《兒童腹瀉病整理后》PPT課件.ppt

1、兒童腹瀉病診斷治療新進展,兒童發(fā)病率高,5歲以下兒童發(fā)?。?3億例次 /年,兒童死亡率高,5歲兒童死亡例數(shù)：150 萬/ 年,5歲以下兒童死亡原因分析,Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005,中國兒童腹瀉病,每年約2億人次兒童發(fā)生急性腹瀉 死亡4萬 約40%的嬰幼兒急性腹瀉病原體為病毒 感染狀況存在地域與時間差異 導致兒童營養(yǎng)不良的主要病因,腹瀉病治療的研究重要成果：, “低滲”O(jiān)RS（hypoosmolarity ORS）配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少大便的量以及減少靜脈補液； 補

2、充鋅有利于縮短腹瀉的病程、減輕病情并預防未來兩三個月內(nèi)的腹瀉復發(fā)。,鋅參與腸道水和電解質的轉運、小腸滲透性、腸細胞酶的功能，增強腸道組織的修復，增強局部免疫，以控制細菌過度生長和早期病原菌清除等有關。 腹瀉時飲食攝入減少、小腸吸收不良、胃腸道丟失增多等可引起血鋅的降低，而腸黏膜再生需要的鋅因缺乏或不足，導致病情的延續(xù)。這樣，在腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)。,糾正脫水：ORS的使用,ORS的處方成份及滲透壓,ORS,標準ORS:2/3張， 只能用于腹瀉患者脫水的治療， 用于預防脫水則張力太高， 服用過多會發(fā)生高鈉血癥， 口感苦澀， 并且不能減少腹瀉的次數(shù)、 瀉時排大便量及腹瀉持續(xù)時間。,低滲O

3、RS:1/2張， 糾正脫水效果與標準ORS相同， 可以促進腹瀉時水的吸收， 減少腹瀉時排出的大便量， 減少腹瀉次數(shù)，縮短腹瀉病程， 并且可以避免標準口服補液鹽高張引起的相關問題。,兒童腹瀉病的診治原則的建議方案,強調盡早口服補液， 強調繼續(xù)喂養(yǎng)， 強調脫水征的識別， 強調補鋅治療， 提倡母乳喂養(yǎng)， 推薦應用新ORS配方供兒科臨床工作者以及衛(wèi)生保健工作者在實際工作中參照應用。 中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組、感染學組和中華兒科雜志編輯委員會制訂,診斷,根據(jù)家長和看護者對患兒大便形狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）和大便次數(shù)比平時增多的主訴可作出腹瀉診斷。 根據(jù)病程分類：急性腹瀉病:2 周；遷延

4、性腹瀉?。?周2個月；慢性腹瀉?。?2月。 對腹瀉病患兒須評估有無脫水和電解質紊亂。,根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計病因，急性水樣便腹瀉患者(約占70 %) 多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細菌感染,粘液膿性、膿血便患者(約占30 %) 多為侵襲性細菌感染。必要時進行大便細菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。 對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。,脫水程度評估,盡可能對中、重度脫水患兒進行血電解質及血氣分析。,治療原則,1. 預防脫水、治療脫水 2.繼續(xù)喂養(yǎng) 3.補鋅治療 4. 合理使用抗菌藥物 5.其他治療方法 6.腹瀉病的家庭治療,預防脫水：,

5、從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預防脫水。 母乳喂養(yǎng)兒應繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間； 混合喂養(yǎng)的嬰兒，應在母乳喂養(yǎng)基礎上給予ORS或其他清潔飲用水； 非母乳喂養(yǎng)（人工喂養(yǎng)）嬰兒，應選擇ORS或食物基礎的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。 建議在每次稀便后給予補充一定量的液體（6月，50ml；6月-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。,輕中度脫水：,口服補液及時糾正脫水，應用ORS ，用量(ml) =體重(kg) (5075) ， 4小時內(nèi)服完； 密切觀察患兒病情,并輔導母親給患兒服用ORS 液 以

6、下情況提示口服補液可能失?。撼掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉（10-20ml/Kg.h），ORS液服用量不足，頻繁、嚴重嘔吐； 如果臨近4小時，患者仍有脫水表現(xiàn)，要調整補液方案； 4 小時后重新評估患兒的脫水狀況,然后選擇適當?shù)姆桨浮?重度脫水：靜脈輸液,液體采用靜脈用的糖鹽混合溶液，需到醫(yī)院進行； 首先以2：1等張液20 ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能； 在擴容后根據(jù)脫水性質(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80ml/kg繼續(xù)靜滴，先補2/3量，嬰幼兒5h,較大兒童2.5h； 在補液過程中，每1-2小時評估一次患者脫水情況，

7、如無改善，則加快補液速度； 嬰兒在6小時后或較大兒童在3小時后重新評估脫水情況，選項擇適當補液的方案繼續(xù)治療； 一旦患者可以口服，通常嬰兒在靜脈補液后3-4小時后，兒童在1-2小時后，即給予ORS。,重度脫水：鼻飼管補液,重度脫水時如無靜脈輸液條件,立即轉運到其他醫(yī)療機構靜脈補液，轉運途中可以用鼻飼點滴方法進行補液。 液體采用ORS 液，以20ml/ ( kg h)的速度補充，如病人反復嘔吐或腹脹,應放慢鼻飼點滴速度，總量不超過120ml/ kg。 每1-2小時評估一次患者脫水情況。,繼續(xù)喂養(yǎng)：調整飲食,母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)， 年齡在6個月以下的非母奶喂養(yǎng)兒繼續(xù)喂配方乳， 年齡在6個月以上的

8、患兒繼續(xù)食用已經(jīng)習慣的日常食物， 鼓勵患者進食， 避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物， 病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時給予改為低（去）乳糖配方奶，時間1-2周，腹瀉好轉后轉為原有喂養(yǎng)方式。,繼續(xù)喂養(yǎng)：營養(yǎng)治療,糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。 過敏性腹瀉:以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎的配方奶或全要素飲食。 要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。 靜

9、脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。,補鋅治療,急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療， 6個月齡，補充元素鋅20mg/天， 6個月齡，補充元素鋅10mg/天，共10-14天。 元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。 Fontaine O. Zinc and treatment of diarrhea J . M ed Trop (M ars) ,2006, 66 (3) : 306 - 309.,合理使用抗菌藥物,腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和PH試紙檢測； 急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細菌感染，常規(guī)不使用抗

10、菌藥物； 粘液膿血便多為侵襲性細菌感染，需應用抗生素，藥物可先根據(jù)當?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗性地選用，用藥的第3天隨訪，如用藥48小時后,病情未見好轉,考慮更換另外一種抗菌藥物； 強調抗生素療程要足夠； 應用抗生素前應首先行糞便標本的細菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗結果選用和調整抗菌藥物。,抗生素,利福昔明是新型抗腸道感染藥物，為非水溶性抗生素，抑制細菌RNA合成，對小腸抗菌作用優(yōu)于結腸。,濫用抗生素危害,可能延長難治性梭狀芽孢桿菌的排出時間; 可增加出血性大腸桿菌出現(xiàn)致命并發(fā)癥如(溶血尿毒綜合征) ; 可導致真菌性腸炎; 氣單胞菌用氨芐西林可能致死。 中國兒童感染性腹瀉診治進展。實用兒科

11、臨床雜志第25卷第22期2010年11月J Appl C lin Pedia tr, Vol. 25 N o. 22, N ov. 2010,其他治療方法,腸粘膜保護劑：如蒙脫石散 微生態(tài)療法 給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等； 補充維生素A； 抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉。 中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法。,抗動力藥物,(1)洛哌丁胺:又名易蒙停,能降低腸道轉運速度,并提高腸道儲水的能力,減少大便量和縮短腹瀉時間。常引發(fā)一些嚴重的不良反應,如昏睡、昏迷和呼吸抑制,故應慎用。 ( 2)復方地芬諾酯:是鹽酸地芬諾酯與硫酸阿托品的復方制劑,是人工合成的具有止瀉作用的阿片生物堿,對

12、腸道的作用類似嗎啡。本藥可導致新生兒和幼兒呼吸抑制,禁用于2 歲的兒童, 2 歲兒童慎用。,改變小腸分泌功能的藥物,堿式水楊酸鉍:可減少腸道的分泌物,對嬰幼兒無害,能有效地減少大便量、縮短腹瀉時間。發(fā)生水痘和流行性感冒的幼兒避免服用水楊酸,以免發(fā)生瑞氏綜合征。 消旋卡多曲:是一種腦啡肽酶抑制劑,能增強神經(jīng)遞質腦啡肽的抗分泌作用,對于兒童是一種安全有效的止瀉藥物,并可在2448 h控制腹瀉。,腸粘膜保護劑的使用,雙八面體蒙脫石粉:適用于急性水樣便腹瀉(病毒性或產(chǎn)毒素細菌性) 及遷延性腹瀉。 該藥能吸附病原,固定毒素然后隨大便排出體外,并能加強胃腸黏膜屏障功能促進腸黏膜修復。 餐前30 min 口服；,維護腸屏障功能完整性的藥物,谷氨酰胺( Gln)是應激狀態(tài)下腸黏膜的必需營養(yǎng)物質之一,在此狀態(tài)下其濃度降低。Gln是腸黏膜細胞等快速生長細胞的特需營養(yǎng)物適當劑量Gln 的腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)可以使絨毛高度及表面積更快修復,增加腸絨毛高度、降低腸黏膜通透性和增強腸免疫功能,可防止細菌移位,維持腸黏膜屏障,有助于慢性腹瀉的痊愈。,腹瀉病的家庭治療四原則,無脫水征和輕度脫水的腹瀉病人可在家庭治療： 給患兒口服足夠的液體以預防脫水； 鋅的補充； 持續(xù)喂養(yǎng)患兒； 及時將病情未好轉或出現(xiàn)病情變化者送醫(yī)院治療。,以下情況盡快就診,腹瀉劇烈，大便次數(shù)多、或腹瀉量大， 不能正常