




版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)
文檔簡介
1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護理查房,神經(jīng)外科 劉如川,高血壓腦出血系由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病,具有高血壓特性,又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病,是危害人類健康既常見又嚴重的疾病。,高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化,突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死,削弱了血管壁的強度,出現(xiàn)局限性的擴張,并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上,因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高,導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。,好發(fā)部位,高血壓性腦出
2、血有其特別的好發(fā)部位,據(jù)大宗病例統(tǒng)計, 55%在殼核(外囊)區(qū), 15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi), 10%在丘腦, 10%中橋腦, 10%在小腦半球。 而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。,有時血腫擴大可破入腦室內(nèi),但一般不會穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。 病理方面,血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時伴以嚴重腦水腫,易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。,臨床特點,為突然出現(xiàn)劇烈頭痛,并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化,早期兩側(cè)瞳孔縮小,當血腫擴大,腦水腫加重,遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象,出現(xiàn)呼吸障礙,脈搏減慢,血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。出血量少
3、時,血腫可以自行吸收消散,癥狀逐漸緩解。,殼核、基底節(jié)區(qū)出血 殼核、基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位,多損及內(nèi)囊,病人常 有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè),呈凝視病灶狀和三偏癥狀,即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。,出血對側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓,早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失,以后逐漸轉(zhuǎn)高,上肢呈屈曲內(nèi)收,下肢伸展強直,腱反射轉(zhuǎn)為亢進,可出現(xiàn)踝陣攣,病理反射陽性,為典型的上運動神經(jīng)元性偏癱。出血灶對側(cè)偏身的感覺減退,針刺肢體、面部時無反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時還可發(fā)現(xiàn)病灶對側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室,甚至充填整個側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型,其預(yù)后不良。,治療,高血壓性腦出血的外科治
4、療,應(yīng)在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā) 或繼發(fā)的致命損害時才有價值。,手術(shù)治療的目的,手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓,解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展,改善腦循環(huán),促進受壓腦組織的及早恢復(fù)。總之,高血壓性腦出血的治療是有選擇性的,出血較少的,可以采取內(nèi)科治療,血腫較大時,如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達到20毫升以上,及時開顱手術(shù)或行腦立體定向手術(shù)清除血腫,常有助于解除腦受壓,促進恢復(fù)。,病歷介紹,姓名:胡瑞梅 性別:女 年齡:72 名族:漢族 入院日期:2011-7-8 主管大夫:張素勤 病史陳述者:家屬 頭顱CT:右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室 既往史:高血壓5年(曾口服拉西地平片,和阿司匹林),現(xiàn)病
5、史:患者入院前10時在床上坐位時突發(fā)言語不利,間斷不能回答問題,并向左側(cè)傾倒,繼而出項意識不清,伴嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,被家人送入大同五醫(yī)院行頭顱CT示:“右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室”,給予甘露醇對癥治療后于晨 時轉(zhuǎn)入我院治療,收住我科,由急診科護士用平車推患者入病房,妥善安置床位,立即通知主管大夫。,查體: T38.6 P80次/分 R20次/分BP150/90mmHg 神志處于中度昏迷,刺激不睜眼,不語,雙側(cè)瞳孔等大等圓均為3.5mm對光反射消失,呼吸節(jié)律不規(guī)則,深度較淺。刺痛四肢可稍有屈曲,不能定位。 在我院行頭顱CT示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)不規(guī)則高密度影,中線向左移位,右側(cè)側(cè)腦室明顯受壓,出血
6、量多大100毫升。,術(shù)程,患者系腦出血、腦內(nèi)血腫(右側(cè)基底區(qū)),高血壓病,于今晨06:30在全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù),全麻給妥后患者取平臥位,常規(guī)碘伏消毒頭部,取右顳頂部直切口切開頭皮,皮下組織,顳肌,用牽開器牽開傷口,暴露顱骨,止血徹底后顱骨鉆孔一枚形成約4*5厘米大小骨瓣,翻開骨瓣,見硬膜張力偏高,十字剪開硬膜,上顯微鏡,皮層造瘺進入血腫腔,見血腫為黑色凝塊,清除血腫約100毫升左右,腦壓下降,腦搏動恢復(fù)懸吊硬膜,用人工硬腦膜修補硬腦膜,骨瓣復(fù)位用鈦橋固定。顱骨外放置引流管一枚后,逐層縫合傷口固定引流管手術(shù)順利,出血不多,未輸血,帶氣管插管返回病房。,2011-07-08 10:15 R22
7、 P78 T38.5 BP132/92 雙側(cè)瞳孔均為2.5毫米對光反射消失 術(shù)畢返回病房,觀患者麻醉未醒,帶皮下引流管一枚,引流液為暗紅色血性液,量少,測量出口距標識處厘米;帶氣管插管,測量門齒距出口末端標識正確未移位;帶尿管一根,尿液淡黃清亮;帶靜脈通路兩條,均為林格液,觀察點滴通暢。raden皮膚綜合評分為11分。 10:17立即給予去枕平臥位,頭偏向一側(cè);吸氧2升/分;心電血氧飽和度監(jiān)測。,10:20觀察患者雙足背向上屈曲,報告醫(yī)生張素勤。 10:23:注射用苯巴比妥鈉 10:30囑醫(yī)囑給予留置胃管,抽吸有咖啡色胃液,給予持續(xù)胃腸減壓。 10:40:給予溫水擦浴全身,大動脈體表處置冰囊。
8、 10:45:經(jīng)氣管插管處吸痰,黃色度,量約5毫升。 13:00: T38.8給予溫水擦浴全身,大動脈體表處置冰囊。,21:38:遵醫(yī)囑復(fù)方氨林巴比妥注射液 2011-07-09 05:00:觀察瞳孔左:右=3.5:2.5 對光反射消失報告值班大夫馬彤。遵醫(yī)囑急查頭顱CT。,術(shù)后第一天,2011-07-09 07:35患者術(shù)后第一天,觀察頭部傷口敷料清潔、干燥、無滲出;皮下引流管通暢,引流液為血性,量約50毫升;仍帶氣管插管,給予氣管插管內(nèi)吸痰,黃色,度;胃管通暢,胃液為咖啡色,量少,尿管通暢,尿液淡黃清亮;體溫高,在38-38.8之間,給予間斷酒精溫水擦浴,大動脈體表處置冰囊;夜間觀察患者未
9、抽搐,按時肌注魯米那;按時翻身,拍背。,11:10:遵醫(yī)囑請五官科大夫會診。 11:50:五官科大夫給予拔除氣管插管,并給予口咽部充分吸痰后在無菌操作下行氣管切開術(shù)。給予面罩吸氧,氣管切開處吸痰黃色度量約5毫升。觀察氣管切開處有少量滲血,切開周圍無皮下氣腫。,術(shù)后第二天,2011-07-10 07:45:患者術(shù)后第二天,神志仍處于淺昏迷狀,觀察術(shù)區(qū)傷口敷料干燥、無滲出,皮下引流管通暢,引流液為淡血性,累計量約80毫升;氣管切開處無皮下氣腫,痰量多,黃色度;抽吸胃管為正常胃液;體溫波動在38-38.6攝氏度,給予大動脈體表處持續(xù)置冰囊;血壓波動在144-150/75-92毫米汞柱之間;按時肌注魯
10、米那未見抽搐;按時翻身、拍背;尿管通暢,尿液淡黃、清亮。,07-10 13:10:張素勤醫(yī)生在無菌操作下給予拔除頭部皮下引流管,棄掉引流液 15:00:體溫高報告值班大夫王俊平遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液4ml 20:30:呼吸快,費力、喘,遵醫(yī)囑氨溴索注射液30毫克(沐舒坦)靜脈輸入 07-11 00:15:患者呼吸快,喘,聽診雙肺滿布痰鳴音。 01:20:遵醫(yī)囑請呼吸科大夫會診 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80毫克+生理鹽水100輸入 05:20:觀察患者呼吸快,喘,且費勁。報告張素勤大夫。,術(shù)后第三天,07-11 07:30:00患者術(shù)后第三天,神志處于淺昏迷狀,觀察術(shù)區(qū)傷口敷料干燥、無滲出
11、,氣管切開處痰多,黃色,度;抽吸胃管為正常胃液;患者夜間呼吸快,喘,費力,請呼吸科會診后,加用氨茶堿和甲強龍液靜脈輸入,效果不明顯,體溫波動在37.4-38.7攝氏度之間,給予間斷酒精溫水擦浴,大動脈體表處置冰囊;血壓波動在143-186/87-96毫米汞柱之間;按時肌注魯米那,未見抽搐;按時翻身、拍背;尿管通暢,尿液淡黃、清亮。,7-11 、 11:05:詢問三史后,遵醫(yī)囑給予頭孢他啶皮試。皮試結(jié)果為陽性。報告大夫后遵醫(yī)囑給予更換阿奇霉素和左氧氟沙星抗肺部感染 12:15:復(fù)查頭顱CT示:腦水腫,顱內(nèi)高壓遵醫(yī)囑人血白蛋白注射液 Q12h輸入 跟呋塞米注射液20毫克入壺加強脫水降低顱壓。,13
12、:30:遵醫(yī)囑請ICU會診。ICU主任王獻給予行右頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。 21:00:觀察呼吸快,呼氣延長。遵醫(yī)囑急查血氣分析。 22:00:患者呼吸快,喘,且費勁。,-07-12 08:00:給予氣管氣切處吸痰,粉色泡沫痰量約5毫升,報告醫(yī)生。呋塞米注射液20毫克遵醫(yī)囑入壺。 08:08:給予25%的酒精濕化吸氧。,07-13 07:27:患者神志處于淺昏迷,氣管切開處痰量多,黃色,度,帶血性;抽吸胃管為正常胃液;右頸內(nèi)靜脈穿刺通路通暢,抽吸回血好;按時脈沖式?jīng)_洗,體溫波動在38-38.8 攝氏度之間;給予間斷酒精溫水擦浴,大動脈體表處置冰囊,效果差,按時肌注魯米那,未見抽搐;尿管通暢,尿液清亮,
13、按時翻身、拍背。,07-14 15:00: BP183/100 硝苯地平片10毫克 19:40:遵醫(yī)囑靜脈泵入硝普鈉液,調(diào)節(jié)為16.6微克/分泵入。 20;00 BP 157/94 21:00: BP 171/94調(diào)節(jié)硝普鈉液以33.3微克/分泵入,21:40:觀察患者呼吸費力,喘,口唇紫紺,立即報告馬彤大夫。 21:42:遵醫(yī)囑立即給予簡易呼吸器輔助通氣,調(diào)節(jié)氧流量為6升/分。其間氣管切開處吸痰,黃色度,帶血,有痰栓,給予多次吸引,并給與氣道濕化,清除痰栓。 21:55觀察患者口唇恢復(fù)紅潤,給予面罩吸氧。觀察氧飽和度在92%-95%之間 22:00:給予氣管滴液3毫升后,吸痰,黃色度,量約5
14、毫升。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)硝普鈉液以41.1微克/分泵入。 22:40:遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT,有大夫陪同離開病房. 23:00:調(diào)節(jié)硝普鈉液以25微克/分泵入。,07-15 10:55:遵醫(yī)囑測血糖為8.2毫摩爾/升。 11:00: BP154/101調(diào)節(jié)硝普鈉液以50微克/分泵入。 19:00:測血糖8.5mmol/L. 。,07-16 15:20:給予肛用開塞露兩支 15:25給予順時針按摩腹部約五分鐘 15:50:排黃褐色稀水樣便一次,給予溫水清洗肛周皮膚。,今日請北京專家劉佰運主任會診后建議 1,患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血量多,丘腦、基底節(jié)區(qū)破壞明顯,該區(qū)血管脆弱,血供差,損傷后恢復(fù)慢, 2,患者目前
15、無特殊治療,注意保持水電解質(zhì)平衡,熱量供應(yīng)充足,注意加強肺部護理,患者年齡大,監(jiān)測各項指標,預(yù)防器官功能障礙,給予補充濃鈉,改善神經(jīng)功能治療。,07-18 07:40: 氣管切開處痰量中等,黃色度易吸出;抽吸胃管為正常胃液;右頸內(nèi)靜脈穿刺通路通暢,抽吸回血好,按時給予脈沖式?jīng)_洗;硝普鈉液以66.6微克/分持續(xù)泵入,血壓波動在138-194/84-107毫米汞柱之間;按時翻身、拍背。,繼發(fā)復(fù)發(fā)出血的危險 降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高:床頭抬高30度,以利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫;持續(xù)低流量吸氧,改善腦供氧,減輕腦水腫;控制液體勻速輸入,認真記錄24H出入量;給與定時翻身、扣背、吸痰,保持呼吸道通
16、常 密切觀察減壓窗張力;密切觀察生命體征意識瞳孔變化:,2.清理呼氣道無效 此病人為氣管切開的病人,密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度,及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化,及時給與有效的吸痰,保證氣管套管松緊適宜,保證氣囊的正常壓力 對于人工氣道給予以下相應(yīng)的護理措施 人工氣道濕化:保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標之一,有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成,降低肺部感染。 預(yù)防感染 人工氣道的建立使氣管直接向外界開放,失去了正常情況下呼吸道對病原體過慮和非特異性免疫保護作用,可造成細菌沿氣管支氣管樹逆行,氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理污染,引起下呼吸道感染,因此嚴格無菌操作規(guī)程,降低
17、醫(yī)源性氣道感染的機會,3.有感染的危險措施 1)顱內(nèi)感染;密切觀察引流管是否通暢,注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫,低置引流,如有不暢應(yīng)尋找原因通知醫(yī)生;若引流管通暢,可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動,還可見腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi),如液面還無波動,通知醫(yī)生;在做檢查或翻身時應(yīng)注意固定好引流管,搬動患者時先夾住引流管,以保安全;患者如躁動不安,應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止意外,可用約束帶加以固定;引流管一旦脫出,切忌將管插回,用無菌敷料覆蓋傷口,并及時通知醫(yī)生;注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)、顏色及引流的速度,引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁,提示可能有復(fù)發(fā)出血,立即通知醫(yī)生;患者枕下墊無菌
18、小巾,如有污物隨時更換,防止污染傷口;注意傷口清潔干燥,如有滲出及時通知醫(yī)生,注意觀察頸部情況,如有頸強直,為腦膜刺激征陽性,提示有顱內(nèi)感染,及時通知醫(yī)生;監(jiān)測體溫,如有異常通知醫(yī)生,給與相應(yīng)處理2)肺部感染:3)泌尿系感染 患者有留置導(dǎo)尿,有泌尿系感染的危險,做好會陰及留置導(dǎo)尿的護理。,4.體溫高此病人出現(xiàn)高熱時,分析原因 1。每小時監(jiān)測體溫,如體溫持續(xù)不退或下降后又上升,考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內(nèi)出血。 2。如體溫急劇上升,升高的幅度大而持久,患者可在發(fā)作數(shù)小時后體溫升到3940C,持續(xù)不退,一般不伴有白細胞增高,感染的證據(jù),即考慮為中樞性高熱。 中樞性高熱是指,下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞損害時,造成患者的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂,既產(chǎn)熱和散熱中樞相互抑制的關(guān)系異常,而導(dǎo)致患者異常發(fā)熱。 體溫超過38.5C應(yīng)給與相應(yīng)的物理降溫
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 鹽城市公積金管理辦法
- 定興縣公租房管理辦法
- 庫存物品采購管理辦法
- 肝腎虧虛中醫(yī)辨證課件
- 東莞小學(xué)3年級數(shù)學(xué)試卷
- 恩施定向招聘數(shù)學(xué)試卷
- 固安初一期末數(shù)學(xué)試卷
- 高考必修一數(shù)學(xué)試卷
- 肌腱術(shù)后護理課件
- 德州初中數(shù)學(xué)試卷
- 農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)小微權(quán)力清單流程
- 雪亮工程可行性研究報告
- 小學(xué)班會-小學(xué)生主題班會版期末頒獎班會-蔬菜篇(課件)(共23張課件)
- 房屋建筑學(xué)(山東聯(lián)盟)知到智慧樹章節(jié)測試課后答案2024年秋山東建筑大學(xué)
- 肝包蟲手術(shù)麻醉
- 《銀行禮儀培訓(xùn)方案》課件
- 床上用品采購?fù)稑朔桨福夹g(shù)方案)
- 電力系統(tǒng)繼電保護課后習(xí)題解析(第二版)-張保會-尹項根主編
- 殯儀服務(wù)員-國家職業(yè)標準
- 2023-2024學(xué)年廣東省深圳市鹽田外國語學(xué)校七年級(下)期末地理試卷
- 電力公司班組長講安全
評論
0/150
提交評論