右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護理查房.ppt

1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護理查房,神經(jīng)外科 劉如川,高血壓腦出血系由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病。,高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現(xiàn)局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。,好發(fā)部位,高血壓性腦出

2、血有其特別的好發(fā)部位，據(jù)大宗病例統(tǒng)計， 55%在殼核（外囊）區(qū)， 15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)， 10%在丘腦， 10%中橋腦， 10%在小腦半球。 而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。,有時血腫擴大可破入腦室內(nèi)，但一般不會穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。 病理方面，血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時伴以嚴重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。,臨床特點,為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。出血量少

3、時，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。,殼核、基底節(jié)區(qū)出血 殼核、基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常 有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈凝視病灶狀和三偏癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。,出血對側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉(zhuǎn)高，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢伸展強直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，為典型的上運動神經(jīng)元性偏癱。出血灶對側(cè)偏身的感覺減退，針刺肢體、面部時無反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時還可發(fā)現(xiàn)病灶對側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良。,治療,高血壓性腦出血的外科治

4、療，應(yīng)在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā) 或繼發(fā)的致命損害時才有價值。,手術(shù)治療的目的,手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進受壓腦組織的及早恢復(fù)。總之，高血壓性腦出血的治療是有選擇性的，出血較少的，可以采取內(nèi)科治療，血腫較大時，如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達到20毫升以上，及時開顱手術(shù)或行腦立體定向手術(shù)清除血腫，常有助于解除腦受壓，促進恢復(fù)。,病歷介紹,姓名：胡瑞梅 性別：女 年齡：72 名族：漢族 入院日期：2011-7-8 主管大夫：張素勤 病史陳述者：家屬 頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室 既往史：高血壓5年（曾口服拉西地平片，和阿司匹林）,現(xiàn)病

5、史：患者入院前10時在床上坐位時突發(fā)言語不利，間斷不能回答問題，并向左側(cè)傾倒，繼而出項意識不清，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，被家人送入大同五醫(yī)院行頭顱CT示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室”，給予甘露醇對癥治療后于晨 時轉(zhuǎn)入我院治療，收住我科，由急診科護士用平車推患者入病房，妥善安置床位，立即通知主管大夫。,查體： T38.6 P80次/分 R20次/分BP150/90mmHg 神志處于中度昏迷，刺激不睜眼，不語，雙側(cè)瞳孔等大等圓均為3.5mm對光反射消失，呼吸節(jié)律不規(guī)則，深度較淺。刺痛四肢可稍有屈曲，不能定位。 在我院行頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)不規(guī)則高密度影，中線向左移位，右側(cè)側(cè)腦室明顯受壓，出血

6、量多大100毫升。,術(shù)程,患者系腦出血、腦內(nèi)血腫（右側(cè)基底區(qū)），高血壓病，于今晨06:30在全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，全麻給妥后患者取平臥位，常規(guī)碘伏消毒頭部，取右顳頂部直切口切開頭皮，皮下組織，顳肌，用牽開器牽開傷口，暴露顱骨，止血徹底后顱骨鉆孔一枚形成約4*5厘米大小骨瓣，翻開骨瓣，見硬膜張力偏高，十字剪開硬膜，上顯微鏡，皮層造瘺進入血腫腔，見血腫為黑色凝塊，清除血腫約100毫升左右，腦壓下降，腦搏動恢復(fù)懸吊硬膜，用人工硬腦膜修補硬腦膜，骨瓣復(fù)位用鈦橋固定。顱骨外放置引流管一枚后，逐層縫合傷口固定引流管手術(shù)順利，出血不多，未輸血，帶氣管插管返回病房。,2011-07-08 10:15 R22

7、 P78 T38.5 BP132/92 雙側(cè)瞳孔均為2.5毫米對光反射消失 術(shù)畢返回病房，觀患者麻醉未醒，帶皮下引流管一枚，引流液為暗紅色血性液，量少，測量出口距標識處厘米；帶氣管插管，測量門齒距出口末端標識正確未移位；帶尿管一根，尿液淡黃清亮；帶靜脈通路兩條，均為林格液，觀察點滴通暢。raden皮膚綜合評分為11分。 10:17立即給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；吸氧2升/分；心電血氧飽和度監(jiān)測。,10:20觀察患者雙足背向上屈曲，報告醫(yī)生張素勤。 10:23:注射用苯巴比妥鈉 10:30囑醫(yī)囑給予留置胃管，抽吸有咖啡色胃液，給予持續(xù)胃腸減壓。 10:40:給予溫水擦浴全身，大動脈體表處置冰囊。

8、 10:45:經(jīng)氣管插管處吸痰，黃色度，量約5毫升。 13:00: T38.8給予溫水擦浴全身，大動脈體表處置冰囊。,21:38:遵醫(yī)囑復(fù)方氨林巴比妥注射液 2011-07-09 05:00:觀察瞳孔左：右=3.5：2.5 對光反射消失報告值班大夫馬彤。遵醫(yī)囑急查頭顱CT。,術(shù)后第一天,2011-07-09 07:35患者術(shù)后第一天，觀察頭部傷口敷料清潔、干燥、無滲出；皮下引流管通暢，引流液為血性，量約50毫升；仍帶氣管插管，給予氣管插管內(nèi)吸痰，黃色，度；胃管通暢，胃液為咖啡色，量少，尿管通暢，尿液淡黃清亮；體溫高，在38-38.8之間，給予間斷酒精溫水擦浴，大動脈體表處置冰囊；夜間觀察患者未

9、抽搐，按時肌注魯米那；按時翻身，拍背。,11:10:遵醫(yī)囑請五官科大夫會診。 11:50:五官科大夫給予拔除氣管插管，并給予口咽部充分吸痰后在無菌操作下行氣管切開術(shù)。給予面罩吸氧，氣管切開處吸痰黃色度量約5毫升。觀察氣管切開處有少量滲血，切開周圍無皮下氣腫。,術(shù)后第二天,2011-07-10 07:45:患者術(shù)后第二天，神志仍處于淺昏迷狀，觀察術(shù)區(qū)傷口敷料干燥、無滲出，皮下引流管通暢，引流液為淡血性，累計量約80毫升；氣管切開處無皮下氣腫，痰量多，黃色度；抽吸胃管為正常胃液；體溫波動在38-38.6攝氏度，給予大動脈體表處持續(xù)置冰囊；血壓波動在144-150/75-92毫米汞柱之間；按時肌注魯

10、米那未見抽搐；按時翻身、拍背；尿管通暢，尿液淡黃、清亮。,07-10 13:10:張素勤醫(yī)生在無菌操作下給予拔除頭部皮下引流管，棄掉引流液 15:00:體溫高報告值班大夫王俊平遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液4ml 20:30:呼吸快，費力、喘，遵醫(yī)囑氨溴索注射液30毫克（沐舒坦）靜脈輸入 07-11 00:15:患者呼吸快，喘，聽診雙肺滿布痰鳴音。 01:20:遵醫(yī)囑請呼吸科大夫會診 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80毫克+生理鹽水100輸入 05:20:觀察患者呼吸快，喘，且費勁。報告張素勤大夫。,術(shù)后第三天,07-11 07:30:00患者術(shù)后第三天，神志處于淺昏迷狀，觀察術(shù)區(qū)傷口敷料干燥、無滲出

11、，氣管切開處痰多，黃色，度；抽吸胃管為正常胃液；患者夜間呼吸快，喘，費力，請呼吸科會診后，加用氨茶堿和甲強龍液靜脈輸入，效果不明顯，體溫波動在37.4-38.7攝氏度之間，給予間斷酒精溫水擦浴，大動脈體表處置冰囊；血壓波動在143-186/87-96毫米汞柱之間；按時肌注魯米那，未見抽搐；按時翻身、拍背；尿管通暢，尿液淡黃、清亮。,7-11 、 11:05:詢問三史后，遵醫(yī)囑給予頭孢他啶皮試。皮試結(jié)果為陽性。報告大夫后遵醫(yī)囑給予更換阿奇霉素和左氧氟沙星抗肺部感染 12:15:復(fù)查頭顱CT示：腦水腫，顱內(nèi)高壓遵醫(yī)囑人血白蛋白注射液 Q12h輸入 跟呋塞米注射液20毫克入壺加強脫水降低顱壓。,13

12、:30:遵醫(yī)囑請ICU會診。ICU主任王獻給予行右頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。 21:00:觀察呼吸快，呼氣延長。遵醫(yī)囑急查血氣分析。 22:00:患者呼吸快，喘，且費勁。,-07-12 08:00:給予氣管氣切處吸痰，粉色泡沫痰量約5毫升，報告醫(yī)生。呋塞米注射液20毫克遵醫(yī)囑入壺。 08:08:給予25%的酒精濕化吸氧。,07-13 07:27:患者神志處于淺昏迷，氣管切開處痰量多，黃色，度，帶血性；抽吸胃管為正常胃液；右頸內(nèi)靜脈穿刺通路通暢，抽吸回血好；按時脈沖式?jīng)_洗，體溫波動在38-38.8 攝氏度之間；給予間斷酒精溫水擦浴，大動脈體表處置冰囊，效果差，按時肌注魯米那，未見抽搐；尿管通暢，尿液清亮，

13、按時翻身、拍背。,07-14 15:00: BP183/100 硝苯地平片10毫克 19:40:遵醫(yī)囑靜脈泵入硝普鈉液，調(diào)節(jié)為16.6微克/分泵入。 20;00 BP 157/94 21:00: BP 171/94調(diào)節(jié)硝普鈉液以33.3微克/分泵入,21:40:觀察患者呼吸費力，喘，口唇紫紺，立即報告馬彤大夫。 21:42:遵醫(yī)囑立即給予簡易呼吸器輔助通氣，調(diào)節(jié)氧流量為6升/分。其間氣管切開處吸痰，黃色度，帶血，有痰栓，給予多次吸引，并給與氣道濕化，清除痰栓。 21:55觀察患者口唇恢復(fù)紅潤，給予面罩吸氧。觀察氧飽和度在92%-95%之間 22:00:給予氣管滴液3毫升后，吸痰，黃色度，量約5

14、毫升。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)硝普鈉液以41.1微克/分泵入。 22:40:遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT，有大夫陪同離開病房. 23:00:調(diào)節(jié)硝普鈉液以25微克/分泵入。,07-15 10:55:遵醫(yī)囑測血糖為8.2毫摩爾/升。 11:00: BP154/101調(diào)節(jié)硝普鈉液以50微克/分泵入。 19:00:測血糖8.5mmol/L. 。,07-16 15:20:給予肛用開塞露兩支 15:25給予順時針按摩腹部約五分鐘 15:50:排黃褐色稀水樣便一次，給予溫水清洗肛周皮膚。,今日請北京專家劉佰運主任會診后建議 1，患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血量多，丘腦、基底節(jié)區(qū)破壞明顯，該區(qū)血管脆弱，血供差，損傷后恢復(fù)慢， 2，患者目前

15、無特殊治療，注意保持水電解質(zhì)平衡，熱量供應(yīng)充足，注意加強肺部護理，患者年齡大，監(jiān)測各項指標，預(yù)防器官功能障礙，給予補充濃鈉，改善神經(jīng)功能治療。,07-18 07:40: 氣管切開處痰量中等，黃色度易吸出；抽吸胃管為正常胃液；右頸內(nèi)靜脈穿刺通路通暢，抽吸回血好，按時給予脈沖式?jīng)_洗；硝普鈉液以66.6微克/分持續(xù)泵入，血壓波動在138-194/84-107毫米汞柱之間；按時翻身、拍背。,繼發(fā)復(fù)發(fā)出血的危險 降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高：床頭抬高30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，認真記錄24H出入量；給與定時翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通

16、常 密切觀察減壓窗張力；密切觀察生命體征意識瞳孔變化：,2.清理呼氣道無效 此病人為氣管切開的病人，密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化，及時給與有效的吸痰，保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力 對于人工氣道給予以下相應(yīng)的護理措施 人工氣道濕化：保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標之一，有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。 預(yù)防感染 人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，失去了正常情況下呼吸道對病原體過慮和非特異性免疫保護作用，可造成細菌沿氣管支氣管樹逆行，氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理污染，引起下呼吸道感染，因此嚴格無菌操作規(guī)程，降低

17、醫(yī)源性氣道感染的機會,3.有感染的危險措施 1）顱內(nèi)感染；密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫，低置引流，如有不暢應(yīng)尋找原因通知醫(yī)生；若引流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動，還可見腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi)，如液面還無波動，通知醫(yī)生；在做檢查或翻身時應(yīng)注意固定好引流管，搬動患者時先夾住引流管，以保安全；患者如躁動不安，應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，用無菌敷料覆蓋傷口，并及時通知醫(yī)生；注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)、顏色及引流的速度，引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁，提示可能有復(fù)發(fā)出血，立即通知醫(yī)生；患者枕下墊無菌

18、小巾，如有污物隨時更換，防止污染傷口；注意傷口清潔干燥，如有滲出及時通知醫(yī)生，注意觀察頸部情況，如有頸強直，為腦膜刺激征陽性，提示有顱內(nèi)感染，及時通知醫(yī)生；監(jiān)測體溫，如有異常通知醫(yī)生，給與相應(yīng)處理2）肺部感染：3）泌尿系感染 患者有留置導(dǎo)尿，有泌尿系感染的危險，做好會陰及留置導(dǎo)尿的護理。,4.體溫高此病人出現(xiàn)高熱時，分析原因 1。每小時監(jiān)測體溫，如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內(nèi)出血。 2。如體溫急劇上升，升高的幅度大而持久，患者可在發(fā)作數(shù)小時后體溫升到3940C，持續(xù)不退，一般不伴有白細胞增高，感染的證據(jù)，即考慮為中樞性高熱。 中樞性高熱是指，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞損害時，造成患者的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，既產(chǎn)熱和散熱中樞相互抑制的關(guān)系異常，而導(dǎo)致患者異常發(fā)熱。 體溫超過38.5C應(yīng)給與相應(yīng)的物理降溫