中老年人合理用藥.ppt

1、中 老 年 人 合 理 用 藥,陶國樞,解放軍總醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)研究所,老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人又往往一人多病，用藥種類較多，藥物不良反應(yīng)（ADR）及藥源性疾病亦隨之增加，,據(jù)調(diào)查，住院老年人ADR發(fā)生率為27.3%，是成年人的48倍。；老年人住院病因分析，ADR占15%30%，而成年人只占3%。因此，老年人用藥的品種及劑量方面須格外小心謹(jǐn)慎。,2002年北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診處方中，60歲以上老年人占就診處方總數(shù)的26.1%（而老年人只占人口的10.1%），平均每人用藥25 種，注射劑占14.

2、8%，注意注射藥不經(jīng)肝臟首關(guān)效應(yīng)，容易產(chǎn)生中毒反應(yīng)。,抗感染藥占全部藥費的31%，占第1位（國外一般為第34位，白蛋白占第3位，這是很不合理的，不僅造成成很大的浪費，延誤了診治，還導(dǎo)致血源性傳染病及藥源性疾病的流行，誤導(dǎo)了市場生產(chǎn)流通領(lǐng)域，影響了國家及醫(yī)藥衛(wèi)生界的聲譽。,醫(yī)院及醫(yī)生不能靠賣藥賺錢養(yǎng)活自已（現(xiàn)占我們醫(yī)院收入的50%以上），應(yīng)靠科學(xué)管理，節(jié)約開支，高效率，高質(zhì)量的熱情周到及人性化服務(wù),贏得患者的任,就會茯得雙贏效果。, 據(jù)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告：在我國各級醫(yī)院住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥源性疾病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳染病的死亡人數(shù)。每年因藥物不良反應(yīng)住院的人數(shù)為250萬，其

3、中有1/5為嚴(yán)重反應(yīng)（輕者致殘，重者致死）。急癥患者中約有14是由于用藥不當(dāng)所致。, 1990年全國調(diào)查聾啞兒童為182萬，其中用 抗生素致殘逾百萬（鏈霉素、慶大、卡那、小諾、妥布、萬古、新霉素），還有水楊酸類阿司匹林，利尿劑利尿酸、速尿等，且以每年24萬人的速度遞增。 據(jù)美國報道，每年有10.6萬人死于藥源性疾 病，占死因的第4位，僅次于心血管病，中風(fēng) 及腫瘤。 據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，在各國住院病人中發(fā) 生藥物不良反應(yīng)約占15。,中老年人各器官功能的衰退，對藥物吸收、代謝、排泄及其作用的影響,一,生理學(xué)研究資料顯示： 人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（2025歲）之后，就以每年 1的速度

4、衰減。,中老年人各器官生理功能變化,中老年人消化器官的生理衰退對藥物吸收的影響,影響胃腸對藥物的吸收，易使胃腸功能障礙,藥物代謝 半衰期延長,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率 ,中老年人肝臟功能衰退對藥物代謝的影響,中老年人腎臟功能衰退對藥物排泄的影響,藥 物 排 泄 緩 慢 半 衰 期 延 長,藥 物 易 蓄 積 中 毒,中老年人對藥物反應(yīng)差異很大,藥物反應(yīng) 差異,老年人用藥 常見的幾個 誤區(qū),二,市場上所謂的“ 新藥”全是新的嗎？ 新藥名新成分 一種上市的新藥一般需要35年四期臨床驗證，才能給予比較正確的評價。,求 新,治病用藥不能跟著廣告走，應(yīng)用經(jīng)過長久考驗的老藥療效更確實、更安全。,老年人應(yīng)用新藥要

5、慎重,我國是一個藥品原料生產(chǎn)大國， 謹(jǐn)防假洋藥。 有些藥品的作用與劑量存在著 較大的種族差異。 國人用洋藥劑量必須重新摸索。,求 洋,求 多,品種越多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高,藥品的療效不依價格而定， 須看是否對癥下藥。 市場經(jīng)濟(jì)條件下， 華麗包裝高質(zhì)量 合理用藥高效無毒方便價廉,求 貴,濫 用 保 健 藥,補藥不可濫用，藥補不如食 補，應(yīng)本著缺什么補什么，氣虛 補氣，血虛補血，脾虛補脾， 腎虛補腎，不可濫補、過補。 “ 一日過補，十日不復(fù)”。,最近，芬蘭政府出資4300萬美元做一項大型維生素試驗，參加人數(shù)2.9萬人，觀察5-8年。結(jié)果：服用維生素A和E組與安慰劑對照組比，死于癌癥，維生素組比

6、對照組高18%，死于心臟病，維生素組比對照組高50%。,進(jìn)一步研究證明，維生素C存在于天然桔子內(nèi)，是很好的抗氧化劑，可以防止心臟病和癌癥，但離開整體桔子后，單純的維生素C，若每日超過500mg，則變?yōu)榇傺趸瘎瑒t可制造上億個自由基，損傷細(xì)胞，從而引發(fā)心臟病和癌癥。所以天然的和化學(xué)合成的是兩種截然不同的產(chǎn)品，不能等同并論。,最近幾項大型研究證明，血中維生素A高的容易罹患骨質(zhì)疏松癥，增加2倍骨折的風(fēng)險。維生素A吸收入體內(nèi)，儲存于脂肪內(nèi)，不易排泄，容易蓄積中毒。成人每日生理需求為3000微克以下，但許多復(fù)合維生素丸往往含量為4500微克，超過了上限，長期服用，既可中毒。,中藥應(yīng)用有幾千年的歷史，對中

7、華民族繁衍昌盛做出了重大貢獻(xiàn)。但人們對中醫(yī)藥有一種誤解，認(rèn)為長期服用中藥有益無害。,中藥無毒嗎？,請人們牢記，是藥三分毒！,近年來，國內(nèi)外均有報道,有些中藥可致腎臟損害,甚至急性腎衰，其中有雷公藤、馬兜鈴、山茲姑、木通、牽牛子、蒼耳子、大麻、使君子、益母草、云南白藥、胖大海，一般服藥一天至數(shù)周，初始明顯胃腸反應(yīng)，很快出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、少尿、無尿、尿毒癥，重者死亡。,2004 年5月北京市140 位受害者，集體訴訟北京同仁堂有限責(zé)任公司，受害者服用了該公司生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸導(dǎo)致腎功能損害或腎功能衰竭。該藥含關(guān)木通內(nèi)含馬兜鈴酸有較強(qiáng)的腎毒性作用。,馬兜鈴酸腎病，已成為近年來臨床上常見的一類腎病，病理特征

8、：腎間質(zhì)纖維化，腎小管壞死。臨床特征：惡心、食欲不振、少尿、無尿、皮膚瘙癢、蛋白尿、血肌酐上升、腎小球滬過率下降、貧血、高血壓、腎功能衰竭?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)臨床上常用的有40余種中草藥及中成藥，含有馬兜鈴酸。如馬兜鈴、關(guān)木通、天仙藤、漢防己、尋骨風(fēng)、龍膽瀉肝丸等,據(jù)統(tǒng)計，我國制造龍膽瀉肝丸中藥廠，約有200余家，由此而引發(fā)腎臟損害的患者約為10萬人以上。2003年4月國家藥監(jiān)局已規(guī)定停止使用關(guān)木通做為藥材原料，2005年中國藥典已將關(guān)木通刪除。由這一典型案例足可以引起我們對濫用中成藥的警覺。,近年來研究發(fā)現(xiàn)，對心臟有毒性的中草藥：附子、烏頭、萬年青、八角楓、雪上一枝蒿等含有強(qiáng)心甙；羅布麻、夾竹桃等可致

9、心律失常；洋金花、番木鱉、甜瓜蒂、砒石、藜蘆、蟾酥、六神丸等對心肌細(xì)胞有毒害作用。,水解后可析出氫氰酸抑制呼吸中樞，重者可立即致死。如白果、銀杏、苦杏仁、桃仁、木薯、瓜蒂等。雄黃、代赭石含有砷類；密陀僧含鉛;輕粉、朱砂含汞類；經(jīng)常服用含上述成分的中成藥，即可重金屬中毒。,活絡(luò)丹、補心丹、朱砂安神丸、冠心蘇合丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、至寶丹、冰硼散、磁朱丸、玉樞丹、牛黃清心丸等，均含有硃砂成分，含汞量超過食用標(biāo)準(zhǔn)，對心臟、腎臟有一定毒性，不能長期服用。,近年來報道中藥不良反應(yīng),藥品 不良反應(yīng) 例數(shù) 死亡數(shù),老 年 人 用 藥 原 則,三,合理用藥四要素：安全 有效 經(jīng)濟(jì) 適當(dāng),安全是合理用藥的前

10、提，風(fēng)險越小越好,有效是合理用藥的目的，以病人遠(yuǎn)期預(yù)后為中心,經(jīng)濟(jì)是病人依從性良好的基礎(chǔ)，否則不能堅持,適當(dāng)是合理用藥的基本要求，要貫徹用藥的始終。包含選藥適當(dāng)、劑量適當(dāng)、時間適當(dāng)、途徑適當(dāng)、患者適當(dāng)、價位適當(dāng)、達(dá)標(biāo)適當(dāng)，, 嚴(yán)格掌握用藥指征，用藥要少而精,執(zhí)行5種用藥原則（不超過5種藥品）; 有相互干擾作用的藥慎用; 可用可不用的藥不用; 不濫用藥；如抗生素、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及未經(jīng)論證的保健藥。, 掌握好最佳的用藥劑量,最小劑量始，先用成人1/10，1/5。 注意微調(diào) 逐漸加量 病情穩(wěn)定 逐漸減量 高危藥物（洋地黃、抗心律失常藥、抗高血壓藥、抗糖尿病藥、抗腫瘤藥、抗凝藥、抗生素、

11、消炎鎮(zhèn)痛藥、睡眠藥、抗抑郁及抗精神失常藥、麻醉藥等）治療劑量 接近中毒劑量。, 遵循“時間治療學(xué)”的新概念， 掌握好用藥最佳時間,按照生理、病理、藥理節(jié)律合理用藥。 按照吸收、作用最佳時間給藥： 洋地黃、胰島素晨6時給藥， 皮質(zhì)激素68時給藥， 抗高血壓藥要峰前給藥。 對胃腸刺激性較大的藥飯后服： 抗生素、抗腫瘤、鐵劑、氯化鉀、 阿斯匹林。, 掌握好用藥最佳時間,飯前服的藥： 助消化胃蛋白酶合劑； 抗酸藥樂得胃； 抗糖尿病藥胰島素、磺脲類、雙胍類（拜糖平須與食品同服）；利膽藥（利膽靈、利膽片）, 掌握好用藥最佳時間,睡前服的藥： 睡眠藥、驅(qū)蟲藥、抗腫瘤藥、抗?jié)儾∷帲ǚ娑?、洛賽克）、鈣劑。

12、按時（根據(jù)半衰期）給藥如抗生素、抗腫瘤、癌癥止痛藥等。, 加強(qiáng)對藥物作用的監(jiān)護(hù),有條件單位應(yīng)積極開展血藥濃度監(jiān)測。近年來，認(rèn)為血藥濃度只是反映人群平均有效濃度，僅是一個可信限范圍，仍不夠個體化。因為每個人藥物作用靶器官位點-受體位點可能發(fā)生變異，基因可能發(fā)生突變，因而對藥物反應(yīng)不一。應(yīng)監(jiān)測每個人基因水平的目標(biāo)濃度,指導(dǎo)用藥更為精確。,抗心律失常藥： 注意經(jīng)常測量心率（脈 搏）、心律及心電圖。 抗高血壓藥： 注意測量血壓。 降血糖藥： 定時測量血糖、尿糖。 利尿藥： 注意測血鉀、鈉、氯。,老年人用藥不良反應(yīng)雖常見 但多可避免,美國麻省總醫(yī)院一項前瞻性研究，觀察非住院老年人30 397人年（199

13、9.6.-2000.6）藥物不良反應(yīng)，觀察期間共發(fā)生藥物不良反應(yīng)1 523例次，發(fā)生率為50.0/1000人年，其中578例次為嚴(yán)重反應(yīng)（致殘或致死），占不良反應(yīng)的30.8%，其中244例次(42.2%)認(rèn)為是可以避免的。,（1）處方錯誤占58.4%；（2)觀察、監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)不及時，占60.8%；（3）藥物相互作用58%；（4）病人不遵醫(yī)囑用藥占21.1%?？杀苊獾牟涣挤磻?yīng)中最常見藥物的排列次序為心血管藥物占24.5%，利尿藥22.1%，降糖藥占10.9%，抗凝藥10.2%。最常見不良反應(yīng)為：電解質(zhì)紊亂/腎毒性占26.6%，胃腸反應(yīng)21.1%，出血15.9%，代謝/內(nèi)分泌障礙13.8%，神經(jīng)精神

14、問題8.6%。,進(jìn)一步分析發(fā)生藥物不良反應(yīng)的原因,作者認(rèn)為,非住院老年人藥物不良反應(yīng)很常見，而且后果嚴(yán)重。因此，老年科醫(yī)生處方須慎之又慎；必須向病人提供充足的與用藥有關(guān)的信息服務(wù)，如詳細(xì)交待藥物作用及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施；加強(qiáng)對患者的隨訪、監(jiān)護(hù)和監(jiān)測也是很重要的。（JAMA 2003，289：1107）, 重視非藥物治療,老年病60以上屬心身疾病。 精神愉快，心理平衡。 平衡膳食營養(yǎng) 低鹽、低膽 固醇、低糖、高維生素、高 纖維素。 適當(dāng)運動（體力腦力）持 之以恒。, 不吸煙，少飲酒，適當(dāng)控制體重。 規(guī)律、科學(xué)、衛(wèi)生、充實的生活。 注意醫(yī)患之間的溝通，加強(qiáng)健康指導(dǎo)和健康管理。,6. 重視非藥物治療, 嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)原則 選擇最佳的保健治療措施,來決策各個患者的保健措施,循證醫(yī)學(xué)的定義,通過系統(tǒng)研究,自覺,明確,明智地運用目前最佳證據(jù),結(jié)合各個臨床專家可利用的最佳外部臨床證據(jù),（1）強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策者必須不遺余力地去發(fā)掘、研究和實用最佳的“證據(jù)”（新知識、新技術(shù)、新的科研成果），即“求證”和“循證”。這是循證醫(yī)學(xué)的核心。,該定義包含了三層意思：,（2）臨床醫(yī)生在實際工作中，必須重視不斷總結(jié)經(jīng)驗并密切結(jié)合臨床病例具體情況，做出科學(xué)的分析判斷，這是循證醫(yī)學(xué)的重要保證。,（3）從病人的最高利益（重視遠(yuǎn)期預(yù)后、提高生活質(zhì)量、