顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理.ppt

1、顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,病例介紹,患者男性，14：00與人打籃球時(shí)摔倒，當(dāng)時(shí)無意識(shí)喪失, 右額顳有2*2cm的傷口滲血，未在意，自己清潔傷口后用創(chuàng)可貼外敷 15：00開始感頭痛、惡心并逐漸加重，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，出冷汗，感乏力 16：10到醫(yī)院急診，神志清楚，頭顱CT示右額顳硬膜外血腫，急診以“急性硬膜外血腫”收住院 入院查體：神志處于嗜睡狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分14分，體溫36.8C、脈搏64次/分、血壓140/80mmhg、呼吸16次/分，雙側(cè)瞳孔左：右=2.5：2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙上肢及左下肢肌力V級(jí)，肌張力正常,入院后給予一級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，顱腦生命體征監(jiān)測q2h，氧氣吸

2、入2L/min，20%甘露醇125ml靜脈點(diǎn)滴脫水降顱壓q6h，抗炎，補(bǔ)液1000ml，床頭抬高，加床檔 17：45嘔吐胃內(nèi)容物，詢問訴頭痛劇烈、惡心。查體：神志處于嗜睡狀態(tài)，脈搏60次/分、血壓150/90mmhg、呼吸12次/分，雙側(cè)瞳孔左：右=2.5：2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，四肢肌力V級(jí) 17：55護(hù)士給病人更換液體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者喚不醒，意識(shí)處于淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔不等大，左：右=2：4mm，對(duì)光反射左側(cè)遲鈍，右側(cè)消失，左側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)上肢肌力V級(jí)。給予20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴，急查CT示右額顳硬膜外血腫擴(kuò)大，急剃頭入手術(shù)室急診行血腫清除術(shù),留置導(dǎo)尿,病例介紹,問題,問題一： 患者

3、為什么出現(xiàn)頭痛、嘔吐？ 問題二： 患者為什么會(huì)出現(xiàn)昏迷、瞳孔 散大、偏癱？,了解顱內(nèi)壓增高的概念 熟悉顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 熟悉顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理 掌握兩種重要腦疝的分型、臨床表現(xiàn)及急救的不同點(diǎn) 了解腦疝病人的護(hù)理要點(diǎn),教學(xué)目標(biāo),顱內(nèi)壓（intracranial pressure ICP）是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力,腦組織、腦脊液、血液三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力,顱內(nèi)壓,臥位腦脊液壓力來表示顱內(nèi)壓（腰穿、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)）,顱內(nèi)壓可有小范圍的波動(dòng)，與血壓和呼吸關(guān)系密切,腦脊液吸收加快、分泌減少及將其擠入椎管蛛網(wǎng)膜下腔：最主要的調(diào)節(jié)方式 將顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液擠出顱腔 壓縮

4、腦組織:非常有限,5%顱內(nèi)壓開始增高,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),體積增加（ml）,顱內(nèi)容積/壓力關(guān)系曲線,顱內(nèi)壓,mmH2O,代償：腦脊液 腦血液 腦組織 失代償,平臥位顱內(nèi)壓持續(xù)地超過200mmH2O,顱內(nèi)壓 增高,由于顱腔內(nèi)容物的體積超過了顱腔可代償?shù)娜萘慷鸬呐R床現(xiàn)象，患者常伴有頭痛、嘔吐和眼底視神經(jīng)乳頭水腫,顱內(nèi)壓增高,病因,可分兩大類 (一 ) 顱腔內(nèi)容物的體積或量增加 1 腦體積增加：腦水腫 2 腦脊液增多：腦積液 3 腦血流量增多：血管擴(kuò)張 (二 ) 顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小 1 顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤 2 先天性畸形 ：狹顱癥 3 大片凹陷性骨折,年齡：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn),影響顱內(nèi)壓增高

5、的因素,病變擴(kuò)張的速度 病變部位：如中線、后顱窩及大靜脈竇附近病變 伴發(fā)腦水腫的程度：病變的炎性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫，如腦膿腫,影響顱內(nèi)壓增高的因素,顱內(nèi)壓增高的后果,1.腦組織灌注不足,平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓 腦血流量(CBF)= 腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓 (CPP)（正常值: 70 90mmHg) 腦灌注壓40mmHg時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)失效 顱內(nèi)壓接近平均動(dòng)脈壓時(shí)，腦灌注基本停止 2、腦疝,3庫欣反應(yīng) 欣反應(yīng)是指顱內(nèi)壓增高接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)，血壓升高，脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降、呼吸減弱甚至死亡的變化。 也叫全身血管加壓反應(yīng),顱內(nèi)壓增高的類型,根據(jù)病因分類 彌漫性顱內(nèi)壓增高

6、局灶性顱內(nèi)壓增高 根據(jù)病變發(fā)展速度分類 急性顱內(nèi)壓增高 亞急性顱內(nèi)壓增高 慢性顱內(nèi)壓增高,最早最主要的癥狀,原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致,在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部,嘔吐,噴射狀,因眼底靜脈回流受阻引起,刺激迷走神經(jīng)或迷走神經(jīng)核團(tuán),頭痛,視神經(jīng) 乳頭水腫,臨床表現(xiàn),視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈怒張,眼底,水腫,正常,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),意識(shí)障礙,生命體 征改變,血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢 血壓下降，脈搏細(xì)速，呼吸淺快不規(guī)則,Cushing （庫欣） 反應(yīng),其他,輔助檢查,腰椎穿刺 ：當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌，以免發(fā)生腦疝。 顱內(nèi)壓監(jiān)測：

7、壓力、波形 頭顱X線攝片 CT：診斷顱腦病變首選檢查 MRI 腦造影：腦血管、腦室造影,輔助檢查-顱內(nèi)壓監(jiān)測,側(cè)腦室置管法：金標(biāo)準(zhǔn) 硬腦膜下 硬腦膜外 觀察內(nèi)容：壓力值及波形,處理原則,（一）除因（最有效措施） 清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等 （二）降低顱內(nèi)壓 、間接降壓 （1）過度換氣排出CO2,以減少腦血流 （2）人工冬眠 （3）脫水、利尿 （常用20%甘露醇200-250ml，15-20分鐘快速靜滴完） （4）皮質(zhì)激素,、直接減壓 （1）腦室穿刺引流 （2）顱骨鉆孔減壓 （三）對(duì)癥處理 頭痛鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑（禁用嗎啡與杜冷丁 癲癇發(fā)作苯妥英鈉 抽搐注小量硫噴妥鈉,患者若頭痛嘔吐 入

8、院，作為護(hù)士 你如何護(hù)理,顱內(nèi)壓增高三主癥,健康史 身體狀況 癥狀與體征 輔助檢查 心理社會(huì)情況,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理措施,1 體位：平臥位，床頭抬高15-30度，減輕腦水腫。 2 吸氧 3 飲食與補(bǔ)液：每日輸液不超過2000ml，控制輸液速度，防止輸液過快導(dǎo)致腦水腫。 4 病情觀察 5 生活護(hù)理,（二）觀察病情變化 1、意識(shí)狀態(tài)：二種分級(jí)方法： （1）傳統(tǒng)方法分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)。 （2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分級(jí)評(píng)分。 2、瞳孔 3、生命體征 4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):,睜眼反應(yīng) 4 - 自發(fā)睜眼 3 - 語言吩咐睜眼 2 - 疼痛刺激睜

9、眼 1 - 無睜眼 語言反應(yīng) 5 回答正確 4 回答錯(cuò)誤 3 語無倫次 2 - 只能發(fā)音 1 - 無發(fā)音 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 6 - 按吩咐動(dòng)作 5 - 對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng) 4 - 對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng) 3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 2 - 異常伸展(去腦狀態(tài)) 1 - 無反應(yīng),最高15分，表示意識(shí)清醒。8分以下為昏迷，最低3分。,（三）藥物治療的護(hù)理 1、脫水治療的護(hù)理：應(yīng)用脫水劑和利尿劑，代表藥物甘露醇和呋塞米，減少腦組織水分，降低顱內(nèi)壓。 2、激素治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用地塞米松，改善毛細(xì)血管通透性，防止顱內(nèi)壓增高。觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)。,（四）冬眠低溫治療的護(hù)理：

10、1、安置單間，室溫在1820為宜； 2、先冬眠后降溫 一般降至肛溫3432較合適； 3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70Hg則應(yīng)停冬眠； 4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時(shí)降1OC為宜；,5、輸液量不宜超過1500 ml /日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；量不宜超過300 ml ，并防腹脹； 6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷； 7、復(fù)溫時(shí)宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋保溫。讓自然升溫。,（五）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理,1 休息 2 保持呼吸道通暢:清理呼吸道分泌物、托起下頜防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護(hù)理 3 避免劇烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予

11、緩泄劑、開塞露肛用 、 禁忌高壓灌腸 4 協(xié)助醫(yī)師及時(shí)控制癲癇發(fā)作,(六)腦室引流的護(hù)理 1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面1015cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流。 2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜。 3、保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊，觀察引流管是否通暢。,4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：術(shù)后1-2天略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。 5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時(shí)更換引流瓶(袋)時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室。 6、拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3

12、4日術(shù)后引流管一般放置3-4天，拔管前一天應(yīng)試行太高引流袋或夾閉引流管24h，待沒有異常癥狀時(shí)即可拔管 7、腦脊液分流術(shù)后的護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情，判斷分流術(shù)效果。,維持正常的體液容量 1、作好嘔吐的護(hù)理：及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。 2、脫水治療的護(hù)理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)充。 3、觀察記錄：記錄24小時(shí)出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平。,緩解疼痛 1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護(hù)理，有效控制顱內(nèi)壓力。 2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打

13、噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動(dòng)等,健康教育,1、病人術(shù)后應(yīng)多休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意保暖，防止感染 2、嚴(yán)格限制出入量，普通飲食，少量多餐，多吃高熱量、高蛋白、高維生素的食物，切忌辛辣飲酒 3、如有不適立即來醫(yī)院檢查，定期來醫(yī)院復(fù)查，護(hù)士做好隨訪工作 4、避免引起可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓等,當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔因病變使其壓力比鄰近分腔的壓力高時(shí)，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征,腦疝,最嚴(yán)重的并發(fā)癥,腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下,小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝), 高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安 意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、

14、淺昏迷以至昏迷； 瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失； 運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；嚴(yán)重時(shí)去大腦強(qiáng)直發(fā)作 生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。,小腦幕切跡疝-臨床表現(xiàn),幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。,枕骨大孔疝,呼吸減慢，血壓升高呼吸驟停延髓功能受累 劇烈頭痛，頻繁嘔吐，生命體征紊亂 頸后部疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位頸神經(jīng)根牽張 意識(shí)障礙出現(xiàn)晚 瞳孔改變,枕骨大孔疝-臨床表現(xiàn),急救,患者出現(xiàn)昏迷、瞳孔散大、偏癱入院，護(hù)士怎么做,腦疝的急救與護(hù)理（一旦發(fā)生應(yīng)爭分搶秒搶救） 快速靜注脫水劑，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果； 保持呼吸

15、道通暢、給氧，或氣管插管； 發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。 在無法一時(shí)除因，而腦疝危及生命的緊急情況下可行姑息手術(shù)： 腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、 枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。,顱內(nèi)壓增高概念 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理 兩種重要腦疝的分型、臨床表現(xiàn)及急救的不同點(diǎn) 腦疝病人的護(hù)理要點(diǎn),課堂總結(jié),思考題,顱內(nèi)壓增高三主癥指什么？ 高顱壓病人為什么補(bǔ)液速度不能過快？ 護(hù)理中如何避免顱內(nèi)高壓病人壓力驟然增高？ 兩種腦疝臨床表現(xiàn)及搶救有何不同？,腦損傷病人進(jìn)行冬眠低溫療法正確的是 .用藥前應(yīng)測定體溫，脈搏、呼吸和血壓.先物理降溫，半小時(shí)后再使用冬眠藥物.注射冬眠藥物后

16、，半小時(shí)以后不宜搬動(dòng)病人.停止冬眠低溫時(shí)，應(yīng)先停冬眠藥物后停物理降溫.冬眠期間，每46小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并詳細(xì)記錄,A,用甘露醇治療腦水腫應(yīng)該 .靜脈緩慢滴注 .靜脈快速推注.一次劑量應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)滴完.一次劑量應(yīng)在小時(shí)內(nèi)滴完.一次劑量應(yīng)在小時(shí)內(nèi)滴完,C,使用20甘露醇防治腦水腫，正確的使用是 .每2小時(shí)可重復(fù)使用 .每4小時(shí)可重復(fù)使用.每6小時(shí)可重復(fù)使用 .每8小時(shí)可重復(fù)使用.每12小時(shí)可重復(fù)使用,C,腦疝的急救處理何項(xiàng)不對(duì) .靜脈快速補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)失調(diào).靜脈快速注射脫水劑.保持呼吸道通暢，吸盡分泌物后給氧.對(duì)呼吸功能障礙者，應(yīng)做氣管切開.做好急癥開顱手術(shù)準(zhǔn)備,A,關(guān)于防止顱

17、內(nèi)壓增高的措施中何項(xiàng)不妥 .保持呼吸道通暢 .防止上呼吸道感染.保持大便通暢，對(duì)便秘者應(yīng)早晚各一次肥皂水灌腸.有癲癇發(fā)作者，應(yīng)按時(shí)按量給予抗癲癇藥物控制.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止肺部病發(fā)癥,C,關(guān)于降低顱內(nèi)壓的護(hù)理下列何項(xiàng)不對(duì) .抬高床頭1530有利于靜脈回流.吸入氧氣，改善腦缺氧.成人每日輸液量不少于3000ml.昏迷或高熱者可采用冬眠低溫療法降低腦組織代謝和耗氧量.保持每日尿量不少于600ml,C,冬眠低溫療法護(hù)理的注意事項(xiàng)中何項(xiàng)錯(cuò)誤 .需要專人守護(hù).用藥前要測T、P、R、BP和瞳孔.先降溫再用冬眠藥物.降溫標(biāo)準(zhǔn)以維持直腸溫度在3234為宜.用藥后每0.51小時(shí)應(yīng)觀測一次生命體征，瞳孔和意識(shí),C,枕骨大孔疝不同于小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)是 A.頭痛劇烈 B.嘔吐頻繁 C.意識(shí)障礙 D.呼吸驟停出現(xiàn)早 E.血壓升高，脈緩有力,D,小腦幕切跡疝的瞳孔變化特點(diǎn)是 A.傷后一側(cè)瞳