急性冠脈綜合征合并消化道出血的治療PPT參考課件

1、山東省立醫(yī)院急救中心 商德亞,急性冠脈綜合征合并消化道出血的處置,商德亞 山東省立醫(yī)院急救中心,動脈粥樣硬化斑塊形成與破裂導(dǎo)致ACS的發(fā)生：,急性冠脈綜合征（ACS） 是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)斑塊表面血栓形成和（或） 遠(yuǎn)端血栓栓塞。造成完全或不完全的心肌缺血為特征的一組疾病。,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,血小板活化是ACS形成的始動因素和重要參與者 血小板活化聚集是動脈粥

2、樣硬化的始動因素和血栓形成的核心環(huán)節(jié)，是啟動動脈粥樣硬化斑塊形成的基石和急性期血栓形成的關(guān)鍵因素,血管壁破裂 血小板粘附、活化、聚集 炎性環(huán)境形成,斑塊破裂 血小板粘附、活化、聚集 血栓形成,正常血管壁,動脈粥樣硬化斑塊形成,血栓形成,抗血小板治療是ACS重要的治療手段,抗栓治療已成為急性冠狀動脈綜合征(ACS)藥物治療的基石，對于ACS及其接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者，雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT，阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑)能夠顯著降低早期和長期不良心血管事件的發(fā)生率。同時，ACS急性期和PCI術(shù)中應(yīng)用抗凝藥物能進(jìn)一步減少血栓性事件的發(fā)生。,盡早、充分、持久的抗血小板治療對

3、ACS患者 的疾病進(jìn)展和預(yù)后具有重要意義，甚至是四聯(lián)抗栓。 1.300mg阿司匹林和300-600mg氯吡格雷負(fù)荷量 2.阿司匹林100mg qd和氯吡格雷75mg qd維持劑量 3.同時使用低分子肝素治療 4.血栓負(fù)荷重的患者，PCI術(shù)中可同時使用IIb/IIIa受體拮抗劑 5.雙聯(lián)抗血小板至少1年,臨床推薦,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,抗血小板藥物是出血的主要原因之一,隨著抗血小板藥

4、物抗栓力度的增強，缺血事件風(fēng)險降低，而 出血事件風(fēng)險增加,抗血小板治療是把雙刃劍，改善缺血同時出血風(fēng)險增加,抗栓藥物應(yīng)用近30年：,抗栓強度,缺血事件,出血事件,抗栓強度,抗栓治療歷史,為進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一和便于數(shù)據(jù)比較，2011年出血學(xué)術(shù)研究會(Bleeding Academic Research Consortium，BARC)制定了統(tǒng)一的出血分類標(biāo)準(zhǔn)，即BARC出血定義。多項研究顯示，BARC出血定義對PCI術(shù)后1年死亡率的預(yù)測價值最高。,多項研究顯示，ACS的院內(nèi)30d大出血發(fā)生率為3.0%-8.3%。國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者圍術(shù)期BARC分型3

5、型的出血發(fā)生率為6.4。,問題關(guān)鍵 抗栓VS出血,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,心血管內(nèi)科醫(yī)生面臨的越來越常見的臨床問題，合并存在又互為因果。 涉及多學(xué)科的交叉問題，需要心內(nèi)科、消化科、急診科等共同關(guān)注。 處理上“難以決斷”，常常是經(jīng)驗治療或摸索性治療“走鋼絲”,ACS VS 消化道出血,2017 ESC Guidelines for the management of acute myo

6、cardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,多項研究顯示，ACS患者PCI術(shù)后大出血可增高短期與長期死亡率。一項納入240萬例患者的薈萃分析顯示，非穿刺部位出血使圍術(shù)期死亡風(fēng)險增加4倍。其中，胃腸道出血能使死亡風(fēng)險增加3倍。,ACS VS 消化道出血,大出血增加死亡率的機(jī)制,ACS VS 消化道出血,抗栓藥物包括抗血小板藥物和抗凝藥物兩大類。前者包括阿司匹林、西洛他唑、氯毗格雷、替格瑞洛、普拉格雷、替羅非班、依替巴肽等；后者包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺達(dá)肝癸鈉、比伐蘆定、達(dá)比加群

7、、華法林等。,ACS患者抗血小板治療并發(fā) 消化道出血的防治策略,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,消化道出血的防治策略,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,高?；颊叩暮Y查與評估,高危人群：,消化

8、道出血病史,潰瘍病史,合并HP感染,65歲以上,合并使用NASIDS藥物 /糖皮質(zhì)激素,聯(lián)合多種抗血小板 或抗凝藥物,高?；颊叩暮Y查與評估,在目前已知的出血風(fēng)險預(yù)測模型中,以2009年Circulation公布的CRUSADE出血評分預(yù)測價值最高，多個指南推薦其作為量化接受冠狀動脈造影患者的出血風(fēng)險的評估，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，既往出血病史、抗血小板藥物高反應(yīng)性、聯(lián)合用藥、消化道潰瘍病史以及明確的幽門螺旋桿菌感染均能增加抗栓治療消化道出血的風(fēng)險，但目前還沒有專門用于評估專門消化道大出血風(fēng)險的工具，臨床醫(yī)生需結(jié)合既往病史以及CRUSADE評分進(jìn)行綜合考慮。,高?；颊叩暮Y查與評估,2017 ESC Gui

9、delines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,消化道出血的防治策略,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,抗栓治療相關(guān)消化道出血的預(yù)防策略,2017 ESC指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評分評估風(fēng)險/獲益，確定雙抗治

10、療的療程。,抗栓治療相關(guān)消化道出血的預(yù)防策略,抗栓治療的藥物種類與時限,消化道出血預(yù)防策略,使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥 ： 合并房顫的ACS患者PCI術(shù)后建議采用HAS-BLED評分法評估出血風(fēng)險， 對于出血低中危(02分)的患者，無論置人裸金屬支架(BMS)還是藥物洗脫支架(DES)，均建議PCI術(shù)后三聯(lián)抗栓藥物(OAC+標(biāo)準(zhǔn)DAPT)應(yīng)用6個月，612個月期間改為OAC+單一抗血小板治療藥物； 對于出血高危(3分)的患者，建議PCI術(shù)后口服三聯(lián)抗栓藥物1個月，然后OAC+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d長期治療，維持治療時間應(yīng)根據(jù)臨床具體情況而定。,消化道出血的防治策

11、略,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,消化道出血處理策略,抗栓治療策略的調(diào)整：ACS抗栓治療過程中一旦發(fā)生上消化道出血，應(yīng)綜合評估缺血與出血風(fēng)險. 小出血(如BARC出血分型3型)患者，可在充分止血及監(jiān)測下繼續(xù)服用抗栓藥物； 嚴(yán)重出血(如BARC出血分型3型)患者，應(yīng)考慮減少藥物種類及劑量。 當(dāng)出血無法控制或可能威脅生命時，應(yīng)立即停藥，并予新鮮血小板輸注等治療； 對于血栓事件高風(fēng)險的患者(如B

12、MS置人1個月或DES置人3個月)，應(yīng)積極采用內(nèi)鏡下止血治療，并盡可能保留DAPT；對于潰瘍性出血復(fù)發(fā)危險較高的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林聯(lián)合PPI治療。,消化道出血處理策略,滿足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，5 d后可恢復(fù)使用抗血小板藥物：(1)血流動力學(xué)穩(wěn)定；(2)不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；(3)BUN不繼續(xù)升高；(4)腸鳴音不活躍；(5)便潛血轉(zhuǎn)陰(非必需條件)。,消化道出血處理策略,3內(nèi)鏡診斷與治療結(jié)合患者病情合理選擇內(nèi)鏡檢查時機(jī)和治療策略：(1)缺血風(fēng)險高危者應(yīng)推遲內(nèi)鏡下檢查或治療，并進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險評估，每2448小時重新評估1次是否行內(nèi)鏡檢查。(2)對

13、于缺血風(fēng)險低危、出血風(fēng)險較高的患者，內(nèi)鏡操作前應(yīng)至少停用抗血小板藥物5d，抗凝藥可根據(jù)其半衰期進(jìn)行調(diào)整；,消化道出血處理策略,3內(nèi)鏡診斷與治療結(jié)合患者病情合理選擇內(nèi)鏡檢查時機(jī)和治療策略： (3)合并BARC出血分型3型或內(nèi)鏡檢查提示為高危(Forrest Ib)的患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測及生命體征平穩(wěn)的條件下于2448 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查(嚴(yán)重出血12 h以內(nèi))，以便盡早明確診斷和進(jìn)行必要的干預(yù)；(4) 完成內(nèi)鏡下止血治療后建議靜脈給予PPI(如泮托拉唑首劑80mg彈丸注射，其后8mg/h)靜脈注射維持72h，能減少出血復(fù)發(fā)或外科手術(shù)，降低病死率；,消化道出血處理策略,FORREST分級：內(nèi)鏡檢查后預(yù)測

14、再出血率,消化道出血處理策略,藥物治療： PPI是預(yù)防和治療抗血小板藥物致消化道損傷的首選藥物。對于無法或需延遲進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者，建議立即給予靜脈PPI，必要時可聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療。2007年ACC/AHA及2012年ECS均發(fā)表指南指出，既往有消化道出血病史者，在單獨或聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷時，可預(yù)防性PPI以降低再出血風(fēng)險。禁用靜脈止血劑、抗纖溶劑(如止血敏、止血芳酸等) .,消化道出血處理策略,藥物治療： PPI是預(yù)防和治療抗血小板藥物致消化道損傷的首選藥物。對于無法或需延遲進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者，建議立即給予靜脈PPI，必要時可聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療。2007年ACC/AHA及2012年

15、ECS均發(fā)表指南指出，既往有消化道出血病史者，在單獨或聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷時，可預(yù)防性PPI以降低再出血風(fēng)險。禁用靜脈止血劑、抗纖溶劑(如止血敏、止血芳酸等) .,指南對降低DAPT出血風(fēng)險的推薦,推薦,如果術(shù)者是經(jīng)橈動脈的專業(yè)術(shù)者，推薦經(jīng)橈動脈而非股動脈,接受DAPT治療的患者，推薦阿司匹林日劑量75-100mg,推薦DAPT治療聯(lián)用PPI*,不推薦擇期支架置入前后常規(guī)行血小板功能檢查來調(diào)整抗血小板治療,從IIa類提升為I類推薦,*雖然使用PPI不增加心血管事件風(fēng)險的證據(jù)是有奧美拉唑研究獲得，基于藥物-藥物相互作用研究，奧美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高傾向的臨床藥物相互作用，而泮托拉唑和雷貝

16、拉唑的藥物相互作用傾向最低,小出血需要醫(yī)療照顧但無需住院的消化道出血 持續(xù) DAPT 治療 考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑（如從替格瑞洛/普拉格雷換為氯吡格雷），尤其再次發(fā)生出血時 如果之前未使用PPI，加用PPI,中度出血導(dǎo)致血紅蛋白丟失3g/dl和/或需要住院，血流動力學(xué)穩(wěn)定的消化道出血 使用SAPT 治療，優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化出血患者 認(rèn)為安全后盡快恢復(fù)DAPT 考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑，尤其再次發(fā)生出血時 三聯(lián)治療者考慮減為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC 靜脈滴注PPI,危及生命的消化道出血 立即停用所有抗栓藥物 一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是SAPT，SAPT優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中 停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑 低血壓時給予補液 不管血紅蛋白值是多少，考慮紅細(xì)胞輸注血小板輸注 發(fā)生胃腸道出血時，考慮靜脈滴注PPI 如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源,小結(jié),ACS患者抗血小板治療相關(guān)消化道出血得關(guān)注 ACS患者抗血小板治療會引起消化道出血，危害嚴(yán)重 消化道損出血著影響ACS患者的臨床結(jié)局 ACS患者抗血小板治療并發(fā)消