對(duì)40例糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床研究

1、 對(duì)40例糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床研究 摘要：目的探討并觀察首要癥狀為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的糖尿病患者的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析40例糖尿病引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病人的臨床表現(xiàn)、治療以及預(yù)后。結(jié)果糖尿病患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹臨床表現(xiàn)主要為上眼瞼下垂、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限，但是眼痛伴有同側(cè)額部疼痛的臨床表現(xiàn)也不少見，少數(shù)病人有瞳孔受累。結(jié)果經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療后，病人在兩到三個(gè)月內(nèi)治愈。隨訪跟蹤觀察半年至兩年。結(jié)論糖尿病作為后天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見誘因，診斷正確及時(shí)，治療效果通常較為滿意。關(guān)鍵詞：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；糖尿??；臨床研究隨著人民生活水平的不斷改善，飲食習(xí)慣也在不停的改變，導(dǎo)致糖尿病患者逐年增加，而糖尿病

2、引起的并發(fā)癥嚴(yán)重程度也不一，成為威脅人們健康的又一大疾病。而糖尿病引起后天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹也呈增長(zhǎng)的趨勢(shì)。糖尿病是由胰島素分泌或作用缺陷引起的一種慢性血糖水平持續(xù)增高為特征的代謝疾病。約有四分之三的糖尿病患者會(huì)有眼部疾病并發(fā)癥，通常多見視網(wǎng)膜病變和白內(nèi)障，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹臨床發(fā)病少于以上兩種疾病但是也是多見并發(fā)癥。本文就糖尿病病人伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床特征、治療以及預(yù)后進(jìn)行分析。1資料和方法1.1一般資料本院自20062010年共收治以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的糖尿病病人40例，男性24例，女性16例；年齡50至70歲，平均年齡60.3歲；中位年齡為62歲。40例患者均是單眼受累，既往無(wú)其他糖尿病癥狀

3、。經(jīng)眼科檢查眼瞼基本正常，無(wú)屈光或不正，眼底檢查，晶狀體正常無(wú)糖尿病病變，眼球運(yùn)動(dòng)正常。復(fù)視像定性檢查：19例為內(nèi)直肌麻痹，15例為下肢肌麻痹，6例瞳孔直接間接對(duì)光反射正常為復(fù)合神經(jīng)麻痹，全部為單眼受累右眼22例，左眼18例。40例患者均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科診斷排除其他神經(jīng)方面病因。11例65歲以上患者經(jīng)經(jīng)顱多普勒超聲檢查、腦血管造影排除腦血管硬化及其他顱內(nèi)疾病。7例空腹血糖檢查fpg在7.7mmol/l以下，糖化血紅蛋白測(cè)定在7.0%，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果異常，其余患者空腹血糖在7.8到12mmol/l，空腹尿糖為一個(gè)或兩個(gè)加號(hào)，全部符合世界衛(wèi)生組織1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2治療方法40

4、例患者采用口服降糖降脂類藥治療，對(duì)血糖控制不理想者以及持續(xù)不達(dá)標(biāo)患者，合并胰島素類藥物治療，對(duì)于眼部動(dòng)眼神經(jīng)麻痹給予維生素b12針劑肌肉注射，并輔以肌苷片、維生素e、復(fù)方丹參片、復(fù)方血栓通以及維生素b族口服藥。并對(duì)飲食嚴(yán)格加以控，進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)，叮囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2結(jié)果經(jīng)上述方案治療3周至三個(gè)月后9例好轉(zhuǎn)，患眼側(cè)前額部或者眼眶疼痛消失，復(fù)視明顯好轉(zhuǎn)，占22.5%；痊愈31例，患眼側(cè)疼痛以及復(fù)視全部消失，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光發(fā)射均恢復(fù)正常，眼瞼肌肉活動(dòng)和眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)也趨于正常，占77.5%隨訪半年至兩年除一例丟失隨訪外其余患者均未發(fā)現(xiàn)后遺癥。3討論3.1發(fā)病機(jī)理糖尿病所導(dǎo)致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，其真

5、正的發(fā)病機(jī)理尚未完全研究清楚，認(rèn)可度最高的解釋有兩種，一種解釋為高血糖和多種因素引起的多發(fā)性神經(jīng)炎，另一種解釋為出血或血栓的影響，主要因素有高血糖引起微血管病變，神經(jīng)內(nèi)膜血管不暢，引起缺血、缺氧和神經(jīng)傳遞能量代謝異常，周圍神經(jīng)發(fā)生缺血性傳導(dǎo)阻滯，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減緩，這是糖尿病神經(jīng)部位病變的特征性生理異常；此種異常會(huì)使神經(jīng)血管的管壁增厚、血管變得狹窄、官腔堵塞、形成血栓，這也是糖尿病性神經(jīng)部位病變的血管病理特征。其他糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病因：大腦后動(dòng)脈、硬腦膜下垂體動(dòng)脈和眼動(dòng)脈分支血液會(huì)在動(dòng)眼神經(jīng)在行走過(guò)程中供血，其側(cè)支循環(huán)并不豐富，當(dāng)出現(xiàn)病變引起缺血缺氧時(shí)，容易導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)受損；糖尿病患者體內(nèi)蛋

6、白糖基化反應(yīng)終產(chǎn)物沉積于神經(jīng)組織，造成髓鞘和軸索微血管損傷，引發(fā)神經(jīng)損害。本組40例患者可能為炎癥或者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管缺血，病變部位發(fā)生在對(duì)腦神經(jīng)，以視物時(shí)出現(xiàn)重影以及眼性眩暈為主的癥狀，且單側(cè)發(fā)生。瞳孔直接或間接對(duì)光反射正常，這是因?yàn)閯?dòng)眼神經(jīng)的中央部位的供血是來(lái)自動(dòng)眼神經(jīng)中央血管，而外周的供血主要依靠軟腦膜的豐富吻合支，因此糖尿病所致的微血管循環(huán)障礙以及血管壁基層膜增厚，亦會(huì)對(duì)神經(jīng)干的中央部造成影響，而外周并未受累，故引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常常不會(huì)累及瞳孔，治療時(shí)應(yīng)以控制糖尿病為主，輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療外加活血化瘀及微循環(huán)改善治療，使12血糖控制在正常水平上，眼肌功能逐步恢復(fù)平衡。.診斷目前診斷動(dòng)眼神經(jīng)

7、麻痹并不是十分困難，如遇眼肌麻痹時(shí)，不能只考慮顱內(nèi)病變的原因，同時(shí)還要考慮到糖尿病引起的眼肌麻痹的可能。對(duì)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的鑒別診斷，首先應(yīng)考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等疾病壓迫動(dòng)眼神經(jīng)所引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；其次是考慮痛性眼肌麻痹；在此應(yīng)同海綿竇綜合征區(qū)別，海綿竇綜合征常因外傷、腫瘤、炎癥等所導(dǎo)致。此外還應(yīng)與眼肌性重癥肌無(wú)力、甲亢、核間性眼肌麻痹等病癥相鑒別。.臨床特點(diǎn)突發(fā)復(fù)視現(xiàn)象，發(fā)病時(shí)患者常常因明顯的視物重影而產(chǎn)生眼性眩暈等不適癥狀，此時(shí)多數(shù)患者都會(huì)及時(shí)就診；糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹發(fā)病年齡普遍較大，有數(shù)月或者數(shù)年對(duì)病癥未引起重視，如不典型的口渴、多飲、多食多尿，體重下降等癥狀；復(fù)視的產(chǎn)生排除炎癥、外傷、感染

8、、中毒、顱內(nèi)疾病、眼眶和副鼻竇疾病、重癥肌無(wú)力等原因；瞳孔的間接或直接對(duì)光反射正常；眼球運(yùn)動(dòng)未發(fā)生明顯異常，復(fù)視像定性檢查卻出現(xiàn)異常，通過(guò)內(nèi)科治療恢復(fù)良好；糖尿病并發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹與糖尿病病程長(zhǎng)短以及血糖水平無(wú)明顯聯(lián)系，在早期糖尿病患者既有出現(xiàn)此病癥的可能。.臨床體會(huì)本文所觀察患者均為典型。糖尿病所致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹對(duì)其診斷的關(guān)鍵是把握以下鑒別注意點(diǎn)。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可發(fā)生在糖尿病前或與糖尿病一同發(fā)生；即使在糖尿病糖尿病病情控制良好的情況下也可發(fā)生；因此此病可以作為糖尿病首發(fā)癥狀。本病可交替反復(fù)發(fā)生，亦可雙眼同時(shí)發(fā)病，且多為不完全性，本病易治愈，復(fù)發(fā)率低，多在三個(gè)月到六個(gè)月內(nèi)自行緩解。雙側(cè)受累少見，多見

9、單側(cè)受累。眼內(nèi)外肌多為同時(shí)受累，主要表現(xiàn)為復(fù)視即視物重影、單側(cè)眼外肌麻痹，有時(shí)伴有同側(cè)額部疼痛。有些為眼內(nèi)外肌麻痹分離，研究人員認(rèn)為這可能因?yàn)橹渫桌s肌的副交感纖維在神經(jīng)的周邊，極易受到壓迫而病變，不易受缺血影響，而支配眼外肌的動(dòng)眼、外展神經(jīng)纖維是在中心部，則易受到缺血、缺氧影響而病變，主要表現(xiàn)為眼球外斜、眼瞼下垂、瞳孔直接或間接對(duì)光反應(yīng)正常，據(jù)此臨床上可與腦瘤、動(dòng)脈瘤壓迫所致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹鑒別。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者可有與復(fù)視同時(shí)或先后發(fā)生的眶部或額部疼痛，可能是神經(jīng)損傷累及三叉神經(jīng)所致。糖尿病性眼肌麻痹需與痛性眼肌麻痹、重癥肌無(wú)力、后交通動(dòng)脈瘤相區(qū)別。其中痛性眼肌麻痹多為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段非特異

10、性炎癥所致，疼痛較為明顯，且多為完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，部分患者ct檢查有海綿竇擴(kuò)大、密度增高、眶尖高密度影像等，常伴血沉、c-反應(yīng)蛋白或類風(fēng)濕因子的異常，激素治療有效。眼肌型重癥肌無(wú)力一般經(jīng)新斯的明試驗(yàn)即可確診。動(dòng)脈瘤需做血管造影以明確診斷。結(jié)語(yǔ)臨床上出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)大部分患者首次就診于眼科，特別是高齡病人，當(dāng)病因診斷不明時(shí)，局限于眼科治療，通常無(wú)法取得有效的治療效果，對(duì)已確診為糖尿病的患者，發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)診斷較為輕松，對(duì)尚未確診為糖尿病卻發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者，必須要進(jìn)行血糖、尿糖、糖化血紅蛋白及血脂檢查，發(fā)現(xiàn)血糖、血脂異常，立即到內(nèi)分泌科會(huì)診，除此之外還要進(jìn)行顱內(nèi)疾病、外傷、腫瘤、血栓等方面的檢查，從而及時(shí)的做出診斷，選擇正確的治療方法，來(lái)減少其他糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。以此鑒別，防止漏診和誤診。參考文獻(xiàn)王冰冰,陳維,劉佩.以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的型糖尿病例j.疑難病雜志,().植仕錦.型糖尿病性眼肌麻痹例臨床分析j.中國(guó)醫(yī)藥指南,().姚陽(yáng),俞大力.以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的老年糖尿病例臨床分析j.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院