腹診與柴胡類方方證PPT參考課件

1、腹證與柴胡類方方證,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 朱文宗,1,第一部分 腹診概念及源流簡介，腹診簡介、方法。 第二部分 柴胡類方的腹證,2,難經(jīng)派腹診：以內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)理論與 方法為依據(jù)和基礎(chǔ)。 傷寒派腹診：以傷寒雜病論理論與方法 為依據(jù)和基礎(chǔ)。 目前以 傷寒派腹診 （經(jīng)方腹診） 為主流。,腹診流派：,3,腹診書籍,4,按脈動(dòng)靜，循尺滑澀。 素問方盛衰論 審其尺之緩急、大小、滑澀，肉之堅(jiān)脆，而病形定矣。 靈樞論疾診尺篇 肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。 心之積。脾之積。肺之積。腎之積。 難經(jīng)五十六難,腹診的 依據(jù)與意義：,5,腹部劃分、局部名稱,心下,胸脅,胸脅,脅下,脅下,臍上,臍旁

2、,臍旁,小腹,臨床實(shí)用漢方診斷治療學(xué),6,經(jīng)方腹診 的一般內(nèi)容 1，腹壁的色調(diào)、營養(yǎng)狀態(tài) 2，肋弓角 3，腹壁的形狀：膨隆與凹陷 4，腹壁汗出 5，腹壁的皮膚溫 6，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的有無 7，胃腸氣體的多少 8，腹力（腹壁緊張度） 9，腹直肌的緊張度 10，心下痞鞕（痃癖、 心下支結(jié)、心下硬）,11，胸脅苦滿（季肋下抵抗、壓痛） 12，臍上悸動(dòng)（腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)） 13，胃部振水音（心窩部拍水音） 14，小腹不仁 15，正中芯（小腹正中可觸及的豎狀 （縱向）條索狀物抵抗）。 16，小腹拘急 17，臍旁部抵抗、壓痛 18，回盲部抵抗、壓痛 19，乙狀結(jié)腸部抵抗、壓痛 20，腹股溝部抵抗、壓痛,7,1

3、、“腹象”與 西醫(yī)的腹部觸診不一樣 (例子:腹部痛塊） （B超） 2、 腹診有限度、如同脈有脈的限度一樣，不能完全代替脈診，必須與脈診及四診合參，才能正確診斷。 （江戶時(shí)代古方派）,8,胸脅苦滿（季肋下抵抗、壓痛）,胸脅苦滿 專項(xiàng)詳述。,9,胸脅部位: 胸脅苦滿 胸脅逆滿 胸脅支滿 胸脅煩滿 胸脅下滿 胸脅滿微結(jié) 胸下結(jié)鞕 脅下痞鞕 脅下鞕滿 脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋,傷寒論金匱要略腹診證象描述,10,2，性質(zhì) 滿，苦滿，滿痛，不通，煩滿，痛，痞鞕，鞕滿，結(jié)，支結(jié)，悸 3，病機(jī) 邪客少陽 樞機(jī)不利 4，治療 柴胡劑：小柴胡湯 大柴胡湯 柴胡加芒消湯 柴胡加龍骨牡蠣湯 柴胡桂枝湯 柴

4、胡桂枝乾姜湯 四逆散 抑肝散加陳皮半夏（抑肝散，出自明薛凱保嬰撮要）,11,胸脅苦滿（季肋下抵抗、壓痛）,胸脅苦滿：,左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張和壓痛稱為胸脅苦滿。 由自覺要素和他覺所見形成。,96、 傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔 ，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。,12,1、脅下硬滿，就是胸脅苦滿，它用各種說法來說明脅下的狀態(tài)，苦滿是以滿為苦，滿是什么形狀呢？這里說了，硬滿，脅下有抵抗。 （胡希恕胡希恕傷寒論講座，p404，學(xué)苑出版社，2008） 2、指胸脅、季肋部痞塞充滿

5、，即所謂胸脅處有填滿、困悶之感覺。既是他覺癥狀，如醫(yī)者觸摸之兩肋有抵抗壓痛，一般以指押肋弓下緣，有抵抗之腹診結(jié)果；又是自覺癥狀，即自覺胸脅苦于痞滿，醫(yī)者押之有窒息喘不上氣之苦痛感。 （李文瑞傷寒派腹診下冊(cè)，p686，學(xué)苑出版社，2010 ） 。,關(guān)于“胸脅苦滿”的諸家體會(huì)性描述,13,此癥候是決定少陽病胸脅苦滿型的重要癥候，在實(shí)證表現(xiàn)顯著，虛證表現(xiàn)輕微。 大柴胡湯適應(yīng)證的病態(tài)最為顯著， 小柴胡湯適應(yīng)證為中等程度， 柴胡桂枝干姜湯適應(yīng)證則為輕微程度。,14,方劑： 大柴胡湯 柴胡加龍牡湯 四逆散 小柴胡湯 柴胡桂枝湯 柴胡桂枝干姜湯 胸脅苦滿： 顯著 較顯著 中等 中等 中等 輕微 腹直肌攣急：

6、 無 無 顯著 無 中等 無 臍上悸動(dòng)： 無 有 無 無 無 有 腹力： 充實(shí) 中等度實(shí) 中等度 中等度 中等度軟 軟,少陽病胸脅苦滿型方劑與胸脅苦滿、 腹直肌攣急典型類型,15,柴胡劑諸方 適應(yīng)證的腹證特點(diǎn),（一）小柴胡湯證腹證特點(diǎn) 胸脅苦滿。 小柴胡湯用于急性熱病時(shí)的指征為：出現(xiàn)口中發(fā)黏、口苦、舌有白苔等癥狀，納差，從心窩部至脅下感覺沉重和堵塞樣不適。 這時(shí)，并非都有季肋下的抵抗壓痛。 對(duì)于胸脅苦滿的癥狀，如果 僅有自覺心窩部到季肋下沉重和堵塞樣感覺也可認(rèn)定，不一定必須在該部位有他覺的抵抗感和壓痛。 對(duì)于急性熱病以外的雜病使用小柴胡湯時(shí)，胸脅苦滿是重要的指征，但其苦滿的程度比大柴胡湯證輕。

7、,16,（二）大柴胡湯證腹證特點(diǎn) 1，胸脅苦滿（最重要） 2，腹部膨隆 3，心下急。心窩部的堵塞樣感覺稱為心下急，就像過度地向小袋子里填塞東西一樣的感覺。 用手按壓該部位時(shí)，患者會(huì)訴呼吸困難、疼痛不適。 心下痞塞不通。急是緊，里 頭沒有地方，感覺外邊急。“肥人穿小衣裳”。里實(shí)比較輕微，不到大承氣湯心下硬還疼的程度。于大柴胡湯證常見。,17,（三）柴胡加芒硝湯證腹證特點(diǎn),1，胸脅滿，同胸脅苦滿。 2，從両脅下夾任脈拘急結(jié)實(shí)狀，如二根竹子直立至小腹。 3，心下堅(jiān)如有竹支撐，腹中有立竹感。,18,19,（四）柴胡加龍骨牡蠣湯證腹證特點(diǎn) 臍上悸動(dòng) 柴胡加龍骨牡蠣湯的腹證近似于大柴 胡湯，上腹部膨滿，胸

8、脅苦滿，屢屢有臍 部悸動(dòng)。,20,（五）柴胡桂枝湯證腹證特點(diǎn) 1，胸脅苦滿，與小柴胡湯類似。 2，腹壁稀薄零落的汗出。 3，心下支結(jié)：在臍和右乳頭之間連線與右側(cè)腹直肌的交點(diǎn)附近所出現(xiàn)的肌 肉攣縮和壓痛稱為心下支結(jié)。 當(dāng)形成柴胡桂枝湯證的心下支結(jié)時(shí)，腹直肌突出于表面，有一種在皮下 膨出的感覺。 柴胡桂枝湯腹證觸及起來會(huì)覺得皮下脂肪層薄，有一種腹直肌在較淺的 位置“砰”地繃張著的感覺，即腹直肌的寬度大而厚度小。實(shí)際在臨床上 ，形成了腹直肌有削薄感的柴胡劑腹證患者，會(huì)有自覺心下滿主訴，并 且具有各種各樣微妙的病狀，例如沉悶感、煩苦感、胸中不爽利、壓抑 感、窒悶狹抑感等等。但是也經(jīng)常有并無不適自覺癥狀

9、，經(jīng)過診察而他 覺才發(fā)現(xiàn)。,21,（六）柴胡桂枝干姜湯證腹證特點(diǎn) 1，輕度凹陷 2，臍上悸動(dòng) 柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用時(shí)，與小柴胡湯證和柴胡桂枝湯 證相比較，以比上兩方更虛弱的病情為適應(yīng)證。因而胸脅 苦滿也較輕微，觸診季肋下時(shí)，多無明顯抵抗和壓痛。一 般全腹部弱而無力，心下部可聞及振水音。另外還有臍部 的悸動(dòng)。主訴多有血色不佳、口干、氣短，甚至有盜汗。 脈也弱。 也可見到全腹部虛弱，僅脅下緊張的情況。 柴胡桂枝干姜湯應(yīng)用于柴胡加龍骨牡蠣湯的虛證。,22,23,（七）四逆散腹證特點(diǎn) （附病例） 1，胸脅苦滿。 2，腹直肌繃緊凸出，硬如木棒。 四逆散證 則為腹直肌明顯地下沉而繃緊。與大柴胡湯 相比較，四逆散證腹直肌有略凹陷的感覺。此時(shí)腹直肌細(xì) 而繃張，緊張度很強(qiáng)，多較大柴胡湯證的腹直肌輪廓明 瞭，假如可以看到橫截面的話，腹直肌的寬度較厚度略 小，但并沒有厚度的感覺。很類似古人所描述的左右腹 直肌像并列著的兩根棒，腹正中白線