胸膜間皮瘤的診治新進展PPT參考課件

1、惡性胸膜間皮瘤 malignant pleural mesothelioma（MPM）,沈陽市第四人民醫(yī)院 腫瘤內科 李雯君,源自胸膜間皮細胞的一種 惡性腫瘤 在胸膜表面呈彌漫性生長,1,2,胸膜,腹膜、心包膜、 睪丸鞘膜,1,惡性程度高,2,早期診斷困難,3,尚無確切有效的治療手段,流行病學,男性發(fā)病率高于女性，50-60歲是發(fā)病高峰,潛伏期時間長,發(fā)病率不斷上升，20102020年達高峰,致病因素,石棉,首次接觸石棉至MPM發(fā)病，通常需要20年-65年。,石棉暴露史,青石棉 致癌作用最強 鐵石棉 溫石棉 尚不清,非石棉因素(1),礦物纖維：沸石 礦 物：鎳、二氧化硅、鈹 放射線 有機化合物

2、：聚胺基甲基乙酯、黃霉屬物（黃曲霉素B1相關復合物）、氧化乙烯 N-甲基-N-亞硝基脲類：3-甲基膽蒽、甲基亞硝脲、1-硝基-5,6-二氫尿嘧啶、乙烯雌酚 、石油、液態(tài)石蠟,非石棉因素(2),病毒：禽白血球增生病毒、猿病毒 慢性炎癥：復發(fā)性肺部感染、結核性胸 膜炎、復發(fā)性憩室炎、家族性地中海熱 職業(yè)暴露：鞋、皮革、紡織廠工人、石 化工人、石匠或職業(yè)暴露于銅、鎳、橡 膠、玻璃纖維和粉末 致癌輔劑：3-甲基膽蒽-石棉、 N-甲 基-N-亞硝脲-石棉 遺傳因素,遺傳學,土耳其Cappodocian區(qū)域顯示了 MPM的遺傳易感性 易感家族中50%死于MPM 常染色體顯性遺傳 染色體1p,3p,9p和6

3、q缺失、22號 染色體缺失,病理【WHO（2004）】,惡性上皮樣（1）,惡性上皮樣（2）,惡性上皮樣（3）,惡性肉瘤樣,雙相性,項 目 MPM 腺癌 (% positive) (% positive) 粘液卡紅 35 5060 PAS 偶 60 奧辛蘭 3050 罕見 (hyaluronidase digestion),與腺癌鑒別,超微結構,免疫組化,免疫組化,鑒別腺癌與間皮瘤的抗體,腺癌 間皮瘤 細胞角蛋白（cytokeratin CK） + + 波形蛋白（Vimentin） +/- +/- 癌胚抗原（CEA M7072） +/- - LeuM1 +/- - B72.3 +/- - Ber

4、-Ep4 +/- - 鈣網膜蛋白（Calretinin） - + CK5 - + HBME-1 - + *血小板調節(jié)素（TM） - + *上皮膜抗原（EMA） + + 分泌成分 + - 人胎盤產乳素 + - Lewis blood group antigen + - *血小板調節(jié)素（Thrombomodulin TM）在內皮細胞、間皮細胞、巨噬細胞、室管膜細胞、緘默細胞陽性。 *EMA間皮瘤以胞膜陽性為主，腺癌以胞漿陽性為主。,惡性胸膜間皮瘤與肺腺癌的免疫組化比較,CK7(+) CK518)(q32;q21)染色體易位所致的濾泡性淋巴瘤中過表達，可在85%的濾泡性淋巴瘤和20%的染色體易位t(

5、14:18)所致的彌漫性大B細胞淋巴瘤中檢測到，也可在無染色體易位的淋巴瘤中表達。 3可在胸腺表達，髓質細胞多見，皮質細胞少見 4在正常乳腺上皮細胞中呈強染色,而在正常乳腺外周基質細胞中僅部分細胞被染色，通常在乳腺癌中呈陽性反應，尤其是老年患者、低級別、腫瘤體積小或雌孕激素受體陽性者。隨著腫瘤進展表達呈減少的趨勢，他莫昔芬（Tamoxifen）可以減少這種表達，導管內原位癌通常為陰性表達（1/35陽性），肺和胃腸道腫瘤很少陽性。,D2-40,首次是作為淋巴管內皮細胞特異性標記物應用于腫瘤淋巴管形成的研究。 D2-40對間皮瘤的診斷和鑒別診斷也有重要價值。據報道80%-100%上皮樣間皮瘤細胞D

6、2-40胞質和膜陽性。盡管calretinin是間皮分化比較特異的標記物，但二者聯(lián)合應用可提高惡性間皮瘤和轉移性腺癌的鑒別，因后者D2-40表達陰性。早期研究認為D2-40在診斷肉瘤樣間皮瘤的敏感性非常低，但近來一項研究發(fā)現(xiàn)podoplanin/D2-40在肉瘤樣間皮瘤診斷中的敏感性高于calretinin，D2-40可在72%（11/14）肉瘤樣間皮瘤中表達，其診斷肉瘤樣間皮瘤的敏感性和特異性分別為86%和96%。,MC（間皮細胞）,主要分布于間皮細胞中，其他腺上皮一般不表達，主要用于惡性間皮瘤的診斷。在鑒別診斷時，惡性間皮瘤的MC陽性部位應為胞膜，而其他腺癌多為胞漿陽性。,國際惡性胸膜間皮

7、瘤TNM分期系統(tǒng),國際惡性胸膜間皮瘤TNM分期組合,臨床表現(xiàn)及體征,常見癥狀 胸痛 呼吸困難 體重降低 其他癥狀 咳嗽-聲嘶 發(fā)熱-盜汗 95%的患者出現(xiàn)胸腔積液 體征 呼吸音降低或消失 單側胸腔的“固定”，呈“冰凍胸” 胸廓運動受限,影像學檢查,大量胸腔積液 胸膜增厚包繞肺組織 胸膜處有多個大腫塊 肺內多發(fā)小結節(jié),縱隔淋巴結腫大 肺不張 氣胸 胸壁結節(jié),胸壁結節(jié),胸膜大腫塊和縱隔淋巴結腫大,胸腔積液,肺內結節(jié),實驗室檢查,14%-15%病人半胱氨酸升高, 顯示葉酸缺乏 12%VB12缺乏 32% B6缺乏 60-90% 血小板增多(大于40萬) 貧血 LDH升高,診斷（一）,病史 胸部CT

8、MRI優(yōu)于胸CT，能清楚顯示被胸水掩蓋的MPM；縱隔、膈肌及膈下腹膜受累情況 PET 有利TNM分期,診斷（二）,胸膜活檢 胸水特點： - 粘稠、血性、比重高、蛋白含量高 、乳酸脫氫酶及其同功酶增高 - 大量增生間皮細胞% - 找到間皮瘤細胞,胸腔鏡,治療模式,腫瘤的綜合治療 包括外科、放療和化療的綜合治療。 外科治療基于目的不同主要有三大類：控制胸水；多種模式治療前的減瘤等。 放療：調強適形放療的初步臨床研究結果是取得令人鼓舞的，但仍需前瞻性的臨床對照研究。 不能切除的病人可以考慮化療培美曲塞+順鉑 尚在探索的治療模式：胸膜內光動力療法photodynamic therapy（PDT），基因

9、和免疫治療尚無III期的臨床研究。 胸水的處理 反復引流；胸腔內注藥；胸腔內的熱灌注化療等,治療模式,外科治療,MPM中約1015%可手術 腫物局限 外科手術切除術后5年生率15% 手術方法 胸膜剝脫術、胸膜外肺切除術 術后生存 6.7 21個月 上皮型間皮瘤:手術+放療+胸腔內化療,中位生存15個月。2年生存率 41%,放射治療,MPM進展期 因腫塊引起的癥狀 早期胸穿刺部位 胸部手術疤痕,Click to add text Click to add text Click to add text Click to add text Click to add text Click to add text,Click to add text Click to add text Click to add text Click to add text Click to add text Click to add text,只接受支持治療： 中位生存期 67個月,單藥化療： 有效率 0.39% 中位生存期 6.8個月,化學治療,化學治療MPM的突破,吉西他濱（健擇）+順鉑 培