《呼吸病理非腫瘤》PPT課件.ppt

1、呼吸疾病病理,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎Idiopathic Interstitial Pneumonias （IIP）,IIP為一組原因不明，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）,組織學(xué)分類 普通型間質(zhì)性肺炎（UIP） 非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP） 隱匿性機(jī)化性肺炎（COP） 脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP） 阻塞性支氣管炎半伴間質(zhì)性肺?。≧BILD） 急性間質(zhì)性肺炎（AIP） 淋巴(細(xì)胞)性間質(zhì)性肺炎(LIP)*,肺活檢是明確間質(zhì)性肺炎病理診斷的必要手段，但這并不意味著所有間質(zhì)性肺炎都應(yīng)作肺活檢病理學(xué)診斷， UIP可通過其典型的臨床及影像學(xué)改變獲得明確診斷。在疾病的晚期或開始治療以后

2、行病理活檢會因為病變變得不典型而對疾病的診斷無太大幫助。 由于目前針對特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的治療手段都具有潛在的危險性和副作用，因而在明確診斷以前不要盲目治療。肺活檢的目的是明確病理診斷，為確定疾病的治療方案提供可靠的依據(jù)。 經(jīng)氣管肺活檢在診斷特發(fā)性間質(zhì)性肺炎在多數(shù)情況下是為了排除結(jié)節(jié)病、腫瘤及特殊感染。 由于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎往往不同肺葉病理形態(tài)及病變的嚴(yán)重程度不同，因而外科肺活檢從多肺葉取材有時是必要的；另外，如果肺纖維化較重伴蜂窩肺樣改變，活檢標(biāo)本不應(yīng)取自病變最嚴(yán)重的部位，因為這些部位病理改變往往不具有特異性。相反，如纖維化不嚴(yán)重，無蜂窩肺改變，標(biāo)本應(yīng)取自相對不正常的區(qū)域。,肺活檢在間質(zhì)性肺疾

3、病診斷中的應(yīng)用,肺活檢在間質(zhì)性肺疾病診斷中的應(yīng)用,由于臨床信息、取材及疾病本身特點的限制，有些病人即使作了肺活檢也不能作出明確的診斷，歸入不能分類IIP，主要見于以下情況： 1.臨床資料不足 2.影像學(xué)資料不足 3.活檢標(biāo)本太小，或取材部位不當(dāng) 4.臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變與病理所見存在嚴(yán)重分歧 5.先前的治療導(dǎo)致影像學(xué)及病理形態(tài)改變 6.不同肺葉間病理形態(tài)改變不一致 7.不能分類IIP不是獨立的病理類型。,普通型間質(zhì)性肺炎(UIP),病因 某些病例有家族分布特征,提示有遺傳易感性 一些病人與神經(jīng)纖維瘤病和肺靜脈阻塞性疾病相伴隨 一些病人與免疫性疾病伴隨,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,硬皮病等

4、 大約30%病人血中有抗核抗體,肺組織免疫熒光檢測有免疫球蛋白和C3沉積,多數(shù)病人存在循環(huán)免疫復(fù)合物,提示多數(shù)UIP病人是免疫復(fù)合物性肺疾病,普通型間質(zhì)性肺炎(UIP),組織病理:以間質(zhì)性炎癥及間質(zhì)纖維化為特點. 炎癥浸潤的性質(zhì)和程度在各部位差別較大是其區(qū)別于其它間質(zhì)性肺炎最重要的特點 晚期出現(xiàn)不均勻纖維化和微囊泡形成 間質(zhì)纖維化可為間質(zhì)性肺炎或其它炎癥性肺實質(zhì)疾病的結(jié)果,它既不是一種獨立的疾病,也不是特殊肺疾病的指征.除了UIP，膠原血管病、部分藥物引起的肺損傷、慢性過敏性肺炎、石棉肺和家族性肺纖維化等肺疾病也可表現(xiàn)為間質(zhì)炎和纖維化，有時與UIP很難鑒別，因此病理醫(yī)生在作UIP診斷時一定要結(jié)

5、合臨床及影像學(xué)資料，并與上述疾病鑒別。,1848,trichrome stain,1849,UIP,1850,1851,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）,NSIP：指某些病例雖然存在不同程度的肺間質(zhì)的炎癥和纖維化，但其特點不符合其它任何一種,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）,病因：大部分病因不明確，可能與下列情況有一定的關(guān)系：潛在的結(jié)締組織病、某些藥物、有機(jī)粉塵吸入（過敏性性肺炎），急性肺損傷的緩解期、活檢時BOOP的不典型區(qū)域、不足以診斷的UIP,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）,組織學(xué)改變；肺間質(zhì)有不同程度的慢性炎細(xì)胞浸潤和纖維化，根據(jù)其間質(zhì)炎癥細(xì)胞的數(shù)量和纖維化的程度將NSIP分成三型 富于細(xì)

6、胞型(50%)：肺間質(zhì)以慢性炎細(xì)胞浸潤為主伴少量膠原纖維沉著 混合型(40%)；肺間質(zhì)既有大量慢性炎細(xì)胞浸潤又有明顯的膠原纖維沉積 纖維化型(10%)：肺間質(zhì)有大量膠原沉積，肺泡隔明顯增寬，肺原有結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）,與UIP的鑒別診斷：NSIP全肺病變較一致，肺間質(zhì)有較多的慢性炎癥細(xì)胞浸潤，而UIP 全肺病變不一致，病變新老共存，間質(zhì)慢性炎細(xì)胞浸潤相對較少。,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）,除間質(zhì)纖維化及炎細(xì)胞浸潤等病理改變外NSIP可伴隨其它病理改變:1.近一半的病例可見BOOP樣小氣道內(nèi)機(jī)化灶。但機(jī)化 灶較少，不足總病變的10。2.30的病例可見肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚

7、集伴多少不等的 淋巴細(xì)胞浸潤。這種改變呈斑片狀分布及相應(yīng)的間質(zhì) 改變可與DIP鑒別。3.約1/4的病例淋巴細(xì)胞聚集伴生發(fā)中心形成。個別病 例可伴局灶壞死性肉芽腫。 病變NSIP的鑒別診斷包括：細(xì)胞型的鑒別診斷包括過敏性肺炎、機(jī)化性肺炎、LIP、DAD吸收期、嗜酸性肺炎。,脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP),病理特點是肺泡腔內(nèi)充滿大單核細(xì)胞,相對間質(zhì)變化較輕,無壞死,透明膜和纖維素 電鏡證實脫屑細(xì)胞為巨嗜細(xì)胞 DIP與呼吸性細(xì)支氣管炎相關(guān)的間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）的區(qū)別為DIP彌漫累及肺臟，缺乏RB以細(xì)支氣管為中心分布的特點。,脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP),Scadding和Hinson等認(rèn)為UIP和D

8、IP并不是兩種獨立的疾病,而是同一疾病連續(xù)過程的不同表現(xiàn),并用彌漫性或隱匿性纖維化性肺泡炎來命名,DIP僅僅代表著纖維化性肺泡炎的細(xì)胞期 根據(jù)Carrington等報道DIP的平均死亡率和生存期分別為21.9%和12.2年,而UIP則為66%和5.6年,因此將兩種病變分開是必要的,急性間質(zhì)性肺炎（AIP）,急性間質(zhì)性肺炎（AIP）又稱Hamman-Rich綜合征，加速性間質(zhì)性肺炎，因其與彌漫性肺泡損傷的機(jī)化期無法鑒別，有人將AIP等同于臨床上原因不明的一組ARDS,急性間質(zhì)性肺炎（AIP）,肺活檢典型病理改變?yōu)椴∽儚浡植迹魈幉∽兊膰?yán)重程度可能不同。 滲出期表現(xiàn)為水腫、透明膜形成和間質(zhì)急性

9、炎細(xì)胞浸潤。 機(jī)化期表現(xiàn)為肺泡隔纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞伴少量膠原沉積。纖維母細(xì)胞增生的特點是在增寬的肺泡隔粘液樣間質(zhì)的背景上增生。病理改變與UIP纖維母細(xì)胞灶相同，但病變彌漫而非灶狀分布。II型肺泡上皮化生。小中等大小動脈內(nèi)血栓常見。如病人存活，肺部病變可完全吸收，也可發(fā)展成蜂窩肺。 AID病理改變與DAD的急性期和/或機(jī)化期相同，在作AIP的診斷是一定要密切結(jié)合臨床以除外其它原因引起的DAD改變。肉芽腫、病毒感染、灶狀壞死或膿腫提示感染。應(yīng)常規(guī)作特殊染色除外微生物感染。 小動脈內(nèi)可見血栓形成,隱匿性機(jī)化性肺炎(COP),病因 感染 吸入(滿倉肺等) 藥物 膠原血管病,隱匿性機(jī)化性肺炎(CO

10、P),組織病理 氣道內(nèi)出現(xiàn)成纖維細(xì)胞栓為其特點,典型的細(xì)胞栓為為長型或匐行形,由梭形或星形成纖維細(xì)胞浸入淡染的基質(zhì)中構(gòu)成 結(jié)締組織增生病變新舊一致。主要病變以小氣道為中心，伴間質(zhì)少量淋巴細(xì)胞浸潤、II型肺泡上皮增生，肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞增多，部分呈泡沫樣細(xì)胞。局部氣道內(nèi)可見少量纖維素。 低倍鏡下呈斑片狀分布是其與普通性間質(zhì)性肺炎的重要鑒別點,隱匿性機(jī)化性肺炎(COP),COP的鑒別診斷包括：DAD、NSIP、DIP及UIP。 氣道內(nèi)中性白細(xì)胞滲出、急性細(xì)支氣管炎、肉芽腫、壞死及明顯的嗜酸細(xì)胞浸潤等均不支持COP的診斷。,1870,Bronchiolitis obliterans, lung (fr

11、om a case of Wegeners granulomatosis) .,1867,Lung-NSG-Giant Cell Pneumonia,肺肉芽腫性疾病,結(jié)節(jié)病 結(jié)核 外源性吸入性過敏性肺炎 真菌感染 Wegner 肉芽腫 結(jié)締組織病 淋巴瘤樣肉芽腫 腫瘤,結(jié) 節(jié) 病,結(jié)節(jié)病是一種常見的多系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，90以上病例累及肺，是肺活檢中常見的疾病之一。 其病理特征是非干酪樣壞死性上皮樣肉芽腫，在肺內(nèi)主要累及結(jié)締組織間隔，血管及支氣管周圍的間質(zhì)，有沿血管分布的特點。肉芽腫常較小，由上皮樣組織細(xì)胞或多核巨細(xì)胞組成，多核巨細(xì)胞內(nèi)有時可見非特異性折光性晶體、星狀體及Schaumann小體

12、。組織細(xì)胞排列緊密，肉芽腫邊界清楚，?；煊猩倭苛馨图?xì)胞。肉芽腫周圍可見同心圓狀排列的膠原，呈洋蔥皮樣改變，中心可發(fā)生局灶性壞死。肉芽腫可孤立發(fā)生，也可成群出現(xiàn)。大片融合的病變區(qū)域內(nèi)有時可出現(xiàn)壞死，偶見空洞形成。,經(jīng)氣管肺活檢對結(jié)節(jié)病的診斷價值,經(jīng)氣管肺活檢對結(jié)節(jié)病的診斷準(zhǔn)確性好。如見到特征性的肉芽腫結(jié)構(gòu)，結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)即可作出診斷。 對晚期病理形態(tài)不典型病例，如臨床及影響學(xué)都支持結(jié)節(jié)病，見到玻璃樣變性的肉芽腫可符合診斷。如臨床高度懷疑結(jié)節(jié)病，活檢標(biāo)本呈非特異性纖維化或炎癥改變，不能完全否定結(jié)節(jié)病的診斷，應(yīng)再次活檢。 結(jié)節(jié)病偶爾可伴有壞死，不要因看到壞死而簡單否定結(jié)節(jié)病的診斷。 非干酪樣壞死

13、性肉芽腫也可見于其它疾病，可見于霉菌感染、結(jié)核、外源性過敏性肺泡炎及大多數(shù)其它類型的過敏性反應(yīng)、血管炎、惡性腫瘤周圍肺組織、鈹中毒等，因此結(jié)節(jié)病的診斷在多數(shù)情況下是一種排除性診斷。 所有結(jié)節(jié)病的診斷都應(yīng)密切結(jié)合臨床，并進(jìn)行相關(guān)特殊染色以除外感染性疾病的可能。如在肺活檢標(biāo)本中見到多發(fā)性非干酪壞死性肉芽腫伴極少量的炎癥反應(yīng)，則通?？梢宰鞒鲈\斷。免疫血清學(xué)及免疫組織化學(xué)染色對結(jié)節(jié)病的診斷具有重要價值：血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平增高及活檢組織中免疫組織化學(xué)染色血管緊張素轉(zhuǎn)換酶陽性支持結(jié)節(jié)病診斷。,1855,肺結(jié)節(jié)病,1853,肺結(jié)節(jié)病,外源性過敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveo

14、litis,EAA）,又稱過敏性肺炎，是對過敏源吸入造成過敏反應(yīng)的肺部表現(xiàn)。 肺活檢標(biāo)本顯示炎癥累及肺間質(zhì)、肺泡和終末氣道，病變分布不均勻，部分區(qū)域可表現(xiàn)為瘢片狀纖維化，部分區(qū)域可呈融合性實性炎性浸潤，而其它部分可為相對正常的肺組織。 活檢中可見境界不清的肉芽腫，其中有多核巨細(xì)胞。間質(zhì)浸潤主要由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，有時可見少量中性粒細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞胞漿粉染或泡沫狀透明組織細(xì)胞成群分布于間質(zhì)、支氣管周圍或肺泡腔內(nèi)可為其診斷的線索。,hypersensitivity pneumonitis,韋格奈肉芽腫（Wegener granulomatosis）,以細(xì)、小動脈及靜脈壞死性血管炎為特點的病變，病變特

15、點為壞死性肉芽腫性炎癥，中央呈液化壞死，周圍有一層?xùn)艡跔钆帕械慕M織細(xì)胞和巨細(xì)胞，也可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、多形核白細(xì)胞浸潤，嗜酸細(xì)胞多少不一，有些病例嗜酸細(xì)胞十分豐富，部分病例可完全缺乏嗜酸細(xì)胞。 血管炎對診斷十分重要，受累血管周圍炎癥反應(yīng)明顯，特別當(dāng)血管腔被炎細(xì)胞和血栓堵塞時血管結(jié)構(gòu)確認(rèn)較困難,這時可作彈力纖維染色以確定血管病變。 病變新舊不一，從急性期到愈合期各階段血管炎均可見到。,韋格奈肉芽腫（Wegener granulomatosis）,血管的纖維素樣壞死可作為Wegner肉芽腫的診斷依據(jù)，但如果壞死性血管炎為唯一病理改變，應(yīng)仔細(xì)與其他原因引起的血管炎區(qū)別。當(dāng)血管外組織壞死伴或不伴巨細(xì)

16、胞或肉芽腫時應(yīng)考慮為感染，應(yīng)作特殊染色尋找病源體或作相應(yīng)的培養(yǎng)。部分病例肺活檢中無血管炎改變，或血管炎不明顯，因此，見不到血管炎并不能完全排除Wegner肉芽腫的診斷。 有些病例Wegner肉芽腫的診斷只作為假定性診斷，在不能除外其它疾病的時候只能暫時作出符合或提示W(wǎng)egner肉芽腫的診斷。 極少數(shù)情況下Wegner肉芽腫如同結(jié)核和霉菌感染那樣表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)或伴有空洞形成，這時很難與結(jié)核和霉菌感染相鑒別，也很容易誤診為結(jié)核和霉菌感染。在這種情況下如病理形態(tài)典型并有典型的Wegner肉芽腫的臨床表現(xiàn)可作出診斷。如組織學(xué)改變不典型應(yīng)首先排除結(jié)核和霉菌感染。,類風(fēng)濕,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可有不同形式的

17、肺部改變，如間質(zhì)纖維化、血管炎、淀粉樣變性等。 肺內(nèi)可見單個或多個肉芽腫性結(jié)節(jié)，多位于肺的外周，可能累及胸膜。 典型的類風(fēng)濕肉芽腫呈圓形，中央組織壞死，壞死周圍組織細(xì)胞柵欄狀排列。 血管炎表現(xiàn)不如Wegner肉芽腫明顯，位于類風(fēng)濕結(jié)節(jié)內(nèi)或周圍，而Wegner肉芽腫的血管炎可遠(yuǎn)離肉芽腫。 有些類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與Wegner肉芽腫很難鑒別，周圍非組織出現(xiàn)UIP樣改變有利于類風(fēng)濕的診斷。作類風(fēng)濕診斷時應(yīng)排除感染性疾病的可能。,1857,肺嗜酸細(xì)胞肉芽腫,1858,肺嗜酸細(xì)胞肉芽腫,肺活檢在感染性肺疾病診斷中的應(yīng)用,細(xì)菌 真菌 原蟲 病毒,1134,結(jié)核桿菌,Aspergillus,1791,毛霉菌病,17

18、89,隱球菌,1148,卡氏肺囊蟲肺炎,1154,卡氏肺囊蟲肺炎,1787,球孢子菌病,1144,麻疹性肺炎,1145,麻疹性肺炎,1146,皰疹病毒感染,1156,巨細(xì)胞病毒肺炎,支氣管擴(kuò)張,病因： 感染（慢性感染） 支氣管長期受到部分阻塞，如腫瘤，異物，腫大的淋巴結(jié) 纖維化,支氣管擴(kuò)張,大體改變 受累支氣管呈圓柱狀或囊狀擴(kuò)張,下葉多于上葉,左葉多于右葉,上葉支氣管擴(kuò)張常伴有纖維化,擴(kuò)張的支氣管在近胸膜處仍可見到;擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)可見黏液樣或黏液膿性分泌物,支氣管擴(kuò)張,組織學(xué)改變 管腔擴(kuò)張,腔內(nèi)有炎性分泌物 粘膜水腫,上皮或增生或萎縮,有時可見潰瘍底部有肉芽組織形成,繼發(fā)感染時可形成膿腫 粘

19、膜纖毛柱狀上皮減少,杯狀上皮增多,可伴有鱗化 支氣管壁全層可見大量淋巴漿細(xì)胞浸潤,周圍肺組織可見慢性炎改變,bronchiectasis,bronchiectasis,Bronchiectasis,mucus plugs that can block,bronchial lumen filled with mucus,necrotizing inflammation,submucosa inflammaton,慢性支氣管炎,大體改變：支氣管粘膜充血、腫脹，表面常覆蓋一層粘液分泌物，小支氣管、細(xì)支氣管可充滿粘液分泌物,慢性支氣管炎,組織學(xué)改變： 1.氣管、支氣管粘液腺增生肥大，粘膜下粘液腺體層厚

20、度超過氣管、支氣管壁總厚度的1/2。 同時粘膜表層杯狀細(xì)胞增多，纖毛上皮細(xì)胞減少 部分病人粘膜上皮鱗狀細(xì)胞化生或不典型增生 粘膜炎細(xì)胞浸潤；靜止期以單核細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤，繼發(fā)感染時伴有中性粒細(xì)胞浸潤，有過敏因素存在時可見嗜酸細(xì)胞浸潤。 細(xì)支氣管壁炎細(xì)胞浸潤及纖維化可引起管腔狹窄,肺氣腫,肺氣腫：肺內(nèi)氣道過度充氣伴氣道壁結(jié)構(gòu)的破壞 過度通氣：肺內(nèi)氣道過度充氣超過正常范圍不伴氣道壁結(jié)構(gòu)的破壞,肺氣腫,根據(jù)肺氣腫發(fā)生的部位可分為以下四型 小葉中央型肺氣腫 全小葉型肺氣腫 胸膜下肺氣腫 不規(guī)則型肺氣腫,小葉中央型肺氣腫,呼吸性細(xì)支氣管過度充氣伴管壁結(jié)構(gòu)的破壞 上肺比下肺常見 吸煙者多見 多見于男性,全小葉型肺氣腫,肺泡道與肺泡進(jìn)行性擴(kuò)張，使肺泡道與肺泡不能區(qū)分 多見于老年婦