結(jié)核病PPT參考幻燈片

1、結(jié)核病,咸寧市中心醫(yī)院兒科同濟(jì)咸寧醫(yī)院 兒科 程首超,1,總綱,結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個(gè)臟器均可受累，但以肺結(jié)核最常見。近年來，結(jié)核病的發(fā)病率有上升的趨勢。多藥耐藥性結(jié)核菌株(MDR-TB)的產(chǎn)生，已成為防治結(jié)核病的嚴(yán)重問題。,2,病因,結(jié)核菌屬于分板桿菌屬，具有抗酸性，為需氧菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。分裂系列緩慢，在固體培養(yǎng)基上需46周才出現(xiàn)菌落。結(jié)核桿菌可分為4型：人型、牛型、鳥型和鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。,3,流行病學(xué),1傳染源 開放性肺結(jié)核（open pulmonary tuber

2、culosis）患者是主要傳染源，正規(guī)化療24周后，隨著痰菌排量減少而傳染性降低。 2傳播途徑 呼吸道為主要傳染途徑，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，形成肺部原發(fā)病灶。少數(shù)經(jīng)消化道傳染者，產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶；經(jīng)皮膚或胎盤傳染者少見。,4,3易感人群 生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。 新生兒對結(jié)核菌非常易感。兒童發(fā)病與否主要取決于： （1）結(jié)核菌的毒力及數(shù)量。 （2）機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱：患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病等小兒免疫功能受抑制和接受免疫抑制劑治療者尤其好發(fā)結(jié)核病。 （3）遺傳因素：與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。單卵雙胎兒結(jié)核病的一致性

3、明顯高于雙卵雙胎兒；亞洲人種（主要為菲律賓）發(fā)病率最高，白人最低；身材瘦長者較矮胖者易感。另外，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)組織相容性抗原（HLA）與結(jié)核病密切相關(guān)，特別是有HLA-BW35抗原者發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性比一般小兒高7倍。,5,2020/9/4,發(fā)病機(jī)制,小兒初次接觸結(jié)核桿菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，主要與機(jī)體的免疫力，細(xì)菌的毒力和數(shù)量有關(guān)，尤其與細(xì)胞免疫力強(qiáng)弱相關(guān)。機(jī)體在感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時(shí)，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，均為致敏T細(xì)胞介導(dǎo)的，是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)。,6,2020/9/4,1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) 巨噬細(xì)胞吞噬和消化結(jié)核桿菌，并將特異性抗原傳遞給輔助T淋巴細(xì)胞（CD4+細(xì)胞），巨噬細(xì)

4、胞（主要為樹突狀細(xì)胞）分泌IL-12，誘導(dǎo)CD4+細(xì)胞向TH1細(xì)胞極化，分泌和釋放IFN-。IFN-增強(qiáng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL、CB8+細(xì)胞）和自然殺傷（NK）細(xì)胞的活性。上述細(xì)胞免疫反應(yīng)，可最終消滅結(jié)核桿菌，但亦可導(dǎo)致宿主細(xì)胞和組織破壞。當(dāng)細(xì)胞免疫反應(yīng)不足以殺滅結(jié)核桿菌時(shí)，結(jié)核桿菌尚可通過巨噬細(xì)胞經(jīng)淋巴管擴(kuò)散到淋巴結(jié)。,7,2020/9/4,2遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 是宿主對結(jié)核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應(yīng)，亦由T細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞。由于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)直接和間接作用，引起細(xì)胞壞死及干酪樣改變。甚至形成空洞。感染結(jié)核桿菌后機(jī)體可獲得免疫力，90可終生不發(fā)??；5因免疫力低下當(dāng)即發(fā)病，即為原發(fā)

5、性肺結(jié)核。另5僅于日后機(jī)體免疫力降低時(shí)才發(fā)病，稱為繼發(fā)性肺結(jié)核，是成人肺結(jié)核的主要類型。初染結(jié)核桿菌除潛匿于胸部淋巴結(jié)外，亦可隨感染初期菌血癥轉(zhuǎn)到其他臟器，并長期潛伏，成為肺外結(jié)核(extra-pulmonary tuberculosis)發(fā)病的來源。,8,2020/9/4,診斷,力求早期診斷。包括發(fā)現(xiàn)病灶，決定其性質(zhì)、范圍和是否排菌，并確定其是否活動(dòng)，以作為預(yù)防和治療的根據(jù)。,9,2020/9/4,1病史 （1）中毒癥狀：有無長期低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等。 （2）結(jié)核病接觸史：應(yīng)特別注意家庭病史，肯定的開放性結(jié)核病接觸史對診斷有重要意義，年齡愈小，意義愈大。 （3）接種史：接

6、種卡介苗可能提高對結(jié)核病的抵抗力，應(yīng)仔細(xì)檢查患兒左上臂有無卡介苗接種后疤痕。 （4）有無急性傳染病史：特別是麻疹、百日咳等可使機(jī)體免疫功能暫時(shí)降低，致使體內(nèi)隱伏的結(jié)核病灶活動(dòng)、惡化，或成為感染結(jié)核病的誘因。 （5）無結(jié)核過敏表現(xiàn)：如結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎等。,10,2020/9/4,2結(jié)核菌素試驗(yàn) （1）結(jié)核菌素試驗(yàn)：小兒受結(jié)核感染48周后，作結(jié)核菌素試驗(yàn)即呈陽性反應(yīng)。結(jié)素反應(yīng)屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。硬結(jié)平均直徑不足5 mm為陰性，59 mm為陽性（+）；l019 mm為中度陽性（+），20 mm為強(qiáng)陽性（+），局部除硬結(jié)外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等為極強(qiáng)陽性反應(yīng)（+）。若患兒結(jié)核變

7、態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，如患皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑或一過性多發(fā)性結(jié)核過敏性關(guān)節(jié)炎等，宜用1個(gè)結(jié)核菌素單位的PPD試驗(yàn)，以防局部的過度反應(yīng)及可能的病灶反應(yīng)。,11,2020/9/4,（2）臨床意義： 1）陽性反應(yīng)見于：接種卡介苗后。年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌。嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。強(qiáng)陽性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10 mm增至大于10 mm，且增幅超過6 mm時(shí)，表示新近有感染。接種卡介苗后與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別見表10-4。此外，非結(jié)核分支桿菌感

8、染也可致PPD皮試陽性。 表10-4 接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別,12,2020/9/4,13,2020/9/4,2）陰性反應(yīng)見于：未感染過結(jié)核；結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后48周內(nèi)）；假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核?。患毙詡魅静∪缏檎?、水痘、風(fēng)疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良、重度脫水、重度水腫等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時(shí)；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷??；技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。,14,2020/9/4,3實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）結(jié)核桿菌檢查：從痰、胃液（嬰幼兒可抽取空腹胃液）、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。 （2）免疫

9、學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷 1）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：用于檢測結(jié)核患者血清、漿膜腔液、腦脊液等的抗結(jié)核桿菌抗體。 2）分子生物學(xué)方法檢測：如核酸雜交、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）能快速檢測標(biāo)本中結(jié)核桿菌核酸物質(zhì)。 3）血沉：多增快，反應(yīng)結(jié)核病的活動(dòng)性。,15,2020/9/4,4結(jié)核病影像學(xué)診斷 （1）X線檢查：除正前位胸片外，同時(shí)應(yīng)拍側(cè)位片。可檢出結(jié)核病灶的范圍、性質(zhì)、類型、活動(dòng)或進(jìn)展情況。重復(fù)檢查有助于結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別，亦可觀察治療效果。 （2）計(jì)算機(jī)斷層掃描：胸部CT檢查對肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷很有意義，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶。特別是高分辨薄切CT可顯示早期（2周內(nèi)）粟粒性肺結(jié)核，4

10、 mm的肺門縱隔淋巴結(jié)。淋巴結(jié)的鈣化顯示率也高于X線放射學(xué)檢查。,16,2020/9/4,5其他輔助檢查 （1）纖維支氣管鏡檢查：有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。 （2）周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查：可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變，如結(jié)核結(jié)節(jié)或干酪性壞死，有助于結(jié)核病的診斷和鑒別診斷。 （3）肺穿刺活體組織檢查或胸腔鏡取肺活體組織檢查：病理和病原學(xué)檢查，對特殊疑難病例確診有幫助。,17,2020/9/4,治療,1一般治療 注意營養(yǎng)，選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。有明顯結(jié)核中毒癥狀及高度衰弱者應(yīng)臥床休息。居住環(huán)境應(yīng)陽光充足，空氣流通。避免傳染麻疹、百日咳等疾病。一般原發(fā)型結(jié)核病可在門診治療，但要

11、填報(bào)疫情，治療過程中應(yīng)定期復(fù)查隨診。 2抗結(jié)核藥物 治療目的是：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散。治療原則為：早期治療；適宜劑量；聯(lián)合用藥；規(guī)律用藥；堅(jiān)持全程；分段治療。,18,2020/9/4,（1）目前常用的抗結(jié)核藥物可分為兩類： 1）殺菌藥物：全殺菌藥：如異煙肼（isoniazid，INH）和利福平（rifampin，RFP）；半殺菌藥：如鏈霉素（streptomycin，SM）和吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）。 2）抑菌藥物：常用者有乙胺丁醇（ethambutol，ENB）及乙硫異煙胺（ethionamide，ETH）。 （2）針對耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥： 1）老藥的

12、復(fù)合劑型：如rifamate（內(nèi)含INH 150mg和RFP 300mg）；rifater（內(nèi)含INH、RFP和PZA）等。 2）老藥的衍生物：如rifapentine。 3）新的化學(xué)制劑：如力排肺疾（dipasic）。,19,2020/9/4,（4）化療方案 1）標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用INH，RFP和（或）EMB，療程912個(gè)月。,20,2020/9/4,2）兩階段療法：用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎。強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用34種殺菌藥物。目的在于迅速殺滅敏感菌及生長繁殖活躍的細(xì)菌與代謝低下的細(xì)菌，防止或減少耐藥菌株的產(chǎn)生，為化療的關(guān)鍵階

13、段。在長程化療時(shí)，此階段一般需34個(gè)月；短程療法時(shí)一般為2個(gè)月。鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，目的在于殺滅持續(xù)存在的細(xì)菌以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。在長程療法時(shí)，此階段可長達(dá)1218個(gè)月；短程療法時(shí)，一般為4個(gè)月。,21,2020/9/4,3）短程療法：為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展，直接監(jiān)督下服藥與短程化療是世界衛(wèi)生組織（WHO）治愈結(jié)核病人的重要策略。短程化療的作用機(jī)制是快速殺滅機(jī)體內(nèi)處于不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核菌，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性，且病變吸收消散快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少?？蛇x用以下幾種69個(gè)月短程化療方案：2HRZ/4HR（數(shù)字為月數(shù)，以下同)；2SHRZ/4HR；2EHRZ/4HR。若無P

14、ZA則將療程延長至9個(gè)月。,22,2020/9/4,預(yù)防,1控制傳染源 結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)及合理治療結(jié)核菌涂片陽性病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。 2普及卡介菌接種 卡介苗接種是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。目前我國計(jì)劃免疫要求在全國城鄉(xiāng)普及新生兒卡介苗接種。 下列情況禁止接種卡介苗：先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者；急性傳染病恢復(fù)期；注射局部有濕疹或患全身性皮膚??；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。,23,2020/9/4,3預(yù)防性化療 （1）目的：預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核；預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生；預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃。 （2）適應(yīng)證：密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；3歲以

15、下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者；結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新患麻疹或百日咳小兒；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性小兒需較長期使用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。 （3）方法：INH每日l0 mg/kg(300 mg/d)，療程69個(gè)月；或INH每日10 mg/kg(300 mg/d)聯(lián)合RFP每日10 mg/kg(300 mg/d)，療程3個(gè)月。,24,2020/9/4,原發(fā)型肺結(jié)核,原發(fā)型肺結(jié)核（primary pulmonary tuberculosis）是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要

16、類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3。,25,2020/9/4,原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征（primary complex）和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。前者由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成；后者以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主。肺部原發(fā)病灶或因其范圍較小，或被縱隔影掩蓋，X線片無法查出，或原發(fā)病灶已經(jīng)吸收，僅遺留局部腫大的淋巴結(jié)，故在臨床上診斷為支氣管淋巴結(jié)核。此兩者并為一型，即原發(fā)型肺結(jié)核。,26,2020/9/4,病理,肺部原發(fā)病灶多位于右側(cè)，肺上葉底部和下葉的上部，近胸膜處?；静∽?yōu)闈B出、增殖、壞死。滲出性病變以炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞及纖維蛋白為主要成分；增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽

17、腫為主；壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖?，常出現(xiàn)于滲出性病變中。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及郎格漢斯細(xì)胞。,27,2020/9/4,典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，即一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)。由于小兒機(jī)體處于高度過敏狀態(tài)，使病灶周圍炎癥甚廣泛，原發(fā)病灶范圍擴(kuò)大到一個(gè)肺段甚至一葉。小兒年齡愈小，此種大片性病變愈明顯。引流淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)，但亦有對側(cè)淋巴結(jié)受累者。,28,2020/9/4,29,2020/9/4,臨床表現(xiàn),癥狀輕重不一。輕者可無癥狀，一般起病緩慢，可有低熱、食欲不振、疲乏、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，多見于年齡較大兒童。嬰幼兒及癥狀較重者可急性起病，高熱可

18、達(dá)3940，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)23周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難是最常見的癥狀。嬰兒可表現(xiàn)為體重不增或生長發(fā)育障礙。部分高度過敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及（或）多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎。當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)，可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴；壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶；壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。體格檢查可見周圍淋巴結(jié)不同程度腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。胸片呈中到重度肺結(jié)核病變者，50以上可無體征。如原發(fā)病灶較大，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或有少許干濕啰音。嬰

19、兒可伴肝臟腫大。,30,2020/9/4,診斷和鑒別診斷,應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及肺部影像學(xué)進(jìn)行綜合分析。 1原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。局部炎性淋巴結(jié)相對較大而肺部的初染灶相對較小是原發(fā)性肺結(jié)核的特征。嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉；年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓形或小片狀影。部分病例可見局部胸膜病變。小兒原發(fā)型肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)典型啞鈴狀雙極影者已少見。,31,2020/9/4,32,2020/9/4,33,2020/9/4,34,2020/9/4,2支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：是小兒原發(fā)型肺結(jié)核X線胸片最為常見者。分三種類型：炎癥型：呈現(xiàn)從肺門向外擴(kuò)展的密度增高陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影；結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野；微小型：其特點(diǎn)是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，肺門周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊陰影。,35,2020/9/4,3CT掃描 在顯示小的原發(fā)灶、