抗血小板聚集PPT參考課件

1、缺血性腦血管病的雙聯(lián)抗血小板治療,河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 王小琴,1,第七版神經(jīng)病學(xué),非心源性栓塞TIA及缺血性腦血管病推薦抗血小板治療 （1）一般單獨(dú)使用：阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷75mg/d. （2）.卒中風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如TIA或小卒中發(fā)病1個(gè)月內(nèi)，可采取小劑量 阿司匹林（50-150mg/d）+氯吡格雷75mg/d聯(lián)合 （3）未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)盡早服用阿司匹林（150-325mg/d）2周后改為二級(jí)預(yù)防劑量。對(duì)阿司匹林過(guò)敏可用氯吡格 雷，一般不建議將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒中。,2,2014中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)

2、預(yù)防指南,新指南首次將雙聯(lián)抗血小板（雙抗）治療作為直接推薦意見進(jìn)行推薦，指出發(fā)病24h內(nèi)具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，連用21天，推薦級(jí)別為最高推薦（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。這一推薦來(lái)自2013年發(fā)表的CHANCE研究結(jié)果。,3,CHANCE研究納入5170例TIA或小卒中患者，一半患者給予雙抗治療，連用3周后單用氯吡格雷治療，3個(gè)月雙抗治療使患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低32%，全身血管事件發(fā)生率降低31%。在安全性方面，并未增加任何出血風(fēng)險(xiǎn)。 除中國(guó)的CHANCE研究外，CARESS、CLAIR、MATCH、FASTER、SPS3、SAMM

3、PRIS等研究也進(jìn)行了雙抗治療的探索，研究提示，雙抗的最佳時(shí)間為3周3個(gè)月。2013年發(fā)表于Circulation雜志的一篇薈萃分析納入CHANCE及一系列既往相關(guān)研究，分析顯示，無(wú)論是中國(guó)還是西方人群，雙抗較單抗降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)31%。,4,CHANCE研究發(fā)表后，UpToDate（基于循證醫(yī)學(xué)原則的臨床決策支持系統(tǒng)）首先進(jìn)行了改變，推薦對(duì)于亞洲高危TIA（ABCD2評(píng)分4）或者輕型卒中（NIHSS3）患者，進(jìn)行雙抗而不是單用阿司匹林；用法：氯吡格雷（首劑300mg，之后每日75mg）聯(lián)合阿司匹林（首劑75300mg，之后每日7581mg）21天，之后單用氯吡格雷（每日75mg）至少90天。

4、也是采用了最高推薦（B級(jí)證據(jù)，I類推薦）。 隨著CHANCE的發(fā)表，要重新考慮抗血小板治療的用藥時(shí)間，應(yīng)該在輕型卒中和TIA發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用雙抗，這對(duì)預(yù)防卒中在90天有效。該指南推薦，對(duì)于發(fā)病24小時(shí)的輕型卒中和TIA患者，應(yīng)聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷，持續(xù)90天（b類推薦，B級(jí)證據(jù)）。,5,2014中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南,（1）對(duì)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （2）阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）單藥治療均可作為首選抗血小板藥物（級(jí)推薦，A級(jí)證

5、據(jù)）；阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-150mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達(dá)莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,6,（3）發(fā)病24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評(píng)分3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （4）發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性腦卒

6、中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,7,（5）伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。此口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無(wú)肯定結(jié)論（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （6）非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,8,中國(guó)TIA早期診治指導(dǎo)規(guī)范（2016）,1.非心源性 TIA 的抗栓治療： 1.1 對(duì)于非心源性 TIA 患者，建議

7、給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。 阿司匹林（50325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林（25 mg）+ 緩釋型雙密達(dá)莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。 1.2發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分4 分）的急性非心源性TIA，應(yīng)盡早給予阿司匹林+氯吡格雷治療 21d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。,9,1.3 發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%99%）的TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林+氯吡

8、格雷治療90d。 此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。 1.4 伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無(wú)肯定結(jié)論。 1.5非心源性 TIA 患者，不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。,10,2.心源性 TIA 的抗栓治療： 2.1伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。 2.2對(duì)于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生TIA 后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療

9、過(guò)程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時(shí),可加用阿司匹林抗血小板治療。 2.3不伴有心房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動(dòng)脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療。,11,短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)（2014年）,基于目前的證據(jù)，共識(shí)建議： 1.TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)該引起高度重視（I類、C級(jí)證據(jù)）。 2.具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分4分）的急性非心源性TIA（根據(jù)24h時(shí)間定義）或輕型卒中（NIHSS評(píng)分3分）急性期患者（起病24h內(nèi)），應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d

10、（氯吡格雷首日負(fù)荷量300 mg），隨后氯吡格雷單藥治療(75 mg/d)，總療程為90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I類、A級(jí)證據(jù)）。,12,2016HR-NICE診療指南,1、發(fā)病時(shí)間小于24h的高危TIA（ABCD2評(píng)分4分）和輕型卒中（NIHSS評(píng)分3分） 2、急性多發(fā)性腦梗死 3、顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄50% 發(fā)病在24h內(nèi)的非心源性HR-NICE患者，應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（氯吡格雷首日負(fù)荷量300 mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75mg/d），總療程為90 d。（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,13,總結(jié),14,1.TIA(ABCD24分

11、) 和（NIHSS3分） 雙抗方式： A.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2014中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南 B.氯吡格雷300mg負(fù)荷+75mg/d 阿司匹林（150-300mg）負(fù)荷+(75-100mg/d)21d；隨后氯吡格雷75mg 90d（I類推薦,A級(jí)證據(jù)) TIA與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)（2014年） C.阿司匹林和氯吡格雷，持續(xù)90天（b類推薦，B級(jí)證據(jù))2014 年美國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南,15,2. 30天內(nèi)癥狀性顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（77-99%） 雙抗方法：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d 時(shí)間：90天 證據(jù)：SMAPPRRIS 2013 VISSIT 2015 3. 不適宜抗凝房顫的患者 雙抗方法：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林（75-100mg/d） 時(shí)間：長(zhǎng)期 證據(jù)：ACTIVEA,16,4.6個(gè)月內(nèi)非致死性腦梗死或TIA合并主動(dòng)脈弓斑塊（4mm）或移動(dòng)血栓/斑塊 雙抗方法：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d 時(shí)間：長(zhǎng)期雙抗與抗凝相當(dāng)，但致死性出血率低于抗凝，建議不超過(guò)3個(gè)月 證據(jù)：ARCH