醫(yī)院感染微生物學與微生態(tài)學基礎.ppt

1、醫(yī)院感染微生物學與微生態(tài)學基礎,中南大學湘雅醫(yī)院感染控制中心 徐秀華,NI病原特點：,1、90%為條件致病微生物，少數為致病微生物。 2、病原菌多重耐藥。 3、免疫功能低下病人的病原譜廣，包括細菌、真菌、病毒、寄生蟲等，病原隨抗生素應用或免疫功能缺損程度而有變遷。 4、一種病原引起多部位感染或一個部位有多種菌感染（復數菌感染）。,常見病原體,全球面臨主要細菌耐藥問題,MRS 耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA,MRSE，對萬古霉素敏感性降低 VRE 萬古霉素耐藥的腸球菌 PRP 耐青霉素和多重耐藥的肺炎球菌 對氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌 ESBL 超廣譜酶(大腸/肺克) Type I酶：持續(xù)高產染

2、色體Type I Lac酶的陰溝、產氣、聚團等腸桿菌屬 非發(fā)酵菌 多重耐藥的銅綠、不動、嗜麥芽,細菌的基本結構,細菌的基本結構包括細胞壁、細胞膜、細胞質、核質及胞質顆粒等。 （1）細胞壁 細胞壁（cell wall）是細菌最外層的結構，與細胞膜緊密的相連。一般光學顯微鏡下不易看到，可用胞質分離法和特殊染色法或電子顯微鏡觀察。 革蘭陽性細菌細胞壁 細胞壁較厚（2080nm），其主要成分為肽聚糖、磷壁酸和少量表面蛋白質。 革蘭陰性細菌細胞壁 細胞壁較?。?015nm），結構較復雜，肽聚糖含量少，肽聚糖外層還含有由脂蛋白、外膜（磷脂）和脂多糖組成的多層結構。,細胞質：為細胞膜所包繞的膠狀物,核蛋白體

3、（ribosome） 游離存在于胞質中的小顆粒，沉降系數為70s，由50s與30s大小兩個亞基組成；其化學成分由RNA（70%）和蛋白質（30%）組成，是細菌合成蛋白的場所。 質粒 質粒存在于細菌的胞質中，是染色體以外的遺傳物質，為環(huán)狀雙螺旋DNA，但它們對于宿主細胞（細菌）的生存不是必需的。 胞質顆粒（cytoplasmic granules）,質粒特征：,自我復制能力：有的質粒的復制與細菌染色體的復制同步，稱緊密型質粒；有的與染色體的復制不相關，稱松弛型質粒。 質粒DNA編碼的基因產物可賦予細菌某些特殊性狀，如耐藥性、毒力、致育性等。 質?？勺孕衼G失與消除，但細菌的生存和繁殖不受影響。 轉

4、移性：質粒可通過與性菌毛結合、噬菌體轉導及直接整合方式在細菌間及細菌與哺乳動物細菌間轉移。 相容性與不相容性：具有相同復制起始位點和分配區(qū)的兩種質粒不能共存于一個宿主菌，幾種質粒的復制起始位點不同時，它們有各自的分配系統(tǒng)來精確調節(jié)其在子代細胞中的分配，因此可在子代細胞中穩(wěn)定共存，此為質粒相容性。,核質,細菌沒有完整的細胞核，因細菌細胞質中含有大量RNA，將核質掩蓋。 細菌染色體是單一的環(huán)狀雙螺旋DNA長鏈，附著在橫隔中介體上或細胞膜上。部分細菌的染色體已可由環(huán)狀變成線狀。以大腸埃希菌K12為例，約為菌細胞膜長度的1000倍，整個染色體含40005000個基因，現已知編碼了2000多種酶類及其他

5、結構蛋白。,內毒素的主要生物學活性,內毒素具有多種生物學活性。O特異性多糖和非特異性核心多糖除具有免疫源性，誘生特異性抗體外，對于內毒素生物學活性的表達并不起直接作用。引起內毒素生物學活性的物質，主要是類脂A。內毒素主要的生物學活性如下：,發(fā)熱反應 將極微量的內毒素注入人體（15ng/kg），2h內可使體溫上升，維持4h左右。內毒素引起發(fā)熱反應的作用機理不是直接的，而是通過誘生內源性熱原質（endogenous pyrogen）所起的間接作用。當內毒素激活肝臟庫普弗細胞（枯否細胞）等單核-巨噬細胞后，這些細胞可合成并釋放白細胞介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子（TNF）等內源性熱原質，繼而刺激

6、下丘腦體溫調節(jié)中樞的溫敏神經元，使體溫的“調定點”（set point）上升而導致發(fā)熱。,白細胞升高反應 注射內毒素后，血循環(huán)中的白細胞數首先開始驟減，這可能與大量白細胞粘附于毛細血管壁有關。經12h后，骨髓因受到內毒素刺激，釋放出大量白細胞，致使血循環(huán)中的白細胞數顯著增多，但傷寒桿菌的內毒素例外，它始終使血循環(huán)中的白細胞總數減少，機理尚不清楚。,舒瓦茲曼反應(Shwartzman reaction)與彌漫性血管內凝血（DIC） Shwartzman首先發(fā)現若將革蘭陰性菌的培養(yǎng)物上清液或殺死的菌體注入家免皮內，824h，再以同種或另種革蘭陰性菌的產物作靜脈注射，隔10h左右，在第1次注射的局部

7、皮膚可出現出血、壞死；若兩次均為靜脈注射，則動物兩側的腎皮質呈現壞死，動物最終死亡，以上分別是局部和全身性的舒瓦茲曼反應。這種現象并不屬于抗原、抗體結合的免疫學反應，因兩次注射僅隔10h左右，且兩次注射的革蘭陰性菌可為無抗原交叉反應者。臨床上腦膜炎球菌敗血癥等革蘭陰性菌嚴重感染時，可出現皮膚、腎上腺大量出血的DIC及全身性舒瓦茲曼反應，與此現象類似。,內毒素引起的凝血機理甚為復雜，與白細胞的減少和增多，激肽系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng)的激活，血小板的凝集等有密切關系。其過程是初期進入血循環(huán)的內毒素使白細胞受損，粘性增加，進而粘附于血管壁上。不久白細胞數急劇上升，于1224h達高峰，同時出現暫時性血

8、管內凝血。來自骨髓新增加的白細胞中含有很多幼稚細胞，帶大量富有高電荷的蛋白顆粒，此時若有多量的內毒素繼續(xù)進入血循環(huán)，則新增加的大量幼稚細胞遭到破壞，釋放出高電荷顆粒，從而激活多種血液成分，最后形成DIC。,內毒素毒血癥與休克 內毒素毒血癥（endotoxemia）是由于血液中細菌或病灶內細菌釋放出大量內毒素至血液，或輸入被大量內毒素污染的液體而引起。臨床癥狀不一，主要決定于宿主對內毒素的抵抗力。癥狀和體征有發(fā)熱、白細胞數變化、出血傾向、心力衰竭、腎功能減退、肝臟損傷、神經系統(tǒng)癥狀，以及休克等。內毒素可引起組胺、5-羥色胺、前列腺素、激肽等的釋放，導致微循環(huán)擴張、靜脈回流血量減少、血壓下降、組織

9、灌注不足、缺氧及酸中毒等，嚴重時則形成以循環(huán)衰竭和低血壓為特征的內毒素休克。,其他：少量內毒素能激活B細胞，產生多克隆抗體，促進T細胞成熟，激活自然殺傷細胞（NK細胞）的活性，激活和增強巨噬細胞吞噬和消化的能力，并能釋放干擾素、TNF、集落刺激因子(CSF)等調節(jié)因子。因此，適量的內毒素可增強機體的非特異性免疫、抗放射損傷、促進粒細胞生成、增強單核-吞噬細胞吞噬功能等有益于機體的作用。,細胞因子,TNF 給實驗動物注射TNF可導致：(1)動物發(fā)熱、白細胞下降、粒細胞集落刺激因子(CSF)增加；劑量增大可出現血管滲漏、血壓下降。(2)促使其他細胞因子IL1、IL6、IL8水平增高使感染發(fā)展。(3

10、)明顯降低紅細胞與多形核白細胞變形能力，致微循環(huán)血流下降。(4)對內皮細胞影響，增加內皮細胞表達粘附因子和血管通透性；分泌組織因子；降低內皮細胞血栓調節(jié)素致血管內凝血。 IL1 白細胞介素I是一種多肽類激素，為內生性致熱源，與TNE有類似作用，并與之有協(xié)同致使MOF。與TNF不同是IL1只能激活靜止的T細胞，促進B細胞增殖，并促進腎上腺皮質激素釋放。 其他炎性介質 如前列腺素E、白細胞三烯能直接或間接加重毛細血管滲漏、內皮和組織損傷。干擾素(IFN)可增加炎癥過程中TNF的產生與活性。IL6促進急性期蛋白的合成并介導熱源及前列腺素的合成。IFN和IL6均能增強TNF和IL1的作用。,外毒素,產

11、生外毒素的細菌主要是革蘭陽性菌中的破傷風梭菌、白喉桿菌、產氣莢膜梭菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，但某些革蘭陰性菌中的痢疾志賀菌、鼠疫桿菌、霍亂弧菌、綠膿桿菌、產腸毒素大腸桿菌等也能產生外毒素。多數外毒素的化學成分是蛋白質。大多數外毒素是在細胞內合成后分泌于細胞外；也有存在于菌體內者，只有當菌體破裂溶解后，才釋放出胞外。痢疾志賀菌和產腸毒素大腸桿菌的外毒素即屬此類。,外毒素的毒性很強，尤以純化的肉毒毒素最強，1mg即能殺死2000萬只小鼠。不同種細菌產生的外毒素，對宿主的組織器官有明顯的選擇性作用，引起特殊的病變。例如肉毒毒素能阻斷膽堿能神經未稍釋放乙酰膽堿，使眼肌及咽肌等麻痹，引起眼瞼下

12、垂、復視、斜視、吞咽困難等癥狀，嚴重者可因呼吸困難而致死；白喉毒素則對外周神經末稍、心肌、肝、腎等器官有很強親和性，通過抑制易感細胞蛋白質合成而導致外周神經麻痹和心肌炎等。,多數外毒素不耐熱，如白喉外毒素在5860經12h，破傷風外毒素在60經20min即可被破壞，但葡萄球菌的腸毒素例外，能耐100 0.5h。多數外毒素是蛋白質，具有良好的抗原性，在0.4%的甲醛液作用下，經過一定時間可以脫毒，但仍保留抗原性，成為類毒素。類毒素注入機體后，可使機體產生具有中和外毒素作用的抗毒素抗體。類毒素和抗毒素在防治工作中都有實際意義，抗毒素用于治療和緊急預防。,近年來研究了外毒素的分子結構與功能，發(fā)現多數

13、外毒素均由A、B兩種亞單位所組成，稱為A-B模式。A亞單位的肽鏈是毒素的活動中心，決定毒素的毒性效應；B亞單位是無毒的肽鏈，其功能是與宿主易感組織細胞膜上的受體結合。毒素結構完整性是致病的必要條件。無毒B亞單位的抗原性強。提純無毒的B亞單位，可與易感細胞膜上的受體結合，因此有可能成為良好的亞單位疫苗，用以預防某些疾病。,按細菌外毒素對宿主細胞的親和性及作用方式的不同，又可將外毒素分為：神經毒（破傷風痙攣毒素等）；細胞毒（白喉毒素等）；腸毒素（霍亂毒素等）三大類。,內毒素與外毒素的主要區(qū)別,微生物與宿主細胞表面的結合過程稱粘附。 一旦細菌與吞噬細胞吸附，就被吞噬消化。 為逃避與吞噬細胞發(fā)生粘附，

14、致病菌以3種方式改變自身的表面特性： 細菌停止產生粘附素， 細菌用萊膜覆蓋粘附素， 致病菌可吸附宿主蛋白以掩蓋其表面結構。,抗粘附性的預防方案：,應用疫苗作免疫； 抗微生物治療； 新穎抗粘附治療。,毒力島（pathogenicity island）,毒力島是細菌基因組中編碼病原體毒力因子（附著因子、 毒素、侵襲透明質酸酶、蛋白分泌系統(tǒng)、鐵吸收系統(tǒng)等）的特 定區(qū)域，其普遍存在于致病菌株中，對細菌的致病性起決定性 作用。一般認為毒力島有以下特點： 編碼細菌毒力基因簇的一個相對分子量較大的染色體DNA片段，一般在10200kb； 一些毒力島的兩側具有重復序列和插入元件； 毒力島多位于細菌染色體的tR

15、NA基因位點內或附近，或位于與噬菌體整合有關的位點； 毒力島DNA片段的G+C mol%和密碼使用與宿主菌染色體有明顯差異； 毒力島編碼的基因產物多是分泌型蛋白和細胞表面蛋白，一些毒力島編碼細菌的分泌系統(tǒng)、信息傳導系統(tǒng)和調節(jié)系統(tǒng)； 一種病原菌可有一個或幾個毒力島； 毒力島可能與新發(fā)現的新原菌有關。,正常微生物群:,正常微生物群包括人體表和體內的一切微生物。人體皮膚與粘膜表面寄生著千千萬萬不同類型的細菌。,1985年瑞典一位微生物學家統(tǒng)計出一個健康成人全身寄居的微生物:,總量達1271克，主要為細菌。 其中眼1克、 鼻10克、 口腔20克、 上呼吸道20克、 陰道20克、 皮膚200克、 胃腸道

16、1000克。,一個健康成人大約由1013個動物細胞組成，而人體表面和腔道卻定植1014個固有的原核細胞細菌，因此在人體全部細胞中，細菌占90，人體自身細胞僅10。 微生物細胞的體積相當于一個人的肝臟，其擁有生命所需要的酶遠遠超過肝臟所產生的酶。所以細菌成為人體的內環(huán)境。,人體正常微生物群對人體作用：,保持菌群之間的相互制約而維持人體微生態(tài)平衡，且能阻止和干擾外來微生物在人體的定植或入侵。 菌群的細胞成份和代謝產物如內毒素能激發(fā)宿主防御機制發(fā)育，在實驗中，無菌動物難以生存即是證明。 有些正常菌群成員與致病菌及外籍菌有共同抗原，故可提高宿主對后兩者的免疫水平。 正常微生物中的部分菌能在腸內合成一些

17、維生素、抗菌物質和細菌素，細菌素具有排除種內細菌的能力。,人體微生物群的組成與相互關系：,正常微生物群分原籍菌和外籍菌。 原籍菌又稱固有菌群或常住菌群，以厭氧菌為主。原籍菌群定植在其生境的上皮細胞表面上，并保持終生；其自身宿主對元無免疫反應或低免疫反應。 外籍菌又稱過路菌，在上皮細胞表面定植一般不易成功或只是暫時現象；如果定植成功就會引起生態(tài)系明顯變化，并構成引起疾病的細菌發(fā)病機制之一；外籍菌群很易引起其宿主產生抗體和致敏宿主免疫活性細胞。,許多病毒可以長期潛伏在宿主細胞內，只在一定條件下才可致病，如皰疹病毒。這種潛伏機制是動力學平衡狀態(tài)或自穩(wěn)性平衡狀態(tài)的潛伏。不致病是生態(tài)平衡，致病是生態(tài)失衡

18、，因此把這一類病毒看作是細胞的正常微生物群。,(二)正常人體各部位常見微生物群,正常人體各部位通常定植著一些常見微生物群，原籍菌有其特定定植部位，不同微生物在不同的上皮細胞區(qū)域定植的部位，正是不同微生境的區(qū)分界線。胃腸道微生物占人體總微生物量的7867，糞便重量的1/32/5是微生物。,表1 正常菌群分布與拮抗作用,二、微生態(tài)平衡(一)微生物因素：,1定位 定位是指生態(tài)空間的確定。不同微生物在人體不同部位上定居，對正常微生物群的檢查，首先要確定其檢查位置，同一種菌在原位是原籍菌，在異位就是外籍菌，兩者在生物學上是相同，但在生態(tài)學上則不同。細菌在原籍對宿主有利，外籍菌可能有害。如定居腸道的大腸桿

19、菌沒有尿素酶，當定植到尿道就產生尿素酶。,2定性 定性是指微生物群落中各種群的分離與鑒定，就是確定種群的種類。定性檢查應包括微生物群落中所有成員，如原蟲、細菌、真菌、支原體、衣原體、病毒等等。,3定量 定量是指生境內的總菌數和各種群的活菌數的定量檢查。這是檢查微生態(tài)學的關鍵技術，如呼吸道少量大腸桿菌定居不足為奇，若成優(yōu)勢菌則生態(tài)失衡可能致病。大腸桿菌在腸道內一般每克內容物中不超過108，若超過這個界限，即使在原位也可致病。優(yōu)勢菌是決定生態(tài)平衡的核心，在腸道厭氧菌是優(yōu)勢菌，優(yōu)勢下降或消失即導致生態(tài)平衡的破壞。,（二）宿主因素,宿主微生態(tài)平衡與其發(fā)育階段和生理功能相適應，表現為微生態(tài)平衡的生理波動

20、。 1年齡 嬰兒、青少年、壯年和老年人的腸道微生物群存在著有規(guī)律的動態(tài)變化。 2生理功能 在人類的哺乳、斷乳、出牙、換牙、妊娠和分娩期都有正常微生物群的變化。,3宿主與外環(huán)境對正常微生物群的影響 宿主對正常微生物群影響是直接的、主要的和相互的。環(huán)境對之則是間接的、次要的、單方面的影響 正常微生物群基本上在外環(huán)境作用下，受宿主的生理功能與病理變化的影響，如疫苗、感染、輻射、手術、慢性病均可導致生態(tài)失調。,4正常微生物群對宿主影響 正常微生物群中的原籍菌對宿主有益，外籍菌則有害，兩者可以互相轉化。以消化道菌群與人體關系為例，只有雙歧桿菌與乳桿菌對人體無害，其他則在一定條件下可成為病原菌（圖1）。,

21、腸內菌群的構成 腸內菌群的功能 對宿主的影響,1、維生素、蛋白質的合成 2、消化、吸收的輔助 3、防止外來菌繁殖 4、刺激免疫功能,菌數 菌群,共生關系 108/克,類桿菌； 優(yōu)桿菌； 消化球菌； 雙歧桿菌,維持健康,腸內菌群的構成 腸內菌群的功能 對宿主的影響,有毒性 1、腸內腐敗產物如NH3、H2S、胺、酚、靛基質 2、致癌物 3、毒素,菌數 菌群,共生關系 105-108/克,乳桿菌；大腸桿菌；鏈球菌；韋榮球菌,腹瀉、 便、 發(fā)育障礙、 動脈硬化、 自身免疫病、 癌癥、 免疫力下降,老化,腸內菌群的構成 腸內菌群的功能 對宿主的影響,潛在的致病性,菌數 菌群,腹瀉、胃腸炎、菌群失調癥 各

22、種內源性感染,致病性 105/克以下,產氣莢膜桿菌 葡萄球菌 變形桿菌 假單胞菌,致病,促使腸道細菌移位的常見臨床因素,失血性休克 休克后立即見到大腸桿菌濃集，大部在肺，復蘇24小時轉濃集于肝腎；復蘇至24小時48小時血中已無細菌，但24小時組織中培養(yǎng)出大腸桿菌和球菌。Baker對休克鼠進行組織學檢查，休克30分鐘腸粘膜絨毛頂部水腫、分泌停止。60分鐘水腫面擴大伴區(qū)域性壞死，細菌入血。腸粘膜缺血時，經黃嘌呤氧化酶催化產生大量氧自由基，后者通過脂質過氧化和共價鍵結合性損害使細胞膜滲透性增加而破壞腸上皮。當再灌注時，大量自由基產生，上皮進而出血潰瘍，成為菌血癥主要原因。另外，微生物的酶和粘膜抗自身

23、消化功能降低均促進細菌移位，甚至不限于腸系膜淋巴結而血行播散。,內毒素,革蘭氏陰性菌不僅在死亡裂解時釋放內毒素，在大量繁殖和衰老期也釋放大量內毒素，盡管革蘭陰性菌在腸道細菌中不足1，但其內毒素釋放量卻極大。應用抗生素促進細菌死亡，血內和腸內的內毒素可增加20倍。Deitch等用CD1鼠經腹腔和肌肉注射2mg內毒素，24小時后發(fā)現88實驗鼠的MLN有菌生長，且細菌移行率與內毒素劑量直接有關，鼠盲腸中大腸桿菌數增加100倍，組織學改變呈散在粘膜固有層水腫和上皮細胞脫落增加，說明移位與腸壁通透性增加和腸道菌群失衡有關。,創(chuàng)傷,嚴重創(chuàng)傷(包括燒傷、骨折、疼痛、恐懼等)既可在局部造成損害，也可致全身各臟

24、器應激性反應,機體處于免疫抑制、補體消耗,且巨噬細胞攝取過度增殖菌而不能殺滅只能成為穿壁運載和播散細菌的工具。40燒傷面積的大鼠中MLN中細菌陽性率44。肖光夏等實驗證明在燒傷后13小時開始細菌移位,3060分鐘到MLN，90分鐘到肝脾， 1224小時全身播散高峰。 大面積三度燒傷者傾向爆發(fā)早期敗血癥，提示感染與休克時間的密切關系。頭頸部燒傷，細菌來自口咽；腰腹部燒傷則細菌來自腸道。創(chuàng)傷的內源性感染主要與腸粘膜屏障損害和燒傷后門靜脈血內的內毒素迅速增高有關。,饑餓、低蛋白飲食和靜脈高營養(yǎng),Deitch發(fā)現正常鼠禁食一天后盲腸乳酸桿菌和專性厭氧菌比對照組少10倍，禁食3天則革蘭陰性桿菌量比對照組

25、高100倍。更為重要是腸粘膜處于快速增殖更新狀態(tài)需要消耗大量營養(yǎng)，尤其是谷氨酰胺的消耗，否則粘膜萎縮，屏障受損而移位。全胃腸道外營養(yǎng)(TPN)使胃腸道處于無負荷狀態(tài)，胃酸、膽汁、溶菌酶和蛋白分解酶等均減少，促進外來菌優(yōu)勢增殖，明顯高于對照組，大腸桿菌升高1000倍，移位至MLN者達66，而對照組細菌移位為0。Moore等研究TPN和全胃腸道內營養(yǎng)(TEN)對感染的影響。兩組氮平衡無顯著差異，但感染發(fā)生率前者為37，后者為17；嚴重膿毒癥發(fā)生率也分別為20和3。,膽道及腸道梗阻,吳艾平等以狗作膽道梗阻模型，發(fā)現梗阻時，腸道菌群中以革蘭陰性菌增殖為主，膽汁中則厭氧菌多于需氧菌；腸道內毒素含量升高，

26、致腸粘膜上皮刷狀緣受損。經膽汁細菌同源性研究，梗阻時膽道感染為內源性感染，細菌來源于小腸。正常狗膽汁帶菌率30，便阻時則達5075。腸梗阻時即使輕微搗動小腸，細菌也可通過完整腸壁外移。,免疫功能,腸是人類最大免疫器官之一,抗感染成分有粘膜間質中彌散存在的T輔助淋巴細菌、B淋巴細胞、漿細胞和由巨噬細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞構成的濾泡。劇烈應激反應使B細胞分化受阻，腸粘膜漿細胞減少而分泌性IgA不足，不能中和毒素，腸道菌也易于粘附定值于腸粘膜。巨噬細胞存于腸道粘膜上皮間、固有層和淋巴結中，能吞噬腸道菌，當T細胞功能減弱時，常只能吞噬細菌而不能殺滅之，致使細菌被攜帶到腸外，經淋巴、血液播散到身體其

27、他部位，而后從死亡的、將死亡的或有缺陷的巨噬細胞中釋放出來，引起廣泛感染。,免疫功能,腸是人類最大免疫器官之一,抗感染成分有粘膜間質中彌散存在的T輔助淋巴細菌、B淋巴細胞、漿細胞和由巨噬細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞構成的濾泡。劇烈應激反應使B細胞分化受阻，腸粘膜漿細胞減少而分泌性IgA不足，不能中和毒素，腸道菌也易于粘附定值于腸粘膜。巨噬細胞存于腸道粘膜上皮間、固有層和淋巴結中，能吞噬腸道菌，當T細胞功能減弱時，常只能吞噬細菌而不能殺滅之，致使細菌被攜帶到腸外，經淋巴、血液播散到身體其他部位，而后從死亡的、將死亡的或有缺陷的巨噬細胞中釋放出來，引起廣泛感染。,抗生素,抗生素抑制原籍菌，外籍菌即

28、可定植且優(yōu)勢生長；耐藥菌株也可被選擇成腸道優(yōu)勢菌群。兩種非正常優(yōu)勢菌易移位成為感染潛在危險因素。引起腸道需氧菌或兼性厭氧革蘭陰性菌、腸球菌或酵母菌等過度增殖或厭氧菌明顯減少的抗生素有青霉素類(包括氨芐、羥氨芐、苯唑、氧哌嗪青霉素等)、四環(huán)素、氯林可霉素、頭孢哌酮、頭孢氨芐、頭孢三嗪、利福平等。不干擾定植力,只殺滅需氧革蘭陰性菌,一過性降低或抑制腸球菌，對真菌影響小的有氟哌酸、頭孢克羅、妥布霉素、新霉素、多粘菌素、強力霉素、紅霉素、復方新諾明等。,優(yōu)勢菌種估計：,從最后一條劃線倒計數10個菌落，涂片染色鑒定最多的2-3種菌即可。 致病性： 伴白細胞、膿細胞及吞噬現象。,種群多樣性估計,細菌定量估

29、計,簡表法報告菌群方法范例,表 簡表法報告菌群方法范例,膿毒癥的臨床定義,膿毒癥新診斷標準,膿毒癥治療的新策略探討,由于過度炎癥反應是膿毒癥的重要特征，多年來，治療策略一直針對促炎因子。人們曾試用抗內毒素抗體、抗TNF-抗體、IL-1受體拮抗劑、磷脂酶A2拮抗劑、PAF拮抗劑、抗氧化劑、凝血酶抑制劑、皮質激素、-干擾素、粒細胞集落刺激因子（GM-CSF）等治療，在實驗動物中取得良好效果，但在病人中未能提高治愈率及生存率。這使人對抗炎癥因子治療進行質疑。然而，近幾年來，一些新的治療策略對改善膿毒癥（特別是重癥膿毒癥和膿毒性休克）的預后點燃了希望，部分臨床研究也具有良好的前景。,活化蛋白C（APC

30、）,蛋白C存在于人類血漿中。當凝血酶與內皮細胞表面的血栓調節(jié)素結合后，即可激活APC。APC在輔助因子蛋白S并存的條件下，可抑制凝血因子Va和a的功能，因而具有明顯的抗凝作用。同時，APC也是一個強有力的抗炎分子，可抑制單核細胞產生促炎因子TNF-a、IL-1、IL-6等，減少中性粒細胞與內皮細胞的黏附，增強纖維蛋白的溶解活性。,高遷移性B1組蛋白（HMGB1）,是一種核結合蛋白，在DNA重組、修復、復制和基因轉錄中起作用。HMGB1也是巨噬細胞分泌的一種介質。在炎癥刺激下（如LPS作用下）生成量顯著增高。它可促使核因子（NF）-kB及有絲分裂素活化蛋白激酶（MAPK）激活，刺激人類單核細胞產生TNF-、IL-1、IL-6及巨噬細胞炎癥蛋白，激活吞噬細胞，誘導多種黏附分子（VCAM-1、ICAM-1）、MCP-1和組織纖溶酶原激活劑的表達，故也參與凝血的調節(jié)。另外，HMGB1可增高腸道細胞的通透性，導致腸道菌群遷移。因此，HMGB1可視為一種作用廣泛的晚期促炎因子。在小鼠膿毒癥模型中，乙基丙酮酸可抑