危重病學(xué)水電解質(zhì)平衡紊亂.ppt

1、圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治,MANAGEMENT FOR DISORDERS OF WATER AND ELECTROLYTES,第三臨床學(xué)院麻醉科 鐘和英, 復(fù)習(xí)和掌握體液和電解質(zhì)基礎(chǔ)知識(shí)； 了解麻醉手術(shù)對(duì)其影響； 掌握手術(shù)必要的輸液量； 熟悉輸液制劑種類； 掌握低鈉血癥及低鉀血癥的診治； 熟悉高鈉血癥、高鉀血癥的診治。,把握關(guān)鍵詞,水、電解質(zhì)平衡 水、電解質(zhì)平衡失常 圍術(shù)期 診治,基礎(chǔ)知識(shí)回顧,新生兒 1歲 210歲 成人 體液總量 80 70 65 60 細(xì)胞內(nèi)液 (ICF) 35 40 40 40 細(xì)胞外液 (ECF) 20% 組織間液 (IFV) 40 25 20 15 血漿 (

2、PV) 5 5 5 5,體液的組成,間隙概念,晶膠體液比較,晶膠體液的用途,晶體溶液的分類,1 維持性液體輸注 主要供應(yīng)機(jī)體不顯性失水，基本不含或僅含少量Na+鹽。5%葡萄糖液等 2 補(bǔ)充性液體輸注 主要用于補(bǔ)充機(jī)體丟失或從細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至第三間隙成為非功能細(xì)胞外液，如胃腸減壓、腹水等。LR成分近似細(xì)胞外液，應(yīng)用最廣泛 3治療性液體輸注 主要用于各種治療與急救，如治療酸中毒和抗休克（SB）,低鉀血癥（KCl）,輸液制劑,1生理鹽水： 0.85% NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張 因Cl-高于細(xì)胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonic saline，過(guò)多可引起酸中毒，

3、可治療堿中毒。,輸液制劑,1生理鹽水： 0.85% NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張 因Cl-高于細(xì)胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonic saline，過(guò)多可引起酸中毒，可治療堿中毒。,2乳酸鹽林格氏液： 在1000ml中將.6%NaCl加0.3%乳酸鈉（3.1g），再加KCl（0.3g），CaCl20.2g），使變成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于補(bǔ)充細(xì)胞外液。,3維持液： 以補(bǔ)自由水為主的糖液再加入晶體液制成。用1/21/5等張鹽水或LR的葡萄糖液：用1/2是1號(hào)液、1/3是2號(hào)液、1/4是3號(hào)

4、液、1/5是4號(hào)液，2、3號(hào)液含K+，不了解尿量者先用4號(hào)液?，F(xiàn)一般用1/2等張鹽水。,4血漿代用品（plasma substitutes） 理想的血漿代用品應(yīng)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn) 分子量應(yīng)等于或大于（）腎閾（70,000D） 消除半衰期t1/2()6小時(shí) 最好能在體內(nèi)被代謝和利用無(wú)蓄積作用 無(wú)抗原性 對(duì)各系統(tǒng)器官無(wú)損害（不影響止血和凝血、不損害防御功能、不影響心腎功能和無(wú)致突致畸作用） 價(jià)格合理、原料來(lái)源廣泛,1）人白蛋白（6%或5%）與血漿滲透壓相等，t1/2()6小時(shí)，分子量6900D，在體內(nèi)代謝和被利用，無(wú)蓄積作用，對(duì)各器官無(wú)損害，但有1/1000發(fā)生率的低血壓，適用于血管間隙的大量蛋白喪失，

5、如腹膜炎、廣泛燒傷等。,2）明膠Gelatin 3.5%是用動(dòng)物的皮膠精制成成，分子量30,00035,000D，t1/2()23小時(shí)，故持續(xù)作用時(shí)間短，對(duì)輸入量無(wú)限制，又不影響交叉配血，在體內(nèi)無(wú)蓄積，抗原性弱，過(guò)敏反應(yīng)低，0.61.15/1000 佳樂(lè)施,（血定安），IL中還含Na+154mmol，Cl- 120mmol/L，pH7.40.3，最大量可輸15L,3）羥乙基淀粉（Hydroxyethyl starch HES） 是用玉米淀粉經(jīng)水解、環(huán)氧乙烷羥乙基化制成，含有羥乙基化糖元。 低分子羥乙基淀粉（Low molecular HES） 分子量2500045000D，706代血漿是197

6、0年6月在我國(guó)合成的，為低滲性擴(kuò)容劑，分子量20000，t1/2()4小時(shí)，在體內(nèi)不被代謝，不被血漿淀粉酶水解，因?qū)儆谔窃Y(jié)構(gòu)過(guò)敏很低，有人報(bào)告0.85/1000，長(zhǎng)期使用在體內(nèi)有蓄積作用，可造成肝腎功能等重要臟器的損害，有影響凝血作用。來(lái)源廣、價(jià)格低，有良好的擴(kuò)容作用，但維持時(shí)間短,中分子羥乙基淀粉（Middle molecular HES） 平均分子量200,000，為6%溶液，含NaCl 9g/L，擴(kuò)容增量效力=100%，維持4小時(shí)平臺(tái)期，8小時(shí)后仍有72%，明膠為70%，706代血漿60%，擴(kuò)容時(shí)間2hr，因結(jié)構(gòu)和糖原相似無(wú)免疫原性，類過(guò)敏反應(yīng)僅是0.058%，是明膠液的1/6，右旋糖

7、酐的1/4.7。 用量一般不超過(guò)20ml/kg，一日最大量為33ml/kg，最大輸液速度20ml/kg/hr，一般使用血球容積應(yīng)不低于30%。,圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡的變化,圍術(shù)期事件 麻醉 手術(shù),一、麻醉對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響 麻醉較手術(shù)對(duì)其影響小 麻醉藥使血管擴(kuò)張、血管床容積增大； 椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)造成血管床增大； 呼吸管理：CO2蓄積使ECF容積增大，反應(yīng)減少，IPPV、CPAP使血漿容積減少。,麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響,二、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)細(xì)胞外液的影響 創(chuàng)傷恢復(fù)期ECF增加；創(chuàng)傷使細(xì)胞膜通透性增加，其離子交換特性發(fā)生改變，不透過(guò)膜的物質(zhì)透過(guò)細(xì)胞膜使ECF增加；創(chuàng)傷時(shí)輸入較多含Na

8、液體，創(chuàng)傷或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF喪失。 神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響：疼痛、血壓下降，使水鈉潴留；血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。,手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響,細(xì)胞膜通透性,直接損傷,炎性介質(zhì),手術(shù)創(chuàng)傷,ECF,第二節(jié) 圍術(shù)期液體治療,術(shù)前液體治療,術(shù)中液體治療,術(shù)后液體治療,術(shù)中輸液量,總量包括： 生理需要量 繼往損失量 補(bǔ)償性擴(kuò)容 繼續(xù)損失量 第三間隙缺失量,1、生理需要量,4 2 1法則： 第一個(gè)10kg需4ml/kg/h 第二個(gè)10kg需2ml/kg/h 剩余kg體重需1ml/kg/h,例：體重70kg病人禁食12h生理需要量為 （ 41

9、0+210+150）12=1320ml,2、繼往損失量,術(shù)前惡心、嘔吐、腹瀉、利尿 發(fā)熱、出汗 出血,3、補(bǔ)償性擴(kuò)容,代償性血管容量擴(kuò)張（CVE） 麻醉 血管擴(kuò)張、心肌抑制 血管容量擴(kuò)張相對(duì)血容量不足 麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)以57ml/kg膠體液補(bǔ)充 麻醉效應(yīng)終止血管張力恢復(fù) 液體超負(fù)荷 （心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過(guò)多的危險(xiǎn)利尿劑的應(yīng)用） 術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用血管收縮藥，不單純依賴液體的輸入,4、繼續(xù)損失量,術(shù)中失血 手術(shù)野蒸發(fā): 小手術(shù)創(chuàng)傷 02ml/kg 中手術(shù)創(chuàng)傷 24ml/kg 大手術(shù)創(chuàng)傷 48ml/kg,5、第三間隙缺失量,術(shù)前第三間隙缺失量： 腸梗阻、腹水、腎積水、關(guān)節(jié)腔積液、創(chuàng)傷、炎癥

10、及燒傷組織積液 術(shù)中第三間隙缺失量： 手術(shù)引起體液再分布,術(shù)中輸液方案制定,計(jì)算每小時(shí)生理需要量,計(jì)算禁食所致缺失,麻醉引起的相對(duì)血容量不足,術(shù)中出血及體液丟失,第三間隙丟失,術(shù)前病人評(píng)估，計(jì)算已缺失量,舉例,70kg男性病人，行胃大部分切除術(shù)，術(shù)前Hb130g/L，禁食10小時(shí)，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。請(qǐng)制定術(shù)中輸液方案。,1.生理需要量 每小時(shí)需要量：4-2-1法則410+210+150=110ml/h 禁食10h生理需要要量：11010=1100ml 上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時(shí)內(nèi)輸完，余量在后繼的23小時(shí)內(nèi)輸完 2.術(shù)前無(wú)額外缺

11、失量,3.補(bǔ)償性(CVE)輸液：一般57ml/kg，此例以7ml/kg計(jì)算=770=490ml 麻醉誘導(dǎo)前1520min開(kāi)始的第一個(gè)小時(shí)輸入 CVE490ml、累積缺失11002=550ml 和生理需要110ml，共計(jì)1150ml 余下累積缺失量550ml在第二和第三小時(shí)內(nèi)輸完 每小時(shí)補(bǔ)充生理需要110ml,4. 繼續(xù)損失量 術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時(shí)失血150、150、50ml，平衡液以341、膠體液以11補(bǔ)充 5. 額外補(bǔ)充量：胃大部切除術(shù)屬中等手術(shù)，需48ml/kg，按6ml/kg計(jì)算為670=420ml .,此例病人共需補(bǔ)液量 補(bǔ)償性擴(kuò)容=490ml（推薦膠體） 生理需要=41

12、10=440ml 累計(jì)缺失=11010=1100ml 繼續(xù)缺失=3503=1050 ml或膠體350ml 額外補(bǔ)充量=420ml 補(bǔ)償性擴(kuò)容隨麻醉作用的消失而消除，第三間隙液術(shù)后會(huì)逐漸進(jìn)入血液循環(huán) 需多少補(bǔ)多少 , 而不是缺多少補(bǔ)多少,術(shù)中輸液實(shí)際可分二步,第一步：擴(kuò)容 首先補(bǔ)充術(shù)前累積缺失量和麻醉引起的CVE 第二步：維持 繼續(xù)缺失量+生理需要量+第三間隙丟失量,術(shù)中輸什么？,術(shù)中輸血的指征無(wú)可爭(zhēng)議 特殊液體用于特殊目的：如5%NaHCO3-、甘露醇等 爭(zhēng)論的關(guān)鍵是輸晶體液還是膠體液 晶膠比為21、11或其他，應(yīng)無(wú)定論，需視具體情況而定,輸血指征,美國(guó)NIH推薦Hb60g/L Hebert推

13、薦ICU病人輸血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L 高危病人宜保持Hb 100-120g/L,輸血指征,衛(wèi)生部輸血指南（2000年） Hb100g/L 不必考慮輸血 Hb 70g/L 應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞 Hb 70-100g/L 根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器病變 急性出血量大于30%血容量可輸入全血,輸液是否合適的指標(biāo),血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：HR、BP、CVP 氧供需平衡 內(nèi)臟灌注良好：尿量50ml/h pH7.32 其他：呼吸系統(tǒng)、臨床癥狀、體征等,術(shù)后補(bǔ)液,生理需要量（如前述4-2-1法則） 額外損失量： 惡心、嘔吐、胃腸減壓 胃腸道丟失 傷口、引流管失血、失液 術(shù)后發(fā)熱或室溫

14、過(guò)高 不顯性失液,脫水程度的估計(jì),l輕度脫水 失水量占體重的2%3%或體重減輕5%，僅有一般的神經(jīng)功能癥狀，如頭痛、頭暈無(wú)力，皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴 2中度脫水 失水量占體重的3%6%或體重減輕5%10%脫水的體表癥征已經(jīng)明顯，并開(kāi)始出現(xiàn)循環(huán)功能不全的癥征。 3重癥脫水 失水量占體重的6%以上或體重減輕10%以上前述癥征加重，甚至出現(xiàn)休克、昏迷。,圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常,鈉 鉀 鎂,低鈉血癥,低鈉血癥 (血清Na135mmol/L),低滲性,等滲性,容量減少,容量正常,容量增多,高滲性,ECF減少性低鈉血癥,低滲性脫水時(shí)體液的分布變化,A：機(jī)體失液，并引起低滲性脫水；B：ECF低滲，

15、水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；C：血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流增加,1.病因及病理生理,2.對(duì)機(jī)體的影響,細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克：病人往往有靜脈塌陷，動(dòng)脈血壓降低，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。 血漿滲透壓降低，無(wú)口渴感，飲水減少。 明顯的失水體征：細(xì)胞間液減少，病人表現(xiàn)為皮膚彈性減退，眼窩和嬰兒囟門(mén)凹陷。,只失鈉不失水 無(wú)水腫，血容量正常 血漿滲透壓、血鈉、血漿蛋白,ECF正常性低鈉血癥,入量多，出量少所致 心、肝、腎衰；TURP綜合征；大量補(bǔ)5GS 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦細(xì)胞腫脹使顱內(nèi)壓增高，引起 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受壓癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、記憶力 減退、淡漠、神志混亂、失語(yǔ)、嗜

16、睡等，嚴(yán)重者可發(fā) 生枕骨大空疝或小腦幕裂孔疝而致呼吸心跳停止。 血鈉120mmol/L以下時(shí)，出現(xiàn)較明顯癥狀。,ECF增高性低鈉血癥,治療,正常容量性：保鈉排水，補(bǔ)等滲鈉鹽 高容量性：只排不補(bǔ) 低容量性：補(bǔ)鈉補(bǔ)水，補(bǔ)高滲鹽,補(bǔ)鈉量公式：Na(mmol)=(140-實(shí)測(cè)值)BW（kg）0.2,高鈉血癥,高鈉血癥 (血清Na145mmol/L),容量減少,容量正常,容量增多,高滲性脫水時(shí)體液的分布變化,A：機(jī)體失液，并引起高滲性脫水；B：ICF相對(duì)低滲，水向組織間液方向轉(zhuǎn)移；C：當(dāng)血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流也增加,代償反應(yīng),臨床表現(xiàn), 高滲性脫水輕度者（體液減少5%）血漿高滲使ADH

17、分泌增多，醛固酮可正常，尿鈉濃度偏高。中度脫水（體液減少5%10%），血容量和腎血流量明顯降低，醛固酮分泌增加，尿鈉濃度減低。重度脫水（體液減少10%）除循環(huán)功能和腎功能障礙外，腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水，可引起嚴(yán)重程度不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并可導(dǎo)致腦靜脈破裂出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。汗腺分泌減少使散熱功能降低，體溫身高可導(dǎo)致“脫水熱”（小兒常見(jiàn)）。,治療,ECF容量不足型 先等張后低張（循環(huán)衰竭糾正后） 計(jì)算公式： 分次補(bǔ)：1/21/3在48h補(bǔ)充，剩余的 1/21/3在2448h內(nèi)繼續(xù)補(bǔ)充,需水量（L）（1140/實(shí)測(cè)Na濃度）BW0.6,治療,ECF 容量正常型： 單純補(bǔ)水和低滲液（0.45NaCl，

18、5GS） ECF 容量增多型 排水排鈉（注意血鈉下降不宜過(guò)快）,低鉀血癥(K3.5mmol/L),3.03.4mmol/L,2.52.9mmol/L,2.5mmol/L,輕度,中度,重度,病因：a.進(jìn)少出多 b.異常分布,進(jìn)少：攝入不足 出多：消化道，腎，皮膚 異常分布：鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) （ 堿中毒 ，過(guò)量胰島素等 ） 低鉀血癥不等于總鉀量減少,臨床表現(xiàn),肌無(wú)力，反射遲鈍或消失，松弛性癱瘓 EKG:u波 ，T波 ，ST ，Q-T間期延長(zhǎng) 心律失常，心臟停搏,治療（補(bǔ)鉀原則）,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，緩慢補(bǔ)鉀，盡量口服 濃度4060mmol/L 速度1020mmol/h 尿量3040ml/h 補(bǔ)前糾酸，注意補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂 每24h監(jiān)測(cè)一次，當(dāng)達(dá)到3.5mmol/L應(yīng)停止或緩慢補(bǔ)鉀 對(duì)有任何心臟傳導(dǎo)阻滯或任何程度腎功能減退，給鉀速度應(yīng)減半 病人能進(jìn)食，應(yīng)盡早將靜脈補(bǔ)給改為口服 補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)減少鈉的攝入,高鉀血癥（K5.5mmol/L）,病因： a.入多排少; b.分布異常,臨床表現(xiàn)： a.乏力，下肢腱反射減弱或消失。惡心，嘔吐，腹痛 b.T波高尖，P波低平或消失 ，P-R間期延長(zhǎng)，Q-T間期延長(zhǎng) ， QRS增寬 心臟停跳,治療,除去病因?yàn)橹?，立即停止鉀的攝入 拮抗劑：鈣劑 促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移