急性肺栓塞幻燈片課件.ppt

1、急性肺栓塞,1,概念,肺栓塞（PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支，使其所支配的肺組織供血中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。 包括: 肺血栓栓塞（PTE） 脂肪栓塞 羊水栓塞 空氣栓塞,2,病因和發(fā)病機(jī)制,PTE是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來源于體循環(huán)系統(tǒng)，75%85%“母血栓”來自胸腔、上肢及頭頸部，通過循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈引起栓塞。 血栓形成有三個(gè)主要條件： 血流緩慢淤滯 血液高凝狀態(tài) 血管內(nèi)皮損傷,3,肺栓塞誘發(fā)因素,長(zhǎng)期臥床和活動(dòng)減少：下肢骨折、截癱或偏癱等 年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于男性 血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動(dòng)期的血栓性靜脈炎血栓比較松

2、軟，易于脫落。 心肺疾病：心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者易發(fā)生。 腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。 創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重失血、失水、長(zhǎng)時(shí)間臥床患者。,4,肺栓塞誘發(fā)因素,妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高7倍，口服避孕藥發(fā)生率高47倍。 肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者發(fā)生率增加 其它：長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞； 意外事故造成空氣栓塞； 寄生蟲及其它異物栓塞； 遺傳因素等。,5,臨床表現(xiàn),小肺栓塞：無癥狀 巨大肺栓塞：休克或猝死 基本分四種臨床綜合癥： 急性肺心?。阂娪谕蝗凰ㄈ麅蓚€(gè)肺葉以上：突然呼吸困難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等 肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液 不能解釋的呼吸困難 慢性

3、反復(fù)性肺栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全,6,臨床癥狀,1、呼吸困難：84%90%，活動(dòng)后明顯 2、胸痛：70%88%，多于呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重 3、咯血：30% 4、驚恐及瀕死感：55% 5、咳嗽：37% 6、暈厥：13% 7、腹痛 同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占20%，稱之為“三聯(lián)征”,7,臨床體征,1.一般檢查：低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓 2.心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全，心律失常。 3.呼吸系統(tǒng)體征：氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。 4.深靜脈血栓形成的檢查：患肢疼痛、腫脹，周徑增粗,8,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,1.血常規(guī)及生化：白細(xì)胞

4、增多，血沉增快；血漿D-二聚體升高。血漿D-二聚體500g/l提示無急性肺栓塞。 2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱酢⒌吞妓嵫Y，可正常 3.X線胸片：1236小時(shí)出現(xiàn)，可正常 4.心電圖：竇速、心律失常，多無特異性改變 5.超聲心動(dòng)圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象 6.放射性核素肺通氣/灌注掃描：標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查 7.肺動(dòng)脈造影：最準(zhǔn)確的檢查方法,9,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,8.螺旋CT和電子束CT造影：確診手段之一 9.磁共振成像（MRI）：為溶栓方案提供依據(jù) 10.纖維學(xué)管鏡：適用于慢性肺動(dòng)脈高壓患者 11.深靜脈血栓形成的相關(guān)檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等。,10,

5、診斷,肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性 提高診斷意識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)十分重要,11,診斷,出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生： 下肢無力、靜脈曲張、血栓性靜脈炎 原發(fā)病發(fā)生突然變化，呼吸困難加重 暈厥發(fā)作 原因不明的呼吸困難 不能解釋的休克 低熱、血沉增快、黃疸、發(fā)紺 心力衰竭對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)差 X線胸片肺野有圓形或楔形陰影 肺掃描有血流灌注缺損 “原因不明的肺動(dòng)脈高壓”及右室肥大,12,診斷,肺栓塞的診斷包括疑診、確診、求因三個(gè)步驟 疑診包括：臨床特征、D-2聚體、血?dú)夥治?、心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、下肢深靜脈血栓檢查。 確診檢查包括：螺旋CT、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、磁共振顯像（MRI）

6、、肺動(dòng)脈造影 求因：首先明確有無DVT，再進(jìn)一步尋找DVT和PTE的誘發(fā)因素。,13,治療,治療目的： 度過危急期，緩解心功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。,14,治療,一、一般處理： 1.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血?dú)夥治龊脱迕笇W(xué)等 2.安靜、保暖、迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、保持大便通暢 3.必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。 4.靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜脈注射以緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣。 5.合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。 6.如有支

7、氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑 7.低氧血癥嚴(yán)重并發(fā)呼吸衰竭者可應(yīng)用機(jī)械通氣治療,15,治療,二、溶栓治療 1.適應(yīng)癥： 只要沒有溶栓治療禁忌癥則應(yīng)給予溶栓治療。對(duì)于血壓正常，無右心室功能不全者不宜溶栓。溶栓治療的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。 2.禁忌癥： 絕對(duì)禁忌癥：（1）活動(dòng)性內(nèi)出血；（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對(duì)禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術(shù)；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復(fù)蘇；嚴(yán)重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾??；血小板技術(shù) 100109/L等 3.藥物及用法： 尿激酶（UK）：最常用 鏈激酶（SK） 阿替普酶（rt-PA）：效果最好,16,治療

8、,三、抗凝治療： 1.肝素和低分子肝素：注意復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；可用魚精蛋白對(duì)抗。 2.華法林：長(zhǎng)期抗凝治療，口服，常用。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量（控制在23）。可用維生素K拮抗。,17,治療,四、手術(shù)治療 1.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：死亡率較高 2.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者 3.安裝下肢靜脈濾器：預(yù)防,18,預(yù)后,在美國(guó)：年發(fā)病率：630000700000例，11%死于發(fā)病1小時(shí)以內(nèi)。 得到診治的僅占29%。 治療后肺栓塞總的歸轉(zhuǎn)是再溶解80%，肺梗死10%，肺動(dòng)脈高壓5%，死亡5%。,19,預(yù)防,1.避免術(shù)前長(zhǎng)期臥床 2.下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)