肺實(shí)性結(jié)節(jié)的評(píng)估

1、.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)的評(píng)估,陳慶森,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,實(shí)性結(jié)節(jié)增長(zhǎng)速度較快（100天）提示惡性可能性大，但增長(zhǎng)速度非常快提示感染或炎癥可能性更大。生長(zhǎng)速度緩慢，連續(xù)2年以上無(wú)增大提示良性結(jié)節(jié)可能性大。 實(shí)性癌性結(jié)節(jié)的容積倍增時(shí)間已經(jīng)明確：容積倍增1倍相當(dāng)于直徑增加26%。,生長(zhǎng)速度,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,肺結(jié)節(jié)分布在兩肺上葉惡性病變的可能性較大（亞洲因肺結(jié)核發(fā)病率較高導(dǎo)致其診斷的意義減低） 原發(fā)性肺癌：上葉常見，尤其是右肺 70，前段比后段常見 65 轉(zhuǎn)移瘤：更傾向于在兩下葉的胸膜下，60直接貼胸膜或胸膜下，25外1/3帶 肺內(nèi)淋巴結(jié)：邊緣光滑的外圍結(jié)節(jié)中占17,結(jié)節(jié)的位置,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)C

2、T征象,結(jié)節(jié)隨著其最大直徑的增大其惡性病變的可能性也逐漸增大（2 cm的結(jié)節(jié)為惡性的可能性較大，但2 cm的結(jié)節(jié)也不能排除惡性病變的可能性） 有人在三組肺結(jié)節(jié)的CT評(píng)價(jià)（共1000個(gè)結(jié)節(jié)）顯示： 0.51.0cm（246） 67.5%良性 12cm（481）良惡性發(fā)生率相等 大于2cm 85%為惡性結(jié)節(jié) 結(jié)果與病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān),結(jié)節(jié)的大小,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,良性結(jié)節(jié)的邊緣：邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形結(jié)節(jié) 惡性結(jié)節(jié)的邊緣： 不規(guī)則 分葉狀：分由于腫瘤的結(jié)節(jié)狀過度增生所致 毛刺影： 結(jié)節(jié)中的促結(jié)締組織增生反應(yīng)引起的向周圍肺野內(nèi)放射的纖維性線條 腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤(rùn)或局部淋巴管擴(kuò)

3、張所致 棘突征,結(jié)節(jié)邊緣,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,CT示：右肺邊界清楚的等密度（與肌肉對(duì)比）圓形結(jié)節(jié)， 增強(qiáng)呈均勻中重度強(qiáng)化。,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,尾征,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,尾征,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,分葉征 可分為淺分葉、中分葉、深分葉。 以弧弦距與弧距之比來(lái)衡量： 弧弦距（b）/弧長(zhǎng)(a)4/10為深分葉， 2/10為淺分葉，=3/10為中分葉。 深分葉多見于惡性腫瘤。,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征

4、象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,毛刺征 毛刺征表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無(wú)分支的、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗；可密集呈毛刷狀。 特點(diǎn)：不與胸膜相連，應(yīng)與胸膜凹陷相區(qū)別； 以寬度2mm為界：為2mm粗毛刺 以長(zhǎng)度5mm為界：5mm為長(zhǎng)毛刺。,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,毛刺征病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞向鄰近支氣管血管鞘及局部淋巴管浸潤(rùn)，或腫瘤促結(jié)締組織生成反應(yīng)的纖維帶。 毛刺征在高分辨率CT顯示更清楚。 良性結(jié)節(jié)，如炎性假瘤、結(jié)核瘤也可見毛刺，但多較長(zhǎng)、柔軟，常由增生的纖維結(jié)締組織所形成。 當(dāng)肺

5、內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)出現(xiàn)毛刺時(shí)應(yīng)想到肺癌的可能。 惡性腫瘤的毛刺多短細(xì)、僵直。,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,毛刺征的準(zhǔn)確定義包括以下方面： 不與胸膜相連，否則定義為胸膜凹陷征 放射狀但無(wú)分支，藕此與血管影鑒別 邊緣的條索或線狀影，而不是表現(xiàn)為尖角或棘突征 結(jié)節(jié)旁彎曲的線樣結(jié)構(gòu)為瘤旁脈管，不應(yīng)算是毛刺。,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,棘突征 影像學(xué)上是指介于分葉與毛刺之間的一種粗大而頓的結(jié)構(gòu)，在結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形。 傳統(tǒng)的鋸齒征應(yīng)歸屬于棘突征。 病理基礎(chǔ)：腫瘤發(fā)育先端的浸潤(rùn)性生

6、長(zhǎng)，是在分葉的基礎(chǔ)上向外現(xiàn)行浸潤(rùn)的腫瘤組織，三維重建能更好的顯示這種“杵狀”結(jié)構(gòu)。,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,棘突不同于毛刺 棘突征：寬約6mm，長(zhǎng)度數(shù)mm到1cm不等，平均6.6mm。 以寬度2mm為界：為2mm粗毛刺 以長(zhǎng)度5mm為界：5mm為長(zhǎng)毛刺。 棘突征肺窗、縱膈窗均可見；毛刺征肺窗可見，縱膈窗消失 棘突征：近端寬遠(yuǎn)端窄；毛刺征近端遠(yuǎn)端相差甚微。 棘突征多見于惡性腫瘤,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,定義：位于肺周圍的孤立性肺結(jié)節(jié)與胸膜之間可從結(jié)節(jié)外緣向胸膜移行的三角形或放射狀線條影。也稱兔耳征或胸膜尾征。 腫瘤牽拉的動(dòng)力來(lái)自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、

7、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷,胸膜凹陷征,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,病理 結(jié)節(jié)的一種促結(jié)締組織反應(yīng)而形成的結(jié)締組織帶牽扯胸膜向內(nèi) 炎癥纖維化 肺腫瘤對(duì)胸膜的侵犯 絕大多數(shù)見于腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌, 少數(shù)見于鱗癌和類癌，從未見于轉(zhuǎn)移瘤 見于63.378.6%的肺癌結(jié)節(jié) 良性結(jié)節(jié)占27% ，包括結(jié)核球和機(jī)化性炎癥,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,有學(xué)者依其表現(xiàn)的不同分為2型： I型，凹陷的胸膜無(wú)明顯增厚，僅能在肺窗顯示，胸膜凹入處為積液，此型對(duì)診斷惡性病變有意義； 型，伴有較明顯的胸膜增厚，故密度較高，縱隔窗及肺窗均能顯示，此型也見于結(jié)核球等，鑒別診斷意義不大。,.,肺

8、實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,正常胸膜,正常胸膜,胸膜凹陷征,胸膜凹陷征,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,定義：支氣管影直接進(jìn)入結(jié)節(jié)或在結(jié)節(jié)內(nèi)包含有支氣管影，呈上、下層連續(xù)的長(zhǎng)條狀或分支狀小透亮影 惡性結(jié)節(jié)：發(fā)生率不同 ， 28.7% 65% 腺癌為主 良性結(jié)節(jié)：局限性機(jī)化性肺炎常見 在周圍型肺癌中系癌組織沿支氣管壁生長(zhǎng)而不充填管腔。 此征在肺癌中主要見于腺癌，尤其肺泡癌中，也見于引起肺葉或肺段實(shí)變的病變?nèi)绶窝?、肺梗塞等；但在肺?nèi)良性小結(jié)節(jié)病變中未見此征，因此，它是鑒別周圍型小腺癌與肺內(nèi)良性小結(jié)

9、節(jié)的有價(jià)值的CT征象。,支氣管充氣征,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,采用薄層CT掃描更易于顯示支氣管充氣征及空泡征，由于CT掃描面與結(jié)節(jié)內(nèi)含氣支氣管長(zhǎng)軸線成角不同，空氣支氣管征在CT上可表現(xiàn)3種形態(tài): 1）氣體密度的小管狀影有時(shí)可呈分支狀。 2）一個(gè)或2個(gè)以上層面卵圓形氣體密度影。 3）連續(xù)數(shù)個(gè)相鄰層面氣體密度點(diǎn)狀影。,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,結(jié)節(jié)與支氣管間關(guān)系分型,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,結(jié)節(jié)內(nèi)12mm的點(diǎn)狀低密度透亮影，系癌灶內(nèi)部分肺泡末受累及癌細(xì)胞呈覆壁生長(zhǎng)而使該部肺泡仍保持充氣狀態(tài)，主要見于早期病

10、灶直徑小于3cm者，大于4cm很少見到。如多個(gè)CT層面可見，是充氣支氣管征，不是空泡征。 病理上： 小的未閉合的含氣支氣管 細(xì)支氣管肺泡癌中也可為伴有乳頭狀腫瘤結(jié)構(gòu)的小含氣囊樣間隙 在病理類型方面，多見于肺泡癌（50%的細(xì)支氣管肺泡癌病例可見），其次是腺癌，也偶見于鱗狀上皮癌。此征對(duì)于診斷惡性病變有意義。 偶可見于良性結(jié)節(jié)中,空泡征,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,從不同的切面可以看到，其實(shí)是充氣的支氣管截面，所以如果在連續(xù)的層面上看到空泡征，那就是支氣管充氣征,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,與結(jié)節(jié)相伴行的一條或

11、幾條小血管，受病變的牽拉或侵犯而向結(jié)節(jié)方向集中 腫瘤多見，三維重建時(shí)能更好顯示，HRCT及3DCT可以從肺門向外周追蹤血管和支氣管，在顯示孤立性肺結(jié)節(jié)周圍的肺動(dòng)、靜脈形態(tài)上明顯優(yōu)于常規(guī)CT。 結(jié)節(jié)的周圍結(jié)構(gòu)集中征最多見于肺腺癌，并以肺靜脈受累最為多見 。血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使支架結(jié)構(gòu)的塌陷、皺縮對(duì)周圍血管的牽拉，或腫瘤對(duì)穿過血管的包繞。,血管集束征,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,肺癌要繼續(xù)生長(zhǎng)必須依賴于血管生成，一旦這種血管生成表型轉(zhuǎn)換發(fā)生，肺癌細(xì)胞

12、就會(huì)釋放血管生成因子，使腫瘤外帶血管長(zhǎng)出毛細(xì)血管芽，穿入腫瘤，并在腫瘤內(nèi)形成血管，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。 在周圍型肺癌中我們發(fā)現(xiàn)在腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)有異常的微小血管呈放射狀排列，稱“腫瘤微血管征”，屬于腫瘤內(nèi)部血管生成因素。,腫瘤微血管征,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,2cm癌性結(jié)節(jié)的腫瘤外帶微血管多顯示為強(qiáng)化的血管叢，呈放射狀走行。 2cm癌性結(jié)節(jié)的腫瘤外帶微血管多顯示為較紊亂的血管網(wǎng)環(huán)繞腫塊。 “微血管成像征”是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的血管生成因子形成的，與以往的“血管集束征”不屬同一來(lái)源，是評(píng)價(jià)周圍型小肺癌的又一較特異的CT征象。,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)C

13、T征象,定義：結(jié)節(jié)內(nèi)有較大而無(wú)管狀形態(tài)的低密度透亮影，直徑大于5mm、大于結(jié)節(jié)所在位置相應(yīng)支氣管管徑的2倍、與上下層面支氣管不相連的圓形或類圓形低密度透亮影。 肺癌的供血?jiǎng)用}來(lái)自支氣管動(dòng)脈。血管受壓或受侵破壞發(fā)生閉塞時(shí)，癌組織血供不足而壞死、液化，壞死組織經(jīng)支氣管排出即形成空洞。 癌性空洞常位于遠(yuǎn)離肺門側(cè)的偏心部位，即離“心”性空洞；“心”指肺門，與結(jié)核空洞的靠近肺門的向“心”性偏位有所不同，這是因?yàn)殡x心部位較之近心部位的血供較差，更易于發(fā)生壞死。,空洞,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,薄壁且內(nèi)壁光滑的幾乎都是良性的，厚壁時(shí)則不一定，即使呈內(nèi)壁不光滑也不是惡性結(jié)節(jié)的特征性改變 癌性空洞的壁較厚，一般1

14、5mm以上者大多數(shù)為惡性，而4mm者大多為良性。偏心使癌性空洞的壁厚薄不均，且因腫塊周邊的壞死程度不一而致內(nèi)緣凹凸不平，向內(nèi)突起的部位稱為壁結(jié)節(jié)。 少數(shù)癌性空洞表現(xiàn)為薄壁：癌組織廣泛壞死或癌發(fā)生于原有支氣管擴(kuò)張等囊性結(jié)構(gòu)上。,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,癌性空洞內(nèi)一般無(wú)液平，但在合并細(xì)菌感染或空洞內(nèi)出血等情況時(shí)可以出現(xiàn)。 總之，厚壁、內(nèi)緣凹凸不平的遠(yuǎn)離肺門側(cè)的偏心空洞是惡性腫瘤較可靠的征象。 HRCT上見到明顯的空洞者中，腺癌要較鱗狀細(xì)胞癌為多（以前認(rèn)為磷癌比腺癌多） 要注意與支氣管充氣征的鑒別,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,真菌感染空洞 肺膿腫空洞,.,

15、肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,厚壁、內(nèi)緣凹凸不平的遠(yuǎn)離肺門側(cè)的偏心空洞是惡性腫瘤較可靠的征象。,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,普通胸片中孤立肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化是診斷良性結(jié)節(jié)的比較可靠的征象 少數(shù)肺癌結(jié)節(jié)中可發(fā)現(xiàn)鈣化，胸片上肺癌鈣化的檢出率約1%，CT上惡性結(jié)節(jié)鈣化檢出率可達(dá)713.4%是胸片上的10倍。 鈣化的形態(tài) 良性結(jié)節(jié)的形態(tài)：同心圓形、包殼狀或爆玉米花樣鈣化，以及中心性分布或灶內(nèi)廣泛散在粗大斑點(diǎn)狀鈣化至少占結(jié)節(jié)體積的10-20以上等為良性結(jié)節(jié)比較可靠的征象。 惡性結(jié)節(jié)的鈣化：小斑點(diǎn)狀或小針尖狀鈣化且靠近邊緣，若結(jié)節(jié)的鈣化僅在CT檢查時(shí)顯示，普通X線檢查不能發(fā)

16、現(xiàn)，提示肺癌的可能性大 結(jié)核瘤的鈣化往往面積較大，所占面積常大于10%,肺結(jié)節(jié)鈣化,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,良性鈣化的形態(tài)特點(diǎn),.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,鈣化CT值的測(cè)量 結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化較均勻分布，可呈無(wú)局部密度顯著增高，但CT值普遍增高，這時(shí)很難用肉眼檢出鈣化 在薄層掃描上可見到鈣化時(shí)其CT值約在400HU以上 含有200HU CT值的密度認(rèn)為有鈣化 結(jié)節(jié)的CT密度測(cè)量對(duì)小結(jié)節(jié)較有效 惡性結(jié)節(jié)鈣化的原因 腫瘤吞噬以前的鈣化灶（如附近的肉芽腫病變） 腫瘤壞死區(qū)退行性鈣化 原發(fā)性腫瘤鈣化，常見于粘液腺癌,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,

17、.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,結(jié)節(jié)中脂肪影具有很高的診斷價(jià)值 僅見于良性疾病如錯(cuò)構(gòu)瘤及類脂質(zhì)肺炎中 未見于任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中 注意測(cè)量CT值要用11.5mm（或更?。r(shí)測(cè)量 否則與空泡不能區(qū)別 脂肪CT值為-40-120HU，小空洞為 -200HU或更低 CT測(cè)出的脂肪影應(yīng)采用層厚小于脂肪病灶直徑的1/2為宜 厚層掃描可能由于容積效應(yīng)把結(jié)節(jié)中的小空洞或小空泡誤診為脂肪影,結(jié)節(jié)內(nèi)含有脂肪成分,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,薄層CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)中的液性成分是一具有

18、相對(duì)特征的征象 常見于肺膿腫，偶可見于粘液嵌塞或肺內(nèi)支氣管囊腫 肺膿腫在HRCT的表現(xiàn)呈中央水樣密度或可見空洞及氣液平面，邊緣常較模糊,結(jié)節(jié)內(nèi)含有液體成分,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,肺膿腫，中央是液性密度，而周邊有強(qiáng)化,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,結(jié)節(jié)強(qiáng)化的價(jià)值 60HU：炎性結(jié)節(jié)可能大,結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象,增強(qiáng)后的時(shí)間-密度曲線： 惡性結(jié)節(jié)的曲線上升速率較快，呈均勻一致（部分早期不均勻）的顯著增強(qiáng)，達(dá)到峰值后曲線維持在較高值，多趨均勻性增強(qiáng)（快進(jìn)慢出）。 炎性結(jié)節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達(dá)峰值后下降較快（快進(jìn)快出），多呈外周為主的非均勻性增強(qiáng)（環(huán)狀強(qiáng)化） 良性結(jié)節(jié)的曲線低平或無(wú)升高,.,肺實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)估策略,按評(píng)估流程的同時(shí)考慮影響評(píng)估和處理的因素,影響直徑8-30mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)評(píng)估和處理因素,孤立性直徑為830 mm的