放入配好的消毒液內(nèi)浸泡30-60分鐘，清水沖洗后晾干備用。(2)濕化器:液體每日更換1次，棄掉陳舊液,更換蒸餾水。(3)終末消毒:拆卸呼吸機(jī)管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口及出入氣閥門連接部，一并放入消毒液中浸泡消毒。,呼吸機(jī)管理,36,螺紋管護(hù)理：位置、體位變換、搬動(dòng)病人、管內(nèi)積水。,呼吸機(jī)管理,37,洗消機(jī)更換支架可以洗消軟硬鏡，呼吸管路緊湊，節(jié)省空間,38,提供足夠的心理支持注意保持室內(nèi)環(huán)境、溫度、光線都要恰到好處。室溫控制在22-25，讓患者分辨日間與夜間。搶救病人時(shí)拉上隔簾。多了解和關(guān)心患者，若患者不能講話護(hù)士提供紙筆，讓患者寫出需要，

13、增進(jìn)溝通。減患者的心理負(fù)擔(dān)。,護(hù)理措施,39,醫(yī)護(hù)人員注意說話的語調(diào)、表情。進(jìn)行吸痰、注射、護(hù)理操作時(shí)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，盡量避免操作不慎造成聲響過大給病人帶來不良刺激。定時(shí)消毒，防止交叉感染。檢查或操作時(shí)就注意保暖。,護(hù)理措施,40,經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理困難，原因是導(dǎo)管和牙墊均在口腔內(nèi)，影響口腔清洗，加之膠布固定，給口腔護(hù)理帶來困難。應(yīng)定時(shí)除去膠布或更換膠布，并在膠布取出后由助手固定導(dǎo)管和牙墊。用紗球清洗后再用注射器沖洗口腔,導(dǎo)管給予吸引,昏迷病人禁忌漱口.每日清晨口腔護(hù)理前采用分泌物標(biāo)本,進(jìn)行涂片和細(xì)菌培養(yǎng)檢查,指導(dǎo)臨床護(hù)理及用藥。,口腔護(hù)理,41,應(yīng)用機(jī)械通氣只是一個(gè)開始最終目標(biāo)把呼吸機(jī)

14、除去,讓患者自行呼吸.,42,1.生理準(zhǔn)備：呼吸功能：呼吸頻率25/min、潮氣量5ml/kg、血?dú)鈭?bào)告正常。確保心血管功能正常，包括BP、P、T、心律、外周組織灌注、尿灌注、血色素及酸堿平衡，確?；颊咔逍选⒓∪庥辛翱人苑瓷?。營養(yǎng)：高蛋白及高卡路里食物有助于增進(jìn)呼吸能力，而適量的鱗及鎂也有助于增加呼吸肌肉的能力，但要限制糖類，因其能分解二氧化碳，對離機(jī)過程有不良影響。,呼吸機(jī)撤機(jī),43,2.心理準(zhǔn)備： 患者要有足夠的心理準(zhǔn)備，才可成功“離機(jī)”。護(hù)士在“離機(jī)過程中應(yīng)常鼓勵(lì)患者多作自發(fā)性呼吸，以鍛煉及增強(qiáng)本身的呼吸肌力和自信。每次減少呼吸機(jī)輔助前，應(yīng)告訴患者多作自發(fā)性呼吸。護(hù)士也應(yīng)向患者保證，倘若患者在里“離機(jī)”過程中出現(xiàn)呼吸困難，一定會在加強(qiáng)呼吸機(jī)輔助，以確?；颊哂凶銐虻墓┭跫巴狻?呼吸機(jī)撤機(jī),44,考核指標(biāo)1.Fi0290%,PaO260mmHg2.PaO2/FiO2150-300mmHg3.D(A-a)O2300-350mmHg4.Qs/Qt15%5.VD/VT0.55-O.6,呼吸機(jī)撤機(jī),45,程序： 解釋； 器材準(zhǔn)備； 患者取坐位； 充分濕化、扣背、引流、吸引氣管內(nèi)分泌物及口、鼻腔分泌物； 放空氣囊再充