3-2第三章(六)水腫2012臨床本科.ppt

1、六、水腫（edema）,濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室,Pathophysiology department of Jining medical university,水腫的概念 （concept of edema）,過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚 水腫發(fā)生于體腔內(nèi)，一般稱之為積水(hydrops)。 水腫不是獨(dú)立的疾病，而是多種疾病的一種病理過程。,病 例,患者，男性，55歲，因咳嗽、黃痰、喘憋、心悸，腳腫加重伴發(fā)熱3天入院。 患者20年前，因感冒出現(xiàn)咳嗽，咳黃痰，有時(shí)伴有喘憋，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，以后冬春季節(jié)受涼后反復(fù)發(fā)作，逐年加重。近 2 年來逐漸出現(xiàn)勞累后心悸、氣促，休息后好轉(zhuǎn)。 3 天前因咽痛

2、、發(fā)熱、咳嗽、黃痰、喘憋加重并且夜間不能平臥而入院。 體格檢查：體溫38.4, 心率102次/分, 呼吸24次/分,血壓122/88mmHg，神清，口唇和指端稍發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征()，桶狀胸，扣診呈過清音，雙肺呼吸音粗糙并可聞及痰鳴音。肝大肋下3cm,腹水（），雙下肢明顯凹陷性水腫。心電圖顯示右心室肥大，心肌缺血。吸煙史30年，每天2包。 實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC 11.4109/L， N 0.8， L 0.2，pH 7.22，HCO320.3 mmol/L，PaO2 52.5mmHg， PaCO2 68.7mmHg, 血清Na+142 mmol/L, 血清K+5.2 mmol/L。

3、 入院診斷：慢性支氣管炎、肺源性心臟病、右心衰竭 治療：給予抗菌素，并祛痰、強(qiáng)心、利尿。治療后病情好轉(zhuǎn)，下肢水腫消退，患者出院。 問題：該患者為什么會(huì)出現(xiàn)下肢水腫（機(jī)制）?,水腫的分類 （ Classification ）,按水腫波及范圍分類： 全身性水腫(anasarca edema) 局部性水腫(local edema) 按水腫發(fā)病原因分類：,腎性水腫 肝性水腫 心性水腫 營養(yǎng)不良性水腫 淋巴性水腫 炎性水腫,皮下水腫 腦水腫 肺水腫,按發(fā)生水腫的器官組織分類：,水腫的原因 （causes of edema）,全身性水腫： 多見于心衰、腎病、腎炎、肝病、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病等。特發(fā)性水腫。

4、 局部性水腫： 常見于局部炎癥、靜脈及淋巴管阻塞，血管神經(jīng)性水腫。,（一）水腫的發(fā)病機(jī)制 （Pathogenesis of edema）,血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)組織液生成大于回流 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)鈉水潴留,1. 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào),正常血管內(nèi)外液體交換,引起血管內(nèi)外液體交換失衡的因素,毛細(xì)血管流體靜壓增高 血漿膠體滲透壓降低 微血管壁通透性增加 淋巴回流受阻,組織液生成的有效濾過壓：,（毛細(xì)血管流體靜壓組織間隙流體靜壓） （血漿膠滲壓組織間液膠滲壓）,毛細(xì)血管流體靜壓增高 (increased capillary hydrostatic pressure),充血性心衰、 腫瘤壓迫

5、靜脈 靜脈血栓,靜脈壓增高,毛細(xì)血管流體靜壓,組織液生成淋巴管代償性回流,組織液生成增多,液體在組織間隙積聚（水腫）,平均有效濾過壓增大,動(dòng)脈充血,血漿膠體滲透壓降低 (decreased plasma colloid osmotic pressure),蛋白質(zhì)合成障礙 蛋白質(zhì)喪失過多 蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng),血漿膠體滲透壓,液體在組織間隙積聚(水腫),組織液生成淋巴代償回流,平均有效濾過壓增大,血漿白蛋白減少,微血管壁通透性增加 (increased capillary permeability),各種炎癥: 感染、燒傷、凍傷、化 學(xué) 傷等,微血管壁通透性,血漿蛋白濾出,組織間液膠體滲透壓 血漿

6、膠體滲透壓,有效膠體滲透壓,水腫,平均有效濾過壓增大,組織液生成增多淋巴管代償性回流,特點(diǎn)：水腫液蛋白含量較高，可達(dá)3-6g%,直接損傷,炎癥介質(zhì),淋巴回流受阻(lymphatic obstruction),腫瘤壓迫或阻塞淋巴管 乳腺癌大手術(shù)損傷 絲蟲的成蟲阻塞淋巴管,含蛋白的水腫液在組織間隙中積聚,淋巴液回流受阻,淋巴管受壓或阻塞,特點(diǎn)：水腫液蛋白含量較高，可達(dá)4-5g%,2. 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)鈉水潴留,正常人鈉、水的攝入量和排出量處于動(dòng)態(tài)平衡，以維持體液量的相對(duì)穩(wěn)定。 平衡的維持依賴于排泄器官的結(jié)構(gòu)和功能，以及容量和滲透壓調(diào)節(jié)。 腎在調(diào)節(jié)鈉、水平衡中起重要作用。 球-管平衡,球管平衡

7、,通過腎小球?yàn)V過的鈉、水 99% 99.5%被腎小管重吸收，1%-0.5%排出體外。 近曲小管是定比重吸收，占GFR 60%-70%。 遠(yuǎn)曲小管和集合管的重吸收受激素（醛固酮、ADH）調(diào)節(jié)。,球管失平衡,球-管失衡是引起鈉、水潴留形成水腫的重要原因。 導(dǎo)致球-管失衡的因素： 腎小球?yàn)V過率下降 近曲小管重吸收鈉水增多 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多,（1）腎小球?yàn)V過率下降 （decreased glomerular filtration rate）,廣泛的腎小球病變：,有效循環(huán)血量明顯減少：,GFR下降，如不伴有腎小管重吸收減少，就會(huì)引起鈉、水潴留,（2）近端小管重吸收鈉水增多,(1)心房鈉尿肽

8、(ANP)分泌減少,腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（FF）增加,FF(filtration fraction)腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量,正常時(shí)約有20%的腎血漿流量經(jīng)腎小球?yàn)V過,（2）近端小管重吸收鈉水增多,有效循環(huán)血量,交感神經(jīng)興奮,出球小動(dòng)脈收縮比入球動(dòng)脈明顯,腎血流量,FF =,GFR相對(duì),腎血漿流量,FF,充血性心衰腎病綜合征,血漿膠滲壓 流體靜壓,重吸收鈉水,（3）遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水增加,醛固酮增多,分泌增多：,滅活減少：肝硬變,促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉，進(jìn)而引起鈉水潴留,（3）遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水增加,ADH分泌增加,促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水，引起鈉水潴留,有效循環(huán)血量減少: 通過左

9、心房和胸腔大血管的容量感受器使 ADH分泌增加。 RAAS激活: 醛固酮增多使鈉重吸收增加，血漿滲透壓增高，ADH分泌增加。,(二)水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響 （characteristics and effects of edema ）,1. 水腫的特點(diǎn),水腫液的性狀 水腫的皮膚特點(diǎn) 全身性水腫的分布特點(diǎn),水腫液的性狀,根據(jù)蛋白含量不同分為漏出液和滲出液,水腫的皮膚特點(diǎn)：,皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺，用手指按壓時(shí)有凹陷，凹陷性水腫（pitting edema）,組織液增加，并可達(dá)原體重的10% 指壓時(shí)沒有凹陷。,皮下水腫,隱形水腫(recessive edema)：,全身性水腫的分布特點(diǎn),心性

10、水腫：先出現(xiàn)于低垂部位 腎性水腫：先眼瞼或面部水腫 肝性水腫：以腹水多見,2、水腫對(duì)機(jī)體的影響,有利影響：炎性水腫稀釋毒素，運(yùn)送抗體 不利影響： 細(xì)胞營養(yǎng)障礙 細(xì)胞與毛細(xì)血管距離增大，氧與營養(yǎng)物質(zhì)彌散距離增大 壓迫微血管，營養(yǎng)血流減少 水腫對(duì)器官組織功能活動(dòng)的影響 取決于水腫發(fā)生的速度和程度。 生命的重要器官后果嚴(yán)重。,病 例,患者，男性，55歲，因咳嗽、黃痰、喘憋、心悸，腳腫加重伴發(fā)熱3天入院。 患者20年前，因感冒出現(xiàn)咳嗽，咳黃痰，有時(shí)伴有喘憋，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，以后冬春季節(jié)受涼后反復(fù)發(fā)作，逐年加重。近 2 年來逐漸出現(xiàn)勞累后心悸、氣促，休息后好轉(zhuǎn)。 3 天前因咽痛、發(fā)熱、咳嗽、黃痰、喘憋加重并

11、且夜間不能平臥而入院。 體格檢查：體溫38.4, 心率102次/分, 呼吸24次/分,血壓122/88mmHg，神清，口唇和指端稍發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征()，桶狀胸，扣診呈過清音，雙肺呼吸音粗糙并可聞及痰鳴音。肝大肋下3cm,腹水（），雙下肢明顯凹陷性水腫。心電圖顯示右心室肥大，心肌缺血。吸煙史30年，每天2包。 實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC 10.4109/L， N 0.8， L 0.2，pH 7.22，HCO320.3 mmol/L，PaO2 52.5mmHg， PaCO2 68.7mmHg, 血清Na+142 mmol/L, 血清K+5.2 mmol/L。 入院診斷：慢性支氣管炎、肺源性心臟病、右