孤獨(dú)譜系障礙PPT參考課件

1、孤獨(dú)譜系障礙Autism Spectrum Disorder,柯曉燕教授南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心,1,提 綱,2,孤獨(dú)癥（Autism）的歷史,Donald Gray Triplett是世界上第一個(gè)被診斷為孤獨(dú)癥的患者,Leo Kanner是世界上第一診斷孤獨(dú)癥的醫(yī)生，1943年,3,中國(guó)孤獨(dú)癥的歷史,南京神經(jīng)精神病防治院 兒童精神科,陶國(guó)泰教授 最早在中國(guó)報(bào)道孤獨(dú)癥，1982年,4,Kanners綜合癥,極端的孤獨(dú)，缺乏和別人情感的接觸； 對(duì)環(huán)境事物有要求同一性的強(qiáng)烈欲望； 對(duì)某些物品有特殊的偏好，且以極好的精細(xì)動(dòng)作操弄這些物品；,5,Kanners綜合癥,沒(méi)有語(yǔ)言，或者

2、雖有語(yǔ)言但其語(yǔ)言似乎不是用來(lái)人際溝通； 具有良好的認(rèn)知潛能，有語(yǔ)言者常表現(xiàn)極佳的背誦記憶力，而未具語(yǔ)言者則以良好的操作測(cè)驗(yàn)表現(xiàn)其潛能。 （Kanner，1943）,6,DSM-4中廣泛性發(fā)育障礙的概念,孤獨(dú)性障礙 阿斯伯格綜合征 雷特綜合征 兒童瓦解性障礙 廣泛性發(fā)育障礙非特定型,7,DSM-5中孤獨(dú)譜系障礙的概念,Annual Research Review: Classification of Autism Spectrum DisordersLord & Jones, 2012,8,流行病學(xué)資料,起病于兒童早期，大部分3歲之內(nèi)發(fā)病。 男孩明顯多于女孩約2.65.7：1。 美國(guó)CDC報(bào)告逐

3、年增加，2008年為1/88。 2011年韓國(guó)流行病學(xué)調(diào)查為2.64%。 我國(guó)，2004年天津0.11% 。,9,美國(guó)CDC：2000-2008年間ASD的患病率,10,ASD顯著增加的可能原因,11,ASD的病因,ASD是一種嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙，是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。 遺傳因素：同卵雙生的共患率為6080%, 異卵雙生的共患率為310%。遺傳因素在ASD發(fā)生中的作用超過(guò)90%。 環(huán)境因素：母孕期和圍產(chǎn)期壓力和各種生物學(xué)因素；有毒化學(xué)物質(zhì)和污染物；感染、免疫和代謝因素。,12,ASD學(xué)生的特征,社會(huì)交往和語(yǔ)言交流障礙； 興趣狹窄、重復(fù)刻板的行為。,13,社會(huì)交往和語(yǔ)言交流障礙； 興趣

4、狹窄、重復(fù)刻板的行為。 這些特征隨患者的自閉程度、智能、年齡、后天學(xué)習(xí)環(huán)境而有不同表現(xiàn),14,社會(huì)交往障礙,對(duì)人缺乏興趣，不能進(jìn)行社會(huì)交往； 不會(huì)交友； 依戀關(guān)系缺乏，不會(huì)尋求幫助； 感情和社會(huì)互動(dòng)的困難 ；,15,語(yǔ)言及溝通障礙,語(yǔ)言發(fā)展延遲或缺乏； 語(yǔ)言使用能力障礙 ； 語(yǔ)言重復(fù)； 言語(yǔ)音調(diào)、節(jié)奏的障礙 ； 自我刺激的使用言語(yǔ) ； 非語(yǔ)言性交流的損害 。,16,興趣和行為異常,對(duì)重復(fù)性較強(qiáng)的單調(diào)的事物感興趣，興趣的強(qiáng)度和集中的程度異常； 刻板的行為和重復(fù)的肢體動(dòng)作； 對(duì)一些特殊物體過(guò)分依戀； 對(duì)環(huán)境和日常生活的改變焦慮不安，頑固地堅(jiān)持一些無(wú)意義的常規(guī)；,17,感知覺(jué)異常,觸覺(jué)：選擇性 痛覺(jué)

5、：遲鈍 聽(tīng)覺(jué)：差異性，敏感和遲鈍 視覺(jué)：喜歡明亮和閃爍的物體 味覺(jué)：偏好 嗅覺(jué)： 平衡覺(jué)：強(qiáng)或弱,18,智 能,在典型孤獨(dú)癥中智力低下比率分別為75-80，其中45為重至極重度，30為輕度至中度；邊緣智商和正常智商僅占10%25% 。 在ASD中約50%的患者伴有智力低下。,19,與學(xué)習(xí)有關(guān)的特征,認(rèn)知功能不均衡 拼圖背數(shù)積木常識(shí)理解 操作智商語(yǔ)言智商 機(jī)械記憶、空間視覺(jué)能力抽象、 理解、概括和想象能力 視覺(jué)學(xué)習(xí)能力聽(tīng)覺(jué)學(xué)習(xí)能力,20,臨床診斷,建立在病史、評(píng)估、檢查等基礎(chǔ)之上 診斷的目的是為了導(dǎo)向治療 不僅要作出判斷更要考慮到如何使兒童及其照管者接受,21,病史收集,目前最擔(dān)心的問(wèn)題是什么？

6、何時(shí)開(kāi)始的？ 發(fā)育史：發(fā)育的里程碑？ 養(yǎng)育史 家族史,22,家長(zhǎng)報(bào)告,孤獨(dú)癥行為檢查表（AutismBehaviorChecklist ，ABC） 社交交流問(wèn)卷（Social Communication Questionnaire ，SCQ） 孤獨(dú)癥診斷訪談（The Autism Diagnostic Interview-Revised ，ADI-R）,23,SCQ,1999年Bemment等編制 建立在ADI-R基礎(chǔ)上的家長(zhǎng)報(bào)告，共40項(xiàng) 適用年齡：大于等于4歲 敏感性0.81；特異性0.73 15分區(qū)分“ASD”和“non-ASD” 22分區(qū)分 “Autism”和 “other ASDs”

7、,24,直接評(píng)估工具,兒童孤獨(dú)癥評(píng)估量表（Childhood Autism Rating Scale ，CARS） 孤獨(dú)癥診斷觀察程序（The Autism Diagnostic Observation Schedule ，ADOS）,25,診斷標(biāo)準(zhǔn),世界衛(wèi)生組織頒布的國(guó)際疾病分類第10版（International Classification of Diseases, Tenth Edition, ICD-10） 美國(guó)精神病學(xué)會(huì)頒布的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Ed

8、ition, DSM-V） 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders, Third Edition, CCMD-3),26,影響預(yù)后的關(guān)鍵因素,早期診斷 早期的語(yǔ)言交流能力 智力水平 孤獨(dú)癥狀的嚴(yán)重程度 共患疾病 家庭參與 適當(dāng)?shù)母深A(yù),27,28,ASD學(xué)生的融合教育我們的共識(shí),到目前為止還沒(méi)有任何一種單一的治療方法對(duì)所有ASD有效。 絕大多數(shù)專業(yè)人士認(rèn)為早期干預(yù)十分重要。 大多數(shù)ASD患者適合高度結(jié)構(gòu)化的、專業(yè)的培訓(xùn)方案。,29,我們的共識(shí),在為孩子選擇治療方案之前，

9、需要盡可能多地收集各種治療方法的信息。 盡可能多地了解各種治療方法，根據(jù)孩子的需要為其選擇治療方法。,30,關(guān)于干預(yù)地點(diǎn),對(duì)于小于3歲的孩子，干預(yù)地點(diǎn)通常設(shè)在家庭內(nèi)。 大于3歲的孩子通常需要以學(xué)校為基地的 個(gè)體化的特殊教育。,31,ASD的綜合性干預(yù),行為和教育干預(yù) 補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)（complementary and alternative medicine ，CAM） 飲食療法 藥物療法 其他治療方法,32,總體干預(yù)原則,33,ASD行為和教育干預(yù)的總體目標(biāo),減輕 ASD 的核心癥狀； 減少不適當(dāng)行為； 促進(jìn)兒童語(yǔ)言、認(rèn)知以及社會(huì)適應(yīng)能力的發(fā)展。,34,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)列出的有效早期干預(yù)方法所具

10、備的一些共同特征：, 一旦診斷為ASD就應(yīng)盡早干預(yù)； 提供給孩子適合其發(fā)展水平的、針對(duì)性的學(xué)習(xí)活動(dòng)至少每周25小時(shí)，并且是全年12個(gè)月都接受干預(yù)； 有小班化的小組學(xué)習(xí)活動(dòng)，同時(shí)保證每一個(gè)孩子與治療師或老師有一對(duì)一的學(xué)習(xí)時(shí)間；,35,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)列出的有效早期干預(yù)方法所具備的一些共同特征：, 有針對(duì)父母和家庭的特殊訓(xùn)練； 設(shè)置ASD兒童與正常兒童一起的活動(dòng)，同時(shí)要求ASD兒童活動(dòng)時(shí)達(dá)到特定的學(xué)習(xí)目標(biāo)； 評(píng)估并記錄每一個(gè)孩子的進(jìn)展，適時(shí)調(diào)整干預(yù)方案； 提供高度結(jié)構(gòu)化的、規(guī)則性的、伴有視覺(jué)提示的環(huán)境；,36,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)列出的有效早期干預(yù)方法所具備的一些共同特征:, 指導(dǎo)孩子學(xué)習(xí)適應(yīng)新環(huán)境和新設(shè)置的

11、技巧并維持學(xué)習(xí)技能； 課程中常包含以下內(nèi)容：針對(duì)語(yǔ)言和交流的課程；社交技巧的學(xué)習(xí)，比如共同注意的學(xué)習(xí)等；生活自理能力的學(xué)習(xí)，如：穿衣、梳洗等；應(yīng)用有研究證據(jù)的方法減少問(wèn)題行為，如攻擊性行為、 發(fā)脾氣等；認(rèn)知能力的學(xué)習(xí)，如假扮游戲或理解別人的觀點(diǎn)；以及傳統(tǒng)的學(xué)校技能，如認(rèn)字、計(jì)算等。,37,各種干預(yù)方法的比較明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院Travis Thompson教授 “Making Sense of Autism”,有效性評(píng)估 0-沒(méi)有公開(kāi)發(fā)表過(guò)的科研論文 1-能提供顯示短期或中期效果的案例 2-能提供有選擇性樣本的研究成果,但是沒(méi)有比較樣本,缺 足夠的長(zhǎng)期效果的證據(jù),或是沒(méi)有長(zhǎng)期結(jié)果的證據(jù) 3-能提

12、供對(duì)比的樣本,顯示出中期結(jié)果,但是沒(méi)有重復(fù)可行性的證據(jù) 4-能提供合理的比較對(duì)比研究,顯示出中長(zhǎng)期的有效性,能重復(fù)論證,38,各種干預(yù)方法的比較明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院Travis Thompson教授 “Making Sense of Autism”,對(duì)孤獨(dú)癥核心癥狀的作用 L-語(yǔ)言缺陷 S-社交能力缺陷 R-刻板行為,狹隘興趣,39,各種干預(yù)方法的比較,綜合類(Travis Thompson),40,各種干預(yù)方法的比較,綜合類(Travis Thompson),41,各種干預(yù)方法的比較,單項(xiàng)類（Travis Thompson）,42,干預(yù)前、干預(yù)后的評(píng)估,能力評(píng)估 智力測(cè)驗(yàn)：韋氏智力測(cè)驗(yàn)、貝利嬰

13、幼兒發(fā)展量表 適應(yīng)能力量表：波特奇早期發(fā)育核查表、個(gè)人教育計(jì)劃 （PEP-3） 語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估 感覺(jué)統(tǒng)合能力評(píng)定,43,干預(yù)前、干預(yù)后的評(píng)估,癥狀學(xué)評(píng)估 兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）、孤獨(dú)癥診斷訪談（ADI） 療效評(píng)估 孤獨(dú)癥療效評(píng)估表（ATEC）,44,心理教育量表（PEP）,1979年由美國(guó)北卡羅 萊 納 州 立 大 學(xué) 精 神 病 學(xué) 系 E. Schoper 和R. J. Reichler 編制。 專為孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)育障礙兒童個(gè)別化評(píng)估設(shè)計(jì)的，能提供患兒發(fā)育水平信息，評(píng)定患兒偏離正常發(fā)展的特征和程度。 1990年修訂了PEP-R，2004年出版了PEP-3。 2000年孫敦科修訂了C-

14、PEP，2009年香港協(xié)康會(huì)修訂了中文版PEP-3。,45,46,行為和教育干預(yù),應(yīng)用行為分析 (ABA) 回合式教學(xué)法 (DTT) 早期密集行為干預(yù) (EIBI) 隨機(jī)教學(xué)法 關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練 (PRT) 語(yǔ)言行為干預(yù) (VBI),47,行為和教育干預(yù),地板時(shí)光 (DIR / Floor time) 人際關(guān)系發(fā)展干預(yù) (RDI) 結(jié)構(gòu)化教學(xué)法 (TEAACH) 職業(yè)訓(xùn)練 感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練 語(yǔ)言治療 圖片交換溝通系統(tǒng) (PECS),48,應(yīng)用行為分析療法Applied Behavior Analysis (ABA),ABA在行為分析的基礎(chǔ)上，運(yùn)用行為塑造技術(shù)，以正性強(qiáng)化為主促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童各項(xiàng)能力發(fā)展。

15、 其核心部分是回合式教學(xué)法（discrete trial therapy, DTT）。,49,1987年Lovaas報(bào)道對(duì)一組19例孤獨(dú)癥兒童采用ABA療法干預(yù)2年時(shí)間，結(jié)果有9例兒童智商正常能進(jìn)入正常小學(xué)，其他兒童也有不同程度的好轉(zhuǎn)。7年后隨訪仍有47%就讀普通學(xué)校。,50,ABA: Research: Lovaas,51,ABA: Research: Lovaas,52,ABA中的ABC行為分析,53,行為矯正的流程圖,54,典型DTT包括四個(gè)步驟：,A-訓(xùn)練者發(fā)出指令(SD) B-兒童的反應(yīng)(R) C-對(duì)兒童反應(yīng)的應(yīng)答(SR) 停頓,55,隨機(jī)教學(xué)法Incidental Teaching

16、,隨機(jī)教學(xué)法提供了一種在自然情境下利用兒童主動(dòng)發(fā)出需求的訊息而展開(kāi)的交互式談話，以期在對(duì)話中增強(qiáng)兒童的溝通技能與語(yǔ)言發(fā)展。 強(qiáng)調(diào)語(yǔ)言發(fā)展的社會(huì)互動(dòng)模式；主張為在自然情境中教學(xué)、將教學(xué)目標(biāo)融入日常生活中，以及讓家人參與教學(xué)計(jì)劃，并由兒童日常相處的人員（如父母、教師等）來(lái)進(jìn)行教學(xué)。,56,隨機(jī)教學(xué)法Incidental Teaching,這種方法獨(dú)特之處在于它是由孩子主導(dǎo)的，在自然環(huán)境中抓住孩子自發(fā)出來(lái)的可被教導(dǎo)的機(jī)會(huì)。 隨機(jī)性、目的性、針對(duì)性。,57,隨機(jī)教學(xué)法抓住“可教的機(jī)會(huì)”,步驟1 ：當(dāng)孩子表現(xiàn)出對(duì)某物感興趣時(shí)，不要馬上給，先延遲30秒。這個(gè)延遲是鼓勵(lì)孩子用語(yǔ)言表達(dá)想要某物的好時(shí)機(jī)。（可能

17、促進(jìn)兒童主動(dòng)溝通的環(huán)境） 步驟2 ：30秒后，孩子仍無(wú)口頭表達(dá)要某物的意思，這時(shí)，你可以問(wèn)他，“你想要什么？”。（適合兒童能力、技巧與興趣的教學(xué)內(nèi)容） 步驟3：如果孩子對(duì)步驟2沒(méi)有反應(yīng)，則直接問(wèn)他，“這是什么？”（以詢問(wèn)加強(qiáng)回饋） 步驟4：這時(shí)，應(yīng)有目的性的教孩子模仿說(shuō)物品的名字，如：汽車(chē)。（增強(qiáng)兒童的溝通動(dòng)機(jī)）,58,關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練,關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練是由Koegel夫婦針對(duì)孤獨(dú)癥兒童在自然環(huán)境中缺乏類化能力所發(fā)展出來(lái)的教學(xué)法。 關(guān)鍵領(lǐng)域 動(dòng)機(jī)，語(yǔ)言動(dòng)力 關(guān)注外界諸多屬性和共同注意 自發(fā)性，語(yǔ)言與行為的主動(dòng)性 自我管理的能力 社會(huì)智力與情感理解,Pivotal response training (

18、PRT),59,關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練 促進(jìn)孤獨(dú)癥社會(huì)互動(dòng)行為的策略,大部分教師/家長(zhǎng)通過(guò)25小時(shí)左右的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，就能基本上掌握和應(yīng)用這些方法。,60,關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練 促進(jìn)孤獨(dú)癥社會(huì)互動(dòng)行為的策略,必須對(duì)現(xiàn)有技能/已掌握技能進(jìn)行評(píng)估 問(wèn)卷：?jiǎn)柧碚{(diào)查教師/家長(zhǎng)與孩子每天交往的時(shí)間、交往的內(nèi)容以及教師/家長(zhǎng)的感受等等。 觀察：第一，是否遵循學(xué)生的興趣；第二，在對(duì)孩子指導(dǎo)時(shí)是否用簡(jiǎn)短清晰的指令。第三，是否把對(duì)孩子新技能的訓(xùn)練與對(duì)孩子習(xí)得技能的復(fù)習(xí)交替穿插在一起。第四，是否與孩子分享控制權(quán)。第五，孩子的良好行為是否得到自然結(jié)果的獎(jiǎng)勵(lì)物。第六，能否有條件有效能地運(yùn)用強(qiáng)化。第七，是否隨時(shí)注意獎(jiǎng)勵(lì)孩子的合理努力。,61

19、,結(jié)構(gòu)化教學(xué),美國(guó)猶太州立大學(xué)的Ozonoff和Cathcart (1998)的研究表明，自閉癥及相關(guān)溝通障礙兒童的治療與教育計(jì)劃（Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children，TEACCH ）所提倡的這種結(jié)構(gòu)式教育，在自然家庭條件下用于對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行干預(yù)，取得很好的效果。,62,結(jié)構(gòu)化教學(xué),美國(guó)猶太州立大學(xué)的Ozonoff和Cathcart (1998)的研究表明，自閉癥及相關(guān)溝通障礙兒童的治療與教育計(jì)劃（Treatment and Education of Autist

20、ic and Related Communication Handicapped Children，TEACCH ）所提倡的這種結(jié)構(gòu)式教育，在自然家庭條件下用于對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行干預(yù)，取得很好的效果。 發(fā)展程度越低的孩子，越需要結(jié)構(gòu)化教育。,63,結(jié)構(gòu)式教育基本內(nèi)容,第一：客觀環(huán)境的結(jié)構(gòu)化。 第二：作息安排的視覺(jué)化。 第三：學(xué)習(xí)任務(wù)的圖式分解。 第四：獎(jiǎng)勵(lì)與選擇的圖像化。,64,結(jié)構(gòu)式教育基本內(nèi)容,兩個(gè)策略 1.視覺(jué)安排 2.常規(guī),三個(gè)形式 1.環(huán)境安排 2.程序時(shí)間表 3.個(gè)人工作系統(tǒng),65,66,地板時(shí)光（DIR/Floor time）,Floor Time 由美國(guó)精神病學(xué)家斯坦利格林斯潘所

21、創(chuàng)，是一種游戲訓(xùn)練法，通過(guò)成人與孩子之間的游戲來(lái)增加互動(dòng)。根據(jù)孤獨(dú)癥兒童的特點(diǎn)，依據(jù)不同的發(fā)展階段，F(xiàn)loor Time設(shè)定了一個(gè)由六個(gè)里程碑組成的能力發(fā)展階梯，而這個(gè)階梯是孩子進(jìn)一步學(xué)習(xí)高級(jí)技能的基礎(chǔ)。,Developmental, individual differences, relationship-based approach,67,地板時(shí)光（DIR/Floor time）,D：發(fā)展。了解孩子的發(fā)展是制定治療計(jì)劃的關(guān)鍵。 I：個(gè)體差異。每一個(gè)孩子對(duì)于世界上的聲音、碰觸等都有獨(dú)特的理解和應(yīng)對(duì)方式。 R：以人際關(guān)系為基礎(chǔ)。與孩子建立良好的人際關(guān)系是幫助其回歸正常發(fā)展道路的關(guān)鍵。,Developmental, individual differences, rela