流行病課件05.ppt

1、隊列研究 （ Cohort Study ）,流行病學教研室,隊列原意是指古羅馬軍團中的一個分隊，流行病學家加以借用，表示有共同經(jīng)歷或共同狀態(tài)的一群人，例如一組出生隊列有相同的出生年代，一組吸煙隊列有共同的吸煙經(jīng)歷。,引言,大多數(shù)慢性病都是歷時多年的一個過程所形成。在此期間發(fā)生的許多事件都可能起致病作用。 隊列研究通過對某一人群在某種病尚未明顯發(fā)生前，某個（或某些）可能起病因作用或保護作用的事件的后果進行隨訪監(jiān)測，進行從“因”觀“果”的流行病學研究。,引言,研究對象是加入研究時未患所研究疾病的一群人，根據(jù)是否暴露于所研究的病因（或保護因子）或暴露程度而劃分為不同組別，然后在一定期間內隨訪觀察不同

2、組別的該病（或多種疾?。┑陌l(fā)病率或死亡率。如果暴露組（或大劑量組）的率顯著高于未暴露組（或小劑量組）的率，則可認為這種暴露與疾病存在聯(lián)系，并在符合一些條件時有可能是因果聯(lián)系。,引言,隊列研究所觀察的結局是可疑病因引起的效應（發(fā)病或死亡），除了所研究的一種病，還可能與其他多種疾病也有聯(lián)系，這樣就可觀察一個因素的多種效應，而這正是隊列法不可取代的用途。,引言,第一節(jié) 概 述 第二節(jié) 設計與實施 第三節(jié) 資料的整理與分析 第四節(jié) 偏倚及其控制 第五節(jié) 優(yōu)缺點,概 述,一 病因研究步驟 二 基本概念 三 基本原理 四 特 點 五 目 的 六 分 類,病因研究步驟,分析性研究,描述性研究,病因推斷,驗證

3、病因假設,提出病因線索 形成病因假設,推斷暴露和疾病之間的因果關系,隊列研究,流行病學實驗,病例對照研究,第一節(jié)概述,一 基本概念,暴露(exposure) 指接觸過某種物質、具備某種特征或 處于某種狀態(tài) 隊列(cohort) 有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人 分為固定隊列和動態(tài)隊列,第一節(jié)概述,根據(jù)研究對象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對象分成暴露組與非暴露組 隨訪一定時間，比較兩組之間所研究結局(outcome)發(fā)生率的差異，研究暴露因素與研究結局之間的關系,二 基本原理,第一節(jié)概述,目標人群 未患某研究 疾病,代表性樣本,Yes,No,Yes,No,暴露組,非暴露組,時間順序,

4、是否暴露某個危險因子,結局（疾病）,隊列研究的結構模式圖,第一節(jié)概述,三隊列研究的特點,1.在時序上是由前向后的 2.屬于觀察性對比研究 3.研究對象按暴露與否進行分組 4.是從“因”到“果”的研究,四 分 類,前瞻性隊列研究 歷史性隊列研究 雙向性隊列研究,第一節(jié)概述,時間順序,過去,現(xiàn)在,將來,歷史性隊列,雙向性隊列,前瞻性隊列,回顧性收集已有的歷史資料,回顧性收集已有的歷史資料,繼續(xù)前瞻性收集資料,前瞻性收集資料,隊列研究類型示意圖,第一節(jié)概述,前瞻性隊列研究Prospective Cohort Study,研究隊列的確定是現(xiàn)在(concurrent) 根據(jù)研究對象現(xiàn)在暴露分組 需要隨訪

5、(follow-up) 結局在將來某時刻出現(xiàn),第一節(jié)概述,優(yōu)點,時間順序增強病因推斷可信度 直接獲得暴露與結局資料，結果可信 能獲得發(fā)病率,缺點,所需樣本量大，花費大，時間長 影響可行性,第一節(jié)概述-前瞻性隊列研究,應用條件,明確地檢驗假設 所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于5 明確規(guī)定暴露因素和結局變量 可靠的測量手段 足夠的觀察人群和暴露情況 能完成隨訪的人群 足夠的人、財、物力,第一節(jié)概述-前瞻性隊列研究,歷史性隊列研究 Historical (Retrospective) Cohort Study,根據(jù)研究開始時研究者掌握的有關研究對象在過去某時刻的暴露情況的歷史材料分組 不需要隨訪，

6、研究開始時結局已出現(xiàn),第一節(jié)概述-歷史性隊列研究,優(yōu)點,短期內完成資料的收集和分析 時間順序仍是由因到果 省時、省力、出結果快,缺點,資料積累時未受到研究者的控制，內容上未必符合要求 需要足夠完整可靠的過去某段時間有關研究對象的暴露和結局的歷史記錄或檔案材料,第一節(jié)概述-歷史性隊列研究,雙向性隊列研究 Mixed (Ambispective) Cohort Study,研究隊列的確定是過去 根據(jù)研究對象過去某時刻的暴露情況分組 需要隨訪 結局可能已出現(xiàn),第一節(jié)概述-雙向性隊列研究,五 應用范圍,檢驗病因假設 ( hypothesis) 考核疾病的防治效果 (effect of preventi

7、on) 觀察暴露因素與多種疾病相關結局的關系 研究疾病自然史( natural history of disease),第一節(jié)概述,設 計 和 實 施,一 確定研究目的 二 確定研究因素和結局 三 選擇研究對象 四 確定樣本量 五資料收集與隨訪 六 質量控制,一 確定研究目的,關系到研究的成敗。,主要暴露因素 在描述性研究和病例對照研究的 基礎上確定,二 確定研究因素,可能影響結局暴露因素 混雜因素 人口學特征等,暴露測量,性質 定性(quality) 定量(quantity) 方法 訪談 實驗室檢查 查閱記錄,第三節(jié)設計與實施,結局是研究隊列中預期結果事件,發(fā)病或死亡 某些血清指標 分子標志

8、的變化 定性或定量,一次研究可有多個結局,吸煙,吸煙,慢性支氣管炎,冠心病,肺癌,結局的測量 采用國際或國內通用的標準,有足夠符合條件的研究對象 領導重視、群眾支持 醫(yī)療條件較好，交通較便利 發(fā)病率較高,三 確定研究對象,研究現(xiàn)場,從目標人群中抽出的具有代表性的人群 未患所研究疾病 分為暴露人群和非暴露人群,研究人群,暴露人群的選擇,職業(yè)人群 (occupational exposure) 特殊暴露人群 一般人群(general population) 有組織的人群團體,非暴露（對照）人群的選擇,內對照(internal controls) 一群研究對象內部 外對照(external cont

9、rols) 一群研究對象外部 不另設對照 總人口對照 整個地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡資料 多重對照(multiple controls) 兩種或以上的形式,影響樣本大小因素 抽樣方法 暴露組與非暴露組的比例 失訪,四 確定樣本量,影響樣本含量參數(shù),非暴露人群或全人群中所研究疾病的發(fā)病率p0 暴露人群與對照中疾病發(fā)病率之差 第一類錯誤概率 把握度(power) 1-,公式法,樣本大小的計算,條件 暴露組和對照組樣本含量相等,：兩個發(fā)病率的平均值,P1：暴露組預期發(fā)病率 P0：對照組預期發(fā)病率,已知 p0=0.007，RR=2.5，=0.05，=0.1，計算樣本量 根據(jù)上述條件 Z=1.96， Z=1.

10、282 ，q0=0.993 p1=p0RR=0.0175，q1=0.9825 代入公式得 N=2310 考慮到失訪，實際上每組需擴大10%，即2541人,查表法,條件 已知、 、p0、 RR,基線資料 隨訪 資料收集,五 資料收集與隨訪,基線(base-line)資料 暴露的資料 個體的其他信息,隨訪(follow-up),隨訪對象、內容和方法 隨訪間隔 隨訪者 觀察終點 觀察終止時間,觀察終點（end-point） 研究對象出現(xiàn)了預期的結果 觀察終止時間 整個研究工作截止的時間,查閱紀錄 調查詢問 健康或疾病檢查 環(huán)境監(jiān)測等,資料收集方式,調查員選擇 調查員培訓 制定調查員手冊 監(jiān)督,六 質

11、量控制,資 料 的 整 理 和 分 析,一 資料整理表 二 人時的計算 三 率的計算 四 率的顯著性檢驗 五 效應估計,一 資料整理表,暴露組發(fā)病率=a/(a+b) 對照組發(fā)病率=c/(c+d) 如果二者差異顯著，并且無明顯偏倚，則暴露因 素與疾病之間有可能存在因果關系,二 人時的計算,精確法 近似法 壽命表法,三 率的計算,累積發(fā)病率 發(fā)病密度 標化死亡比 標化比例死亡比,變化范圍 01 適用條件 樣本大，人口穩(wěn)定，整齊的資料,累積發(fā)病率 (cumulative incidence),發(fā)病密度 (incidence density),變化范圍 0 適用條件 觀察時間長，人口不穩(wěn)定，存在失訪，

12、 資料不很整齊,標化死亡比 (standardized mortality ratio SMR) （1）,變化范圍 0 適用條件 結局事件的發(fā)生率比較低，無論觀察的時間長或短，都不宜直接計算率時,預期發(fā)病（死亡）數(shù)的計算 以全人口某病的發(fā)?。ㄋ劳觯┞食艘阅硢挝?人口數(shù),標化死亡比 (SMR) （2）,標化死亡比 (SMR) （3）,SMR=1 研究人群某病發(fā)病（死亡）危險等于標準人群 SMR1 研究人群某病發(fā)病（死亡）危險大于標準人群， 是標準人群的SMR倍 SMR1 研究人群某病發(fā)病（死亡）危險小于標準人群,意義 被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險性是標準 人群的多少倍,標化比例死亡比（1）

13、（standardized proportional mortality ratio, SPMR）,變化范圍 0 適用條件 不能得到歷年人口資料，僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡,預期死亡數(shù)的計算 以全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以某單位實際全部死亡數(shù),標化比例死亡比（2）,四 率的顯著性檢驗,U檢驗 直接概率法 二項分布檢驗 泊松（Poisson）分布檢驗 卡方檢驗 計分檢驗（score test）,五 效應估計,相對危險度 歸因危險度 歸因危險度百分比 人群歸因危險度 人群歸因危險度百分比 劑量反應關系,相對危險度RR（relative risk）,意義 暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露

14、組的多少倍 RR值越大，暴露的效應越大，暴露與結局關聯(lián)強度越大,Ie：暴露組率 Io：非暴露組率,意義 吸煙者因肺癌死亡的危險是非吸煙者的10.7倍 吸煙者因心血管疾病死亡的危險是非吸煙者的1.7倍,吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RR,（1/10萬人年）,RR與關聯(lián)強度,RR95%CI,歸因危險度AR (Attributable risk),意義 暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量 AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大,或,意義 RR 吸煙對肺癌的病因學意義較大 AR 戒煙對心血管疾病的預防作用較大， 即公共衛(wèi)生意義較大,RR與AR的區(qū)別,（1/10萬人年）,歸因危險度百分比

15、 AR%,意義 暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于 暴露的部分占全部發(fā)病或死亡百分比,或,（病因分值 EF）,人群歸因危險度 population attributable risk PAR,意義 暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小 PAR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大,PAR= ItI0,It：總人群率 Io：非暴露組率,人群歸因危險度百分比 PAR%,意義 PAR占總人群全部發(fā)病（或死亡）的百分比,或,Pe：總人群的暴露比例,（人群病因分值）,分析方法 列出不同暴露水平下的發(fā)病率 以最低暴露水平組為對照，計算各暴露水平的RR和RD 必要時，應對率的變化作率的趨勢性檢驗,

16、劑量反應關系,表4-10 4059歲男子按初始血清膽固醇分組冠心病6年發(fā)生情況,結果,隨著血清膽固醇水平的升高，其患冠心病的RR增大，說明存在劑量效應關系,偏倚及其控制,選擇偏倚 失訪偏倚 信息偏倚 混雜偏倚,selection bias,選擇偏倚,研究人群在一些重要因素方面與一般人群或待研究的總體人群存在的差異,產(chǎn)生原因 選擇對象的方法不當 最初選定參加研究的對象中有人拒絕參加 歷史性隊列研究中部分檔案丟失或記錄不全 志愿者隊列 研究開始時未能發(fā)現(xiàn)早期病人等,預防為主，抽樣方法正確，嚴格按規(guī)定標準選擇對象,控制,選擇偏倚,lost to follow-up,失訪偏倚,研究對象因遷移、外出、死

17、于非終點疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊列所引起的偏倚,控制,設計時 選擇便于隨訪的人群 在計算的研究樣本的基礎上擴大10% 實施時 加強對隨訪員的管理 制定隨訪計劃和監(jiān)測措施 期中分析 整理資料時 對于有缺項或漏項的對象進行補查,失訪偏倚,information bias,信息偏倚,在獲取暴露、結局或其他信息時所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差,疾病、暴露標準不明確 檢驗儀器不精確、檢驗技術不熟 詢問技巧不佳記錄錯誤，造假等,產(chǎn)生原因,信息偏倚,控制 提高臨床診斷技術、明確各項標準 選擇精確穩(wěn)定的測量方法 事前調準儀器 嚴格實驗操作規(guī)程 同等對待每個研究對象 培訓調查員，提高技巧，統(tǒng)一標準,信息偏倚,confounding bias,與所研究因素和結果均有聯(lián)系的第三因素在暴露組與對照組的分布不均衡，混淆了研究因素和結果間的真實聯(lián)系,混雜偏倚,研究設計階段 限制研究對象，匹配 分析階段 分層分析、標準化或多因素分析,控制,混雜偏倚,優(yōu)缺點,優(yōu) 點,收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚 直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率能測量特異危險度和相對危險度 獲得一種暴露與多種結局的關系 可直接估計暴露與發(fā)病的聯(lián)系強度，且先因后果，時間關系明確，所得聯(lián)系比較可靠 暴露因素的作用可分等級，便于計算劑量