神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷.ppt

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 與 定位診斷,【一般檢查】 1、意識(shí)（Consciousness）：意識(shí)是較高的大腦功能, 表現(xiàn)在思維活動(dòng)，隨意運(yùn)動(dòng)，意志行為。清醒時(shí) 意識(shí)存在，昏迷時(shí)意識(shí)消失。 (1)意識(shí)解剖 調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié) 大腦皮層 丘腦非特異性核團(tuán) 腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng) 增加興奮性 激活 不同疾病影響了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，阻斷了它的投射功能，不能 維持大腦皮層的興奮性，或大腦皮層廣泛損害，或二者損害，可 造成意識(shí)障礙。,(2) 意識(shí)檢查方法 ： 呼喚 壓眶 痛刺激 (3)意識(shí)障礙（disorders of consciousnesss）類型 A 意識(shí)模糊(confusion)： 反應(yīng)遲鈍，注意力、理解力差，各種定向

2、力差。 (desorientation) B 嗜睡(somnolent)： 意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，輕刺激可喚醒， 后又入睡。 C 深嗜睡(deep somnolent) 比嗜睡重，比昏迷淺的意識(shí)障礙。強(qiáng)刺激方可喚醒，醒后 意識(shí)也模糊，反應(yīng)遲鈍，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。 D 譫妄狀態(tài)(delirium)： 在意識(shí)障礙基礎(chǔ)上伴認(rèn)知障礙。出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)(hyllucination)、不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)興奮、躁動(dòng)不安、活動(dòng) 增多。,E 淺昏迷(light coma)： 意識(shí)喪失，喚不醒，強(qiáng)痛刺激有反應(yīng)，生理反射存在生命體征無(wú)明顯變化。 F 中度昏迷： 對(duì)痛刺激反應(yīng)消失，四肢癱瘓，病理征陽(yáng)性，

3、生理反射減 弱，呼吸循環(huán)功能尚穩(wěn)定。 G 深度昏迷(deep coma)： 眼球固定，瞳孔擴(kuò)大，各種生理病理反射消失，呼吸循環(huán)功 能減弱。,H 去大腦皮層狀態(tài)(睜眼昏迷，coma vigil)： 皮層廣泛病變引起皮層功能障礙，皮層下功能尚存，表現(xiàn) 睜眼無(wú)意識(shí)，無(wú)反應(yīng)，有腦干反射如：轉(zhuǎn)目，吞咽動(dòng)作， 對(duì)光的反應(yīng)，正常的睡眠周期，雙上肢屈曲，雙下肢伸直 ，病理癥陽(yáng)性。 I 慢性植物狀態(tài) (chronic vegetable status)： 大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)、腦干全部或部分受損，表現(xiàn)同 睜眼昏迷，但更重，腦干反射差。,2、腦膜刺激癥：見(jiàn)于顱內(nèi)炎癥、出血等 (1)屈頸試驗(yàn)：被動(dòng)屈頸受限； (2)

4、 克匿格(Kernig)癥：小腿夾角1350為 正常； (3)布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn)：屈頸時(shí)出現(xiàn) 雙側(cè)髖、膝部屈曲。,【腦神經(jīng)檢查與定位診斷(etiologic diagnosis)】 1、嗅神經(jīng)(olfactory nerve)：主嗅覺(jué) (1)解剖及生理(圖1)： 嗅絲 嗅球 嗅神經(jīng) 雙側(cè)嗅皮層 (2)檢查： 揮發(fā)物質(zhì) 不可用刺激三叉神經(jīng)的如：酒精、酸 (3)定位診斷： 雙側(cè)嗅覺(jué)喪失多為鼻部病變、外傷； 單側(cè)嗅覺(jué)喪失要考慮嗅溝病變?nèi)缧釡夏X膜瘤。,2、視神經(jīng)(optic nerve)：主視覺(jué) (1)解剖及生理(圖2)： 視網(wǎng)膜 視神經(jīng) 視交叉 外側(cè)膝狀體 視束 內(nèi)囊后肢 視放線

5、(枕葉、顳葉深部) 枕葉皮層 (2)檢查 ： 視力、視野、眼底 a 視力 ： 視力表，粗試：數(shù)指、手動(dòng)、光感、失明,b 視野:眼球保持固定位置所看到的空間范圍 對(duì)向法 0.5m距離 600 鼻側(cè) 60 0 90 0 顳側(cè) 視野計(jì) 700 c 眼底：暗光下看視乳頭、視網(wǎng)膜、血管 視乳頭：卵園形，色淡紅，中心凹，邊界清 視網(wǎng)膜：有無(wú)出血、滲出 血管：A：V=2：3 動(dòng)脈硬化時(shí)A細(xì)，反光強(qiáng) 1：3 顱壓高時(shí) V粗 1：3,（3）定位診斷(etiologic diagnosis) a 視野缺損(visular field defects) 圖2： 單眼盲 同側(cè)視神經(jīng)病變，如：視神經(jīng)外傷、視神經(jīng)腫瘤等；

6、 雙顳側(cè)偏盲 視交叉中部病變，如：垂體瘤、顱咽管瘤； 鼻側(cè)偏盲 視交叉外側(cè)病變，如：頸動(dòng)脈硬化； 同側(cè)偏盲(homonymous hemianopia)：對(duì)側(cè)視束病變，如：腫瘤 上象限偏盲 對(duì)側(cè)視放線下部病變（顳葉深部）如：，腫瘤、血管病； 下象限偏盲 對(duì)側(cè)視放線上部病變（頂葉深部），如：腫瘤、血管病； 同側(cè)偏盲(黃斑回避現(xiàn)象，macular sparing) 對(duì)側(cè)枕葉病變，如：血管病；,b 眼底 視乳頭水腫： 乳頭邊界不清，中心凹消失，見(jiàn)于顱壓高、視乳頭炎 視神經(jīng)萎縮： 乳頭蒼白，邊界清為原發(fā)性萎縮，見(jiàn)于視神經(jīng)炎后， 邊界不清為繼發(fā)性萎縮，見(jiàn)于顱壓高視神 經(jīng)水腫后 視網(wǎng)膜滲出、出血：見(jiàn)于顱壓

7、高、糖尿病眼底,3、動(dòng)眼神經(jīng) (oculomotor nerve)： 混合神經(jīng) (1)解剖與生理 (圖3 、4、) 起自中腦上丘水平 腳間窩穿出 進(jìn)入海綿竇 經(jīng)眶上裂入眼眶內(nèi) 中止于眼外肌、瞳孔括約肌 運(yùn)動(dòng)核：(圖3、4) 由5個(gè)小核組成的核團(tuán)，受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，支配提上瞼肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌， 司眼球上視、下視、內(nèi)收、上旋、提瞼,E-W核：(圖3、5) 一神經(jīng)核組，接受來(lái)自雙側(cè)中腦頂蓋前區(qū)的光反射通路 隨動(dòng)眼神穿出中腦 睫狀神經(jīng)節(jié)換元(ciliary ganglia) 瞳孔括約肌 司縮瞳 正中核：(圖3) 調(diào)節(jié)輻輳反射，眼內(nèi)聚,(2) 檢查 a 瞳孔(pupil) ： 大小

8、 自然光下34mm，手電光下23mm 形狀 圓 光反應(yīng) 直接、間接 均陽(yáng)性 調(diào)節(jié)輻輳 眼球內(nèi)聚、瞳孔縮小 b 眼球運(yùn)動(dòng)：有無(wú)眼瞼下垂，眼球上、下、內(nèi)收運(yùn)動(dòng) (3)定位診斷： 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)眼瞼下垂(ptosis)、眼球上下內(nèi)運(yùn)動(dòng)不 能，瞳孔擴(kuò)大； Argyll-Robertson s pupil：瞳孔小、光反應(yīng)(-)，見(jiàn)于中 腦頂蓋病變?nèi)缑范荆?Adie s pupil：?jiǎn)蝹?cè)瞳孔大，見(jiàn)于植物神經(jīng)紊亂 。,4 、滑車神經(jīng)(trochlear nerve) (1)解剖生理(圖4)：受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配 起自中腦被蓋下丘水平 向后穿出中腦 交叉繞經(jīng) 對(duì)側(cè)中腦 海綿竇 眶上裂入眶 上斜肌，司眼 球內(nèi)下

9、旋運(yùn)動(dòng) (2)檢查 ：手試不易測(cè)出，蠟燭光 (3)定位診斷：復(fù)視(diplopia)，單獨(dú)損害少。,6、外展神經(jīng)(abducens nerve) (1) 解剖及生理 (圖4)：受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配 起自橋腦被蓋 橋延溝穿出 經(jīng)過(guò)斜坡 海綿竇 眶上裂入眼眶 外直肌，司眼球外展 (2) 檢查： 角膜外緣達(dá)外呲部位 (3)定位診斷：復(fù)視，外展不能，見(jiàn)于腦干病變，海綿竇 病變，顱底病變，顱壓高 側(cè)凝視(gaze)圖6 額中回后部皮質(zhì)側(cè)凝視中樞 對(duì)側(cè)橋側(cè)凝視中樞 對(duì)側(cè)外展神經(jīng)核和經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束到同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核 眼球側(cè)凝視到對(duì)側(cè) 皮質(zhì)凝視中樞刺激性病變：兩眼逆向視病灶如：癲癇； 破壞性病變：兩眼注視病灶

10、如：腦血管??； 橋腦凝視中樞病變：兩眼逆向視病灶 。,5 、三叉神經(jīng)(trigeminus nerve)： 混合神經(jīng)(圖8) (1) 解剖與生理： 三叉神經(jīng)中腦核：位于中腦，接受來(lái)自面部深感覺(jué)的第二級(jí)神 經(jīng)元； 三叉神經(jīng)主核：位于橋腦，接受來(lái)自面部觸覺(jué)的第二級(jí)神經(jīng)元； 三叉神經(jīng)脊束核：位于延髓，接受來(lái)自面部溫痛覺(jué)的第二級(jí)神 經(jīng)元； 半月神經(jīng)節(jié)(三叉神經(jīng)第一級(jí)神經(jīng)元)：周圍支分為三支， 第一支進(jìn)入海綿竇，分部于眼裂以上的皮膚及眼結(jié)膜。 第二支經(jīng)圓孔穿出顱，分布于眼裂與口裂之間的皮膚、上齒槽； 第三支經(jīng)卵圓孔穿出顱，分布于下頜皮膚、下齒槽； 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核：位于橋腦，雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，隨第三支走

11、行，分布于翼內(nèi)、翼外肌，司張口，顳肌、咀嚼肌，司咬頜。,(2) 檢查 ： 感覺(jué) ： 三支分別測(cè)，角膜反射(corneal reflex) 運(yùn)動(dòng) ：有無(wú)肌萎縮，咬頜，張口程度(3指)，下頜 有無(wú)偏斜 (3)定位診斷： 三叉神經(jīng)病變出現(xiàn)面部痛覺(jué)減退，角膜反射遲鈍， 張口小，下頜偏向患側(cè)，咀嚼肌萎縮； 多見(jiàn)于三叉神經(jīng)半月節(jié)腫瘤、腦干腫瘤、腦干血管病。,7 、面神經(jīng)(facial nerve) 混合神經(jīng) (1) 解剖與生理： (圖9、10) a 運(yùn)動(dòng)核： 位于橋腦 經(jīng)橋腦小腦角 內(nèi)聽(tīng)道 面神經(jīng)管 面部表情肌、眼輪匝肌、口輪匝肌，司面部表情、閉目、閉口。 核上部(支配眼輪匝肌以上肌肉)受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支

12、配 核下部(支配眼輪匝肌以上肌肉)受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配 b 感覺(jué)神經(jīng)核： 位于延髓孤束核 分布舌前2/3味蕾，司味覺(jué)； c 副交感神經(jīng)核： 位于延髓上涎核 分部于淚腺、舌下腺 。,(2)檢查： 味覺(jué)：酸、甜、苦 、咸 分測(cè)； 運(yùn)動(dòng)：看額紋、鼻唇溝是否對(duì)稱，皺眉，閉目， 示齒、鼓腮、吹哨； (3) 定位診斷： 周圍性面癱：整個(gè)半側(cè)面癱，見(jiàn)于面神經(jīng)炎、小腦 橋腦角腫瘤、吉蘭巴雷綜合征； 中樞性面癱：僅眼輪匝肌以下面癱，見(jiàn)于半球病變 。,8、位聽(tīng)神經(jīng)(autitory nerve) 混合神經(jīng) (1)解剖及生理 (圖11、12)： a 耳蝸神經(jīng)(cochlear nerve)： 內(nèi)耳蝸神經(jīng) 內(nèi)聽(tīng)道 橋

13、腦小腦角 橋腦耳 蝸神經(jīng)前、后核換元 同側(cè)對(duì)側(cè)外側(cè)丘系 內(nèi)側(cè)膝狀體換元 同側(cè)顳橫回 傳導(dǎo)聽(tīng)力 下丘，司聽(tīng)反射 b 前庭神經(jīng)(vestibular nerve)： 內(nèi)耳前庭神經(jīng) 內(nèi)聽(tīng)道 橋腦小腦角 橋腦、延髓部位四個(gè)前庭神經(jīng)核換元 大腦、小腦、腦干、脊髓。司平衡,(2) 檢查： 聽(tīng)力：音叉 128HZ，電測(cè)聽(tīng) 音叉試驗(yàn)：Rinne、Weber試驗(yàn)， 眼球震顫 (3)定位診斷： 正常：氣導(dǎo)骨導(dǎo)，Weber居中 傳導(dǎo)性耳聾：氣導(dǎo)骨導(dǎo)，Weber偏鍵側(cè)，見(jiàn)于突發(fā)聾、 聽(tīng)神經(jīng)瘤 前庭神經(jīng)損傷：平衡障礙、眩暈、眼球震顫(水平、 垂直、旋轉(zhuǎn))，見(jiàn)于美尼爾氏病、腦干缺血,9 、舌咽神經(jīng)(glossophary

14、ngeal) 混合神經(jīng) (1)解剖及生理(圖13)： 起自延髓 頸靜脈孔(jugular foramen)穿出顱 副交感神經(jīng)：下涎核 腮腺，分泌消化液 感覺(jué)神經(jīng)：孤束核 舌后1/3味蕾(司味覺(jué))、頸動(dòng) 脈感受器、咽后壁(司痛覺(jué))， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：疑核 莖突咽肌，司吞咽 (2)檢查 ： 感覺(jué)：舌后1/3味覺(jué) 運(yùn)動(dòng)：與迷走神經(jīng)一起查 (3)定位診斷： 病變時(shí)出現(xiàn)舌后1/3味覺(jué)喪失，吞咽嗆,10、迷走神經(jīng)(vagus nerve) ：混合神經(jīng) (1)解剖與生理：(圖14) 起自延髓 頸靜脈穿出顱 副交感神經(jīng)：迷走神經(jīng)背核 內(nèi)臟平滑肌，司內(nèi) 臟運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)神經(jīng)：孤束核 內(nèi)臟，司內(nèi)臟感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：疑核 咽、

15、喉肌肉、軟鄂肌，司吞咽、發(fā)聲，受 雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配 (2)檢查 運(yùn)動(dòng)：9、10神經(jīng)一起查，軟鄂運(yùn)動(dòng)，咽反射 (3)定位診斷：9、10神經(jīng)病變出現(xiàn)聲嘶、鼻音、吞咽障 礙(dysphagia)、軟鄂活動(dòng)不能、咽反射消失(球麻痹 bulbar palsy)，見(jiàn)于腦干病變、吉蘭巴雷綜合癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 。,11、副神經(jīng)(accessory nerve) (1)解剖與生理(圖15) 上段脊髓 從延髓穿出 頸靜脈孔出顱 斜 方肌、胸鎖乳頭肌 司扭頸、聳肩，受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。 (2) 檢查： 扭頸、聳肩 (3)定位診斷： 病變時(shí)胸鎖乳頭肌、斜方肌萎縮，抬頭無(wú)力， 見(jiàn)吉蘭巴雷綜合癥 。,12、舌下神經(jīng)(

16、hypoglossal nerve) (1)解剖及生理(圖16) 延髓舌下神經(jīng)核 頦舌肌，司伸舌 舌骨舌肌，司縮舌 對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。 (2)檢查 ： 伸舌，有無(wú)肌萎縮，有無(wú)偏斜，舌肌震顫 。 (3)定位診斷： 舌下神經(jīng)或核性病變：伸舌偏患側(cè)，可見(jiàn)肌萎縮，舌肌震顫。見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、吉蘭巴雷綜合癥(GBS)； 舌下神經(jīng)核上性病變：伸舌偏向病灶對(duì)側(cè)，無(wú)肌萎縮，無(wú)肌肉震顫。見(jiàn)于大腦病變 。,【感覺(jué)系統(tǒng)檢查及定位診斷】 1、感覺(jué)分類 (1)淺感覺(jué)：來(lái)自皮膚、表淺粘膜的感覺(jué)，溫、 痛、觸覺(jué)(tactile sense)由脊髓丘腦束傳導(dǎo); (2)深感覺(jué)：皮下組織壓覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、骨骼震動(dòng)覺(jué)

17、，由脊髓后索傳導(dǎo); (3)復(fù)合覺(jué)：實(shí)體覺(jué)、定位覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、圖形覺(jué)、重量覺(jué)，大腦頂葉(parieta lobe)感受功能 。,2、解剖及生理(圖17、18、19) ( (1)淺感覺(jué)通路： 后根神經(jīng) 脊髓后角換元 經(jīng)灰質(zhì)前聯(lián)合交叉到對(duì)側(cè)側(cè)索 脊髓丘腦束 丘腦外側(cè)核換元 中央后回， 傳導(dǎo)皮膚粘膜溫、痛覺(jué)、部分觸覺(jué) (2)深感覺(jué)通路： 后根神經(jīng) 脊髓后索 薄束(fasciculs gracillis)、楔束(fasciculus cunealus 腦干薄束核、楔束核換元 丘系交叉 丘腦外側(cè)核換元 中央后回 傳導(dǎo)肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)的深感覺(jué)、部分觸覺(jué) (3)皮層感覺(jué)區(qū)： 中央后回，倒人體分布。頂葉為復(fù)合

18、覺(jué)形成區(qū),(4)體表的感覺(jué)支配： 呈節(jié)段性，體表標(biāo)志C4、T4、T7、T10、T12 (5)周圍神經(jīng)： 含多個(gè)節(jié)段 尺神經(jīng)：尺側(cè)一個(gè)半手指皮膚 橈神經(jīng)：手背皮膚 正中神經(jīng)：手掌皮膚 坐股神經(jīng)(sciatic)：大、小腿后側(cè)皮膚 股神經(jīng)：大腿前皮膚,3、檢查：閉目，左右對(duì)稱檢查 (1)淺感覺(jué) 觸覺(jué)：棉絮，毛發(fā)上 痛覺(jué)：針刺， 溫覺(jué)：冷水0100，熱水40500 (2)深感覺(jué) 震動(dòng)覺(jué)：128HZ音叉放在骨隆起處，與正常比較 運(yùn)動(dòng)覺(jué)：小、大關(guān)節(jié) 位置覺(jué)：小、大關(guān)節(jié) 壓覺(jué)(piesesthesia)：鈍物壓皮膚 復(fù)合覺(jué) a兩點(diǎn)辨別覺(jué)：指尖2-8mm，手2-3cm， 上臂和大腿6-7cm b圖形覺(jué)：簡(jiǎn)單

19、數(shù)字或圖形 c實(shí)體覺(jué)：園、方、軟、硬 d重量覺(jué)：能辨別出重量相差50%以上的重量,4、感覺(jué)障礙(sensory disorder)的表現(xiàn) 感覺(jué)減退 (hyposthesia)： 感覺(jué)閾升高 感覺(jué)過(guò)敏(hypersthesia)： 感覺(jué)閾降低 感覺(jué)倒錯(cuò)(dysesthesia)： 感覺(jué)過(guò)度(hyperpathia)： 感覺(jué)異常(paresthesia)： 蟻?zhàn)吒小⑨槾谈刑弁?pain),5 、感覺(jué)障礙(sensory disorder)的定位(圖20) (1)末稍神經(jīng)：呈手套襪子型感覺(jué)障礙，見(jiàn)于末稍神經(jīng)炎 (2) 周圍神經(jīng)：其所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)障礙如：尺神經(jīng)、 橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、

20、坐骨神經(jīng) (3)后根神經(jīng)：神經(jīng)根分布區(qū)，如頸錐病神經(jīng)根型 (4)灰質(zhì)前聯(lián)合：馬褂型淺感覺(jué)障礙，深感覺(jué)好，見(jiàn)于脊髓空 洞癥(syringomyelia) (5)半側(cè)脊髓：病變以下同側(cè)深感覺(jué)、對(duì)側(cè)淺感覺(jué)障礙 (6) 脊髓橫斷：損害平面以下深淺感覺(jué)障礙 (7) 延髓背外側(cè)(圖26)： 交叉型淺感覺(jué)障礙，見(jiàn)于小腦后下動(dòng)脈閉塞 (8)丘腦(thalamus)：對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙 (9) 內(nèi)囊：對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙 (10)皮質(zhì)：?jiǎn)沃杏X(jué)障礙,【運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查及定位診斷】 1、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)組成及生理： 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束)、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、錐體外系、小腦系統(tǒng) (1)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體系統(tǒng)

21、pyramidal system)(圖21、22)： 指揮隨意運(yùn)動(dòng) 人體各部在中央前回的定位(圖22)：呈倒人體 大腦中央前回錐體細(xì)胞 幅射冠 內(nèi)囊 皮質(zhì)延髓束、 皮質(zhì)脊髓束 皮質(zhì)延髓束 經(jīng)過(guò)腦干 大部分到雙側(cè)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核 大部分延髓腹側(cè)交叉到對(duì)側(cè)脊髓側(cè)索 前角細(xì)胞 皮質(zhì)脊髓束 經(jīng)過(guò)腦干 小部分不交叉在同側(cè)脊髓前索下行 交叉,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的特點(diǎn)： 癱瘓(paralysis)肌肉張力增加(hypertonia)、腱 反射亢進(jìn)(hyperreflexia)、淺反射消失、有病理癥、 無(wú)肌肉萎縮、肌電圖(EMG)示神經(jīng)傳導(dǎo)正常。 (2)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(lower motor neuron)： (圖2

22、1)執(zhí)行隨意運(yùn)動(dòng) 顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及軸突、脊髓前角細(xì)胞及軸突 骨骼肌 接受來(lái)自上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、錐體外系、小腦等各方面來(lái)的 沖動(dòng)的最后通路 損害特點(diǎn)：癱瘓(paralysis)肌張力低(hypotonia)、 腱反射減弱(hyporeflex)、肌肉萎縮(amyothophia)、 無(wú)病理癥、肌電圖(EMG)示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。,上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別診斷(圖23) 體癥 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 癱瘓分布 整個(gè)肢體為主(單癱、偏癱、節(jié)癱) 肌群為主 肌張力 增高，呈痙攣性癱瘓 減低，呈松弛性癱瘓 腱反射 增強(qiáng) 減低或消失 病理反射 有 無(wú) 肌萎縮 無(wú)或輕度廢用性肌萎縮 明顯 肌束震顫 無(wú)

23、 可有 肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)正常， 神經(jīng)傳導(dǎo)異常， 無(wú)失神經(jīng)電位 有失神經(jīng)電位,有失神經(jīng)電位,(2)錐體外系(extrapyramidal system圖23)： 保證肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的張力， 組成: 尾狀核 新紋狀體 病變出現(xiàn)肌張力降低、運(yùn) 動(dòng)過(guò)多，如舞蹈病(chorea) 殼 豆?fàn)詈?蒼白球(舊紋狀體) 病變時(shí)肌張力增高、運(yùn) 動(dòng)減少，如帕金森氏病 紅核 黑質(zhì) 丘腦底核 紅核脊髓束 脊髓前角細(xì)胞，維持、調(diào)節(jié)身體的姿勢(shì)，保證肌肉運(yùn) 動(dòng)時(shí)的必須張力，擔(dān)負(fù)那些刻板的反射性的運(yùn)動(dòng) 網(wǎng)狀脊髓束,(3)小腦系統(tǒng)(cerebellar system)圖25：司肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng) 小腦半球：新小腦，大腦皮質(zhì) 橋腦 小腦，同

24、側(cè)肢 體的共濟(jì) 吲部：舊小腦，接受來(lái)自脊髓丘腦束的纖維，維持軀體平衡 絨球小結(jié)葉：維持軀體平衡及眼球運(yùn)動(dòng) 小腦上腳：小腦皮層 齒狀核 結(jié)合臂交叉 對(duì)側(cè) 紅核 紅核脊髓束交叉到對(duì)側(cè)側(cè)索 前角細(xì)胞， 肢體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng) 小腦中腳：額、顳皮層 額橋束 橋腦橄欖核 橋臂交叉 對(duì)側(cè)小腦皮層 小腦下腳：脊髓小腦束 繩狀體 吲部 前庭神經(jīng) 核 前庭脊髓束 同側(cè)前角細(xì)胞 ，軀干共濟(jì),2、檢查 (1)肌肉張力：肌肉松弛時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)所遇到的阻力 肌肉張力低： 過(guò)伸見(jiàn)于小腦、錐體外系病變 肌肉張力高：折刀樣(clasp-knife phenomenon)， 見(jiàn)于錐體系損害 鉛管樣(lead-pipe rigidity或齒輪

25、狀 (cog-wheel rigidity)，見(jiàn)于錐體外系損害 (2)肌力：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所呈現(xiàn)的收縮力 0級(jí)：毫無(wú)肌肉收縮 1級(jí)：輕微收縮，不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí)：所產(chǎn)生的動(dòng)作不能勝過(guò)自身重力 3級(jí)：能完成抗地心引力的動(dòng)作，但不能勝過(guò)一般阻力 4級(jí)：能勝過(guò)一般阻力，但比較弱 5級(jí)：正常肌力,(3) 共濟(jì)：肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng) ，障礙時(shí)稱共濟(jì)失調(diào)(ataxia) 步態(tài)、指鼻試驗(yàn)(finger-to-nose test)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)，小腦病變出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)(ataxia) 閉目難立試驗(yàn)(Romberg test)：脊髓后索病變出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)(sensory ataxia) (4)反射(reflex) 淺反射：刺激不同部位皮膚或粘膜引起肌肉快速收縮，腹壁反射(abdominal)、提睪反射(cremasteric)、肛門反射(anal)， 上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變均減弱或消失 深反射：叩擊肌腱或骨膜引起肌肉的牽張反射 肱二頭肌反射(biceps )、肱三頭肌反射(triceps )、橈骨膜反射 (radial periosteal reflex)、膝腱反射(patellar tendon )、跟腱反 射(achilles tendon)、臏陣孿(knee clonus)、踝陣孿(ankle clonus) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)反射活躍，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)反射減弱 (5)病理反射：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病