周圍性眩暈病例分析與診療概要1.ppt

1、眩暈病例分析與診療,張建強(qiáng) 天臺(tái)中醫(yī)院內(nèi)科,病例介紹,患者，62歲，男性，反復(fù)頭暈2月。 發(fā)病細(xì)節(jié)：患者約2月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏，頭位、體位變動(dòng)后突現(xiàn)輕度頭暈、不穩(wěn)和視力模糊癥狀，持續(xù)數(shù)秒至1分鐘許，癥狀即消失；有惡心，無嘔吐，有時(shí)伴左側(cè)輕度耳鳴，自行好轉(zhuǎn)，無視物旋轉(zhuǎn)，無胸悶、視物黑蒙等，無肢體活動(dòng)障礙，無頭痛，無心悸，體重?zé)o明顯增減。曾在上海長海醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬第十醫(yī)院診治，診斷“頸椎病”等，予“西比靈、敏使朗”等藥物治療效果不佳（具體不詳），今來我院門診就診，為進(jìn)一步診治擬“腦動(dòng)脈硬化”收入住院。病來，食納睡眠一般，大小便正常。,既往情況： 既往體健 否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、心臟等

2、其他重大內(nèi)科疾病病史，發(fā)病前無外傷史，無服藥史。有胃角潰瘍病史，治療后有好轉(zhuǎn)（具體不詳）。,病例介紹,體格檢查,T:37.0 P：80次/分 R：19次/分 BP：136/80mmHg。神志清,淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力肌張力正常,病理征陰性。 Dix-Hallpike檢查陰性 伸臂試驗(yàn)、直立試驗(yàn)陰性 椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)陰性 指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)陰性 錯(cuò)定物位陰性 自發(fā)性眼球震顫陰性 五官科會(huì)診無殊：主要查耳蝸病變，檢測(cè)聽覺有無異常和確定耳聾的性質(zhì)。常用音叉試驗(yàn)，輔以電測(cè)聽。,輔助檢查： 尿常規(guī)、大便常規(guī)、血常規(guī)、CRP、血沉

3、、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能、生化全套基本正常;免疫球蛋白、補(bǔ)體:輕微異常。 動(dòng)態(tài)心電圖：未見明顯異常 超聲：肝囊腫，雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成 頸椎片：頸椎病 頭顱CT：未見明顯異常 頭顱MR：右顳極蛛網(wǎng)膜囊腫，左側(cè)放射冠腔梗。 頸椎MR：頸椎退行性改變，C5/6、C6/7椎間盤變性伴突出,輔助檢查,頭顱多普勒：基底動(dòng)脈硬化 骨科會(huì)診:C5/6、C6/7椎間盤突出，硬膜囊略受壓； 建議予舒頸顆粒6g tid 彌可保膠囊0.5mg tid 中藥熏蒸3次 1次/天 頸托固定 但療效不明顯,輔助檢查,1、診斷？ 2、治療？,問題,診斷方法和流程,（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋 （二）病史采集 （三）體格檢

4、查 （四）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 （五）定位和定性診斷原則,眩暈讓醫(yī)生感到“頭暈”,眩暈讓醫(yī)生“頭暈” 的臨床癥狀,患者主訴的共性是“頭暈”或“頭昏”，但癥狀實(shí)質(zhì)存在差異，如何評(píng)價(jià)這些癥狀及其意義？ 一例血壓控制不良的高血壓患者訴反復(fù)出現(xiàn)頭昏腦脹、昏沉不清醒感。 一例高血壓患者突發(fā)視物旋轉(zhuǎn)，感自身和/或外物在旋轉(zhuǎn)、浮沉或翻滾。 一例高血壓患者只是感到自身搖晃不穩(wěn)，但無旋轉(zhuǎn)感。,“頭暈”的相關(guān)概念,頭昏 頭暈狹義,非眩暈 眩暈 暈厥前狀態(tài) 暈厥 不穩(wěn)或失平衡感 跌倒,頭暈廣義,廣義地說,頭暈包括各種“暈”的概念,狹義而言頭暈不包含眩暈.,一.頭暈/眩暈的表現(xiàn)及概念,頭昏,頭沉 大腦不清晰感 頭脹 頭重

5、腳輕 無旋轉(zhuǎn)感 不穩(wěn)感 100%均有體驗(yàn),頭暈狹義,眩暈,睡眠障礙 食欲改變 心血管癥狀 消化道癥狀 惡心 嘔吐,運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺 旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海 搖擺不穩(wěn)， 波浪起伏 下落感 不敢睜眼 眼震 共濟(jì)失調(diào) 可伴定位體征,頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述,頭暈的癥狀分類,（二）眩 暈 的 病 史 采 集,完整的病史是獲得正確診斷的重要依據(jù)。 病史收集除病人合作外，更取決于醫(yī)生對(duì)眩暈病了解的深度及其問診技巧。 病人就診時(shí)眩暈發(fā)作大多已停止，陽性體征不多，眩暈的診斷多依據(jù)病人的回憶或旁人的描述而作出。 由于醫(yī)生提問暗示性、旁人代述的主觀性，對(duì)病史中的可疑或矛盾處需要反復(fù)加以核實(shí)。 嚴(yán)重眩暈正發(fā)作的病人常無法詢

6、問，可簡要而重點(diǎn)的病史詢問后先對(duì)癥處理，病情緩解后再作常規(guī)的病史收集。,（二）眩 暈 的 病 史 采 集,必須明確是頭昏、頭暈或眩暈，否則一開始就將診斷引入歧途。 對(duì)眩暈起病誘因、起病形式、進(jìn)展情況必須清楚，有助病因診斷。 眩暈相伴癥狀詳加了解，有無耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、感覺障礙和肢體癱瘓等，以及癥狀的先后關(guān)系。 對(duì)既往的檢查、治療和療效情況詳加分析，將對(duì)以后的檢查和診斷方案考慮十分有利。 既往有無血管疾病及危險(xiǎn)因素、耳病、顱腦外傷、感染、中毒史。自幼有無暈車船、不敢自身轉(zhuǎn)圈情況。有無眩暈或耳聾家族史,重要經(jīng)驗(yàn),癥狀重于體征，多為周圍性 體征重于癥狀，多為中樞性 前5分鐘做不出診斷，可能

7、就很難做出診斷 奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致 總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病,眩暈時(shí)程,（三）體格檢查,內(nèi)科、神經(jīng)科、耳科查體 重點(diǎn)是耳和乳突、頭頸部動(dòng)脈檢查。是否存在顱神經(jīng)、腦干、小腦、大腦定位體征。 特殊的與眩暈有關(guān)的體格檢查。 椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：是否存在椎動(dòng)脈供血不足 DixHallpike試驗(yàn)：半規(guī)管耳石癥,（三）體格檢查,椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：病人仰臥位、四肢伸直，醫(yī)生雙手固定頭部（避免轉(zhuǎn)頭對(duì)前庭迷路直接刺激而致眩暈）。 如需了解左側(cè)椎動(dòng)脈是否供血不足，向左側(cè)緩慢而最大限度轉(zhuǎn)動(dòng)身體，以促使右側(cè)頸椎的環(huán)樞椎關(guān)節(jié)向前下方運(yùn)動(dòng)和導(dǎo)致右側(cè)椎動(dòng)脈受壓，當(dāng)

8、左側(cè)椎動(dòng)脈供血不足時(shí)引起內(nèi)耳迷路和腦干的缺血，出現(xiàn)眩暈等，即椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)陽性。,椎動(dòng)脈,環(huán)樞椎關(guān)節(jié),（三）體格檢查,Dix-Hallpike檢查：是確定后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈的常用方法。 如圖所示（左側(cè)后半規(guī)管耳石癥）檢查法：患者坐于檢查床，檢查者位于患者后方，雙手扶頭，迅速移動(dòng)頭位至懸頭位（約45度）和頭左偏45度。觀察眼震和眩暈。,（三）體格檢查,部分眩暈病人存在耳蝸病變，檢測(cè)聽覺有無異常和確定耳聾的性質(zhì)。音叉試驗(yàn)常用，輔以電測(cè)聽和聽覺誘發(fā)電位。,聽覺功能檢查,（三）體格檢查,2 誘發(fā)現(xiàn)象的觀察 （1）旋轉(zhuǎn)法：患者端坐于旋轉(zhuǎn)椅，頭保持一定角度和頭位，目的是相應(yīng)的半規(guī)管處于水平位，以

9、每兩秒鐘轉(zhuǎn)一圈的速度向左/右旋轉(zhuǎn)10圈后突然停止。觀察有無眼震、傾倒和錯(cuò)定物位等癥狀。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進(jìn)。 （2）微量冰水法（舉例外半規(guī)管） 半規(guī)管內(nèi)淋巴液受到溫度刺激發(fā)生流動(dòng)，刺激壺腹嵴而引起前庭反應(yīng)?；颊哐雠P，頭后仰60度，此時(shí)外半規(guī)管呈垂直位（壺腹向上），以空針吸冰水24ml，慢慢注入一側(cè)外耳道。使冰水觸及鼓膜20秒。觀察眼震的持續(xù)時(shí)間和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進(jìn)。,半規(guī)管平衡功能檢查,（三）體格檢查,1靜態(tài)平衡功能檢查 （1）伸臂試驗(yàn)：患者取坐位或立位，閉眼。頭前傾30度，雙臂水平前伸60秒，觀察伸臂有無偏斜、上抬、下落及其程度和潛伏期。根據(jù)

10、具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。 （2）直立試驗(yàn)：患者直立、閉眼、頭前傾30度，行雙足并攏試驗(yàn)，直立時(shí)間應(yīng)在60秒，觀察軀干有無傾斜及其方向、程度和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。,囊斑耳石平衡功能檢查,（三）體格檢查,1自發(fā)現(xiàn)象的觀察 （1）自發(fā)性眼球震顫:檢查者將食指伸向患者正前方,囑患者頭固定不動(dòng),兩眼隨檢查者食指各方轉(zhuǎn)動(dòng)，如出現(xiàn)眼球震顫,應(yīng)注意其程度、方向、振幅、速度和持續(xù)時(shí)間。 （2）錯(cuò)定物位 患者以其一側(cè)食指試觸身前某物（如檢查者的食指），然后閉眼再觸該物數(shù)次。前庭系統(tǒng)病變，閉眼后再觸該物即可偏向與眼震慢相一致的一側(cè)。 （3）傾倒（Romberg征）

11、 患者直立、兩腳靠攏和閉目，如身體向一側(cè)搖晃和傾倒即為陽性。傾倒方向與眼震慢相（即前庭功能低下側(cè)）一致。,半規(guī)管平衡功能檢查,（三）體格檢查,2 動(dòng)態(tài)平衡功能檢查 （1）星形步跡試驗(yàn) （2）指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn) 3 眼球反向偏轉(zhuǎn)試驗(yàn) 4 眼球震顫試驗(yàn) 5 Dandy試驗(yàn),囊斑耳石平衡功能檢查,（四）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,血液：紅、白細(xì)胞常規(guī)計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血球壓積、血黏度；血糖、血脂、纖維蛋白原等，以及有關(guān)的抗原和抗體檢查。 腦脊液：外觀、壓力、細(xì)胞學(xué)、生化以及有關(guān)的抗原和抗體檢查。 影像學(xué)： X片：乳突、顳骨巖部（Stenvers位）、內(nèi)聽道（Towne位）、頭顱、顱底、顱頸側(cè)位及頸椎，現(xiàn)已少用。

12、,（四）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,CT：特別是HRCT（高分辨率CT）顯示顳骨巖部、內(nèi)耳迷路解剖和病變細(xì)節(jié)。,顯示顳骨、內(nèi)聽道、半規(guī)管,（四）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,MRI：與CT相比對(duì)腦干、橋小腦角、小腦病變顯示更具有優(yōu)勢(shì)。 膜迷路的內(nèi)淋巴液，利于水成像顯示內(nèi)耳結(jié)構(gòu) 薄層掃描可顯示內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，但不如HRCT清晰。,后顱凹解剖,位聽神經(jīng),膜迷路水成像,（五）定位和定性診斷原則,1耳源性 2橋小腦角 3腦干 4 小腦 5 大腦,迷路中毒,膽脂瘤,梅尼埃病,顱底骨折,額葉腫瘤,小腦膿腫,腦干型多發(fā)性硬化,聽神經(jīng)瘤,后循環(huán)缺血,內(nèi)耳炎癥,眩暈定位及常見病因,（五）定位和定性診斷原則,眩暈定性診斷原則,（五）定位和定

13、性診斷原則,眩暈定性診斷原則,診斷：病史要點(diǎn),患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎? 發(fā)病形式 病程 伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等） 促發(fā)、加重、緩解因素 如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等 個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）,頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查,檢查要點(diǎn) 注意生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike 前庭功能 神經(jīng)影像必須有針對(duì)性。無選擇性的診斷陽性率低（1%），不推薦作為常規(guī)。要了解這些檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）,Labuguen RH. Am Fam P

14、hysician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Am J Med, 1999, 107: 468-478,大量錯(cuò)誤診斷的源頭！,診斷與鑒別診斷要點(diǎn),全面地分析臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，絕不能僅僅依賴于臨床主訴或癥狀 完全依賴對(duì)癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷 重視對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析 應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?/p>

15、態(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)專科予以明確診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者軀體和心理疾病負(fù)擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費(fèi),四、眩暈疾病介紹,結(jié)合病位和病因介紹： （一）耳源性病因：外耳、中耳、內(nèi)耳疾病 （二）神經(jīng)源性病因：小腦腦橋角、腦干、小腦、大腦病變。 （三）眼源性病因 （四）本體源性病因 （五）先天源性病因 （六）其它軀體疾病源性病因 （七）神經(jīng)癥源性病因,（一）耳源性病因,系由內(nèi)耳前庭迷路受刺激或病損所致。既往常有耳病史，臨床僅有耳病癥狀，而無其他顱神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)受損表現(xiàn)。,外耳,中耳,內(nèi)耳,（一）耳源性病因,外耳疾?。喝珩袈溁虍愇镒枞?/p>

16、耳道可導(dǎo)致眩暈。,耵聹,（一）耳源性病因,中耳疾病：嚴(yán)重鼓膜內(nèi)陷或鈣化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管堵塞等。,鼓膜內(nèi)陷,鼓室硬化癥,耳硬化海綿樣變,（一）耳源性病因,中耳炎,左側(cè)膽脂瘤性中耳炎,鼓膜后液性感染,（一）耳源性病因,鼓室負(fù)壓性眩暈：在咽部急慢性炎癥病因，咽鼓管或/和其咽口的腫脹、通氣不暢或完全梗阻，鼓室內(nèi)空氣吸收，時(shí)間稍長將導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷、內(nèi)耳迷路水腫而出現(xiàn)眩暈等癥狀。,咽鼓管,（一）耳源性病因,內(nèi)耳疾?。?1 梅尼埃病 2 Lermoyez（萊莫瓦耶）綜合征 3 迷路炎 4 動(dòng)暈病 5 丹迪綜合征 6 良性發(fā)作性位置性眩暈 7 缺血性迷路卒中 8 迷路外傷（含空氣震蕩傷）,1梅尼埃病,

17、約占眩暈的5.9%。 植物神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致膜迷路積水，壓迫和刺激前庭神經(jīng)末梢而產(chǎn)生眩暈等前庭癥狀；壓迫和刺激耳蝸神經(jīng)末梢則產(chǎn)生耳鳴、耳聾和耳悶等耳蝸癥狀。 具有突發(fā)性、反復(fù)性特點(diǎn)，多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，發(fā)作后或睡醒后癥狀迅速消失。,耳蝸,耳蝸神經(jīng),前庭部分,前庭神經(jīng),內(nèi)耳膜迷路及前庭耳蝸神經(jīng),2 Lermoyez（萊莫瓦耶）綜合征,耳蝸、半規(guī)管、前庭的內(nèi)淋巴相通。聯(lián)合管調(diào)節(jié)蝸管和球囊間的內(nèi)淋巴壓。 聯(lián)合管受阻：蝸管內(nèi)內(nèi)淋巴壓升高，出現(xiàn)耳鳴、耳聾耳蝸癥狀。蝸管內(nèi)淋巴壓力繼續(xù)升高而沖開聯(lián)合管阻塞部，耳蝸癥狀迅速緩解。隨后流入前庭、半規(guī)管內(nèi)的內(nèi)淋巴壓力驟升而致眩暈發(fā)作。 臨床癥狀出現(xiàn)順序恰與梅尼埃病

18、相反，有其病理解剖學(xué)發(fā)病機(jī)制。,球囊,蝸管,聯(lián)合管,3 迷路炎,迷路炎：細(xì)菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組迷路炎性或變性疾病。臨床前庭和耳蝸癥狀多較嚴(yán)重。 迷路周圍炎：骨迷路周圍炎性過程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎癥擴(kuò)展所致，膜迷路僅受刺激而無病理變化。若炎癥腐蝕骨迷路則為局限性迷路炎。診斷強(qiáng)調(diào)中耳感染史和局部病灶的影像學(xué)異常。,正常乳突氣房,半規(guī)管,骨蝸管,中耳,迷路（半規(guī)管、前庭、耳蝸） 與中耳、乳突的解剖和病理相關(guān),位聽神經(jīng),3 迷路炎,如一例慢性中耳乳突炎，病理為 膽脂瘤與肉芽組織形成。 CT可見 乳突氣房減少或消失、鼓室內(nèi)軟組織密度影、骨組織破壞，骨迷路受到波及而致眩暈，即局

19、限性迷路炎。,正常乳突氣房,外半規(guī)管,乳突氣房減少或消失,骨組織破壞,3 迷路炎,耳毒藥物中毒性迷路炎：迷路受到外來耳毒藥物（經(jīng)血液、滴耳）侵襲致中毒變性過程。耳毒藥物主要為：鏈霉素、新霉素、卡拉霉素、慶大霉素、萬古霉素、水楊酸、速尿等。,毛細(xì)胞的纖維消失，胞體腫脹、萎縮、 壺腹嵴和囊斑上皮空泡和功能喪失,Corti器壞變，外毛細(xì)胞首先受損,雙耳進(jìn)行性耳鳴和耳聾，早期低頻聽力下降 逐漸高頻聽力下降，呈神經(jīng)性耳聾,眩暈多出現(xiàn)在用藥數(shù)日或數(shù)月后,3 迷路炎,彌漫性漿液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染（非化膿性）或細(xì)菌毒素侵入迷路所致。 彌漫性化膿性迷路炎：多因溶血性鏈球菌或肺炎球菌置急性化膿

20、性中耳炎，感染侵入迷路產(chǎn)生化膿性病變。 病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-帶皰等病毒感染，因與內(nèi)淋巴較強(qiáng)親和力，導(dǎo)致耳蝸和前庭神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)不同程度的炎癥、變性和壞死。 上述三種迷路炎均在感染（特別是中耳感染）后急性發(fā)病，前庭（眩暈、惡心、嘔吐）和耳蝸（聽力障礙）癥狀明顯。影像學(xué)具有價(jià)值。,4 動(dòng)暈病,系指人體隨車、船和飛機(jī)等交通工具在空間移動(dòng)，由于加速、減速運(yùn)動(dòng)或不同方向的顛簸起伏運(yùn)動(dòng)，對(duì)前庭末梢感受器（半規(guī)管和囊斑耳石）產(chǎn)生刺激，超過了個(gè)體所能耐受的限度而導(dǎo)致一系列眩暈、惡心、嘔吐等。即暈車、暈船、暈機(jī)。 其實(shí)患者前庭系統(tǒng)在先天或后天諸多病因作用下已遭受了功能損傷，部分病人自小就有不

21、敢原地轉(zhuǎn)圈史。,5 Dandy（丹迪）綜合征,即前庭性視覺障礙性頭暈綜合征，為囊斑耳石膜功能障礙導(dǎo)致。 病因?yàn)閮?nèi)耳終末動(dòng)脈血供差、先天母體因素致胎兒內(nèi)耳囊斑耳石膜損傷。后天腦動(dòng)脈硬化、血壓異常、高粘血等。 主訴以頭位、體位變動(dòng)中突現(xiàn)頭暈、眩暈、不穩(wěn)和視力模糊等癥狀，一旦活動(dòng)停止癥狀即消失。,5 Dandy（丹迪）綜合征,病理機(jī)制一： 人行、立、坐、蹲而不倒，系雙側(cè)囊斑耳石向大腦、小腦及脊髓前角等結(jié)構(gòu)不斷發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，促使頭頸、軀干和四肢伸屈、內(nèi)收和外展肌群的張力相互拮抗和不斷調(diào)整而維持平衡所致。 囊斑耳石膜功能受損，前庭反射性平衡功能破壞，出現(xiàn)頭暈，行、立、坐、蹲不穩(wěn)，甚至傾倒等平衡障礙。,體

22、位變化與囊斑耳石膜改變,5 Dandy（丹迪）綜合征,病理機(jī)制二： 囊斑耳石膜存在廣泛纖維聯(lián)系。頭直線運(yùn)動(dòng)時(shí)，雙眼球?qū)⒎捶较蛲蛐币暫统霈F(xiàn)視物不清，此時(shí)大腦皮層反射地促使雙側(cè)眼球迅速地反回到新的正視位置，以保證頭動(dòng)中能及時(shí)看清新的前方景物。 耳石膜功能受損，前庭反射性眼動(dòng)減弱，視線不能迅速對(duì)準(zhǔn)前方新的景物，因而視物不清。,三個(gè)眼動(dòng)核團(tuán),前庭眼動(dòng)反射,6 良性發(fā)作性位置性眩暈,前庭周圍性眩暈中最常見的，約占25 %，但長期未得到應(yīng)有的重視。 病理機(jī)制：橢圓囊和球囊 斑內(nèi)耳石的變性與脫落，漂浮在內(nèi)淋巴液中的耳石隨著頭或體位改變，這些脫落的耳石顆粒撞擊半規(guī)管壺腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩暈。,囊斑耳

23、石膜結(jié)構(gòu),耳石（碳酸鈣結(jié)晶）,耳石（碳酸鈣結(jié)晶）電鏡圖,6 良性發(fā)作性位置性眩暈,橢圓囊是耳石脫落的最常見部位 ，后半規(guī)管因位置最低而最容易受到影響。 橢圓囊或球囊囊斑斑是原始發(fā)病部位，并不引發(fā)癥狀。而半規(guī)管受到繼發(fā)性受攻擊而引發(fā)眩暈 。 主訴為頭位/體位改變（如起床、翻身）后突發(fā)眩暈，持續(xù)時(shí)間絕大部分不超過60秒，片刻消失。間歇期可無任何不適，或有頭昏，眩暈發(fā)作后可有較長時(shí)間的頭重腳輕及漂浮感（頭暈）。,橢圓囊斑耳石脫落進(jìn)入后半規(guī)管,耳石碰撞壺腹嵴電鏡圖,良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006年，草案）,一、定義良性陣發(fā)性位置性眩暈：是與頭部或身體姿勢(shì)變動(dòng)相關(guān)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見的內(nèi)

24、耳自限性疾病。5070%屬于原發(fā)性，3050%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理?xiàng)l件下。 二、BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV 、水平半規(guī)管BPPV 、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側(cè)發(fā)病。 三、診斷的BPPV變位檢查（1）Dix-Hallpike檢查：是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。（2）滾轉(zhuǎn)檢查(roll maneuver )：是確定水平半規(guī)管最常用的檢查。四、BPPV的眼震特點(diǎn)：眼震有以下共同的特點(diǎn)：短潛伏期（一般15秒）；反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性）,6 良性發(fā)作性位置性眩暈,Dix-H

25、allpike 試驗(yàn)（如檢查左側(cè)后半規(guī)）：讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊45度，再將頭朝向檢查耳側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，注意觀察眼震和眩暈。 原理：后半規(guī)管的壺腹處在各個(gè)半規(guī)管的最低部分，隨頭后垂和轉(zhuǎn)動(dòng)45度，內(nèi)淋巴液以及耳石離開壺腹運(yùn)動(dòng)，對(duì)壺腹嵴產(chǎn)生興奮刺激，產(chǎn)生眼震和眩暈，多持續(xù)數(shù)秒鐘?？梢源_認(rèn)朝向地面的耳存在著耳石脫落。,左側(cè)后半規(guī)Dix-Hallpike 試驗(yàn),后半規(guī)管耳石隨頭位改變而變動(dòng),7 缺血性迷路卒中,內(nèi)聽動(dòng)脈解剖：起自基底動(dòng)脈或小腦前下動(dòng)脈，進(jìn)入內(nèi)聽道后分為前庭支和耳蝸支，再細(xì)分至耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊等處。分支均為終末動(dòng)脈，由于內(nèi)耳血供存在較多先天性缺陷和不

26、足，故易遭受先天和后天諸多因素的損害。 迷路缺血性循環(huán)障礙導(dǎo)致的一種迷路血管性疾病。老年患者多有高血壓、動(dòng)脈硬化、微栓塞等病因所致。年輕患者多由低血壓和貧血等病因所致。,基底動(dòng)脈,小腦前下動(dòng)脈,內(nèi)聽動(dòng)脈,前庭支,耳蝸支,7 缺血性迷路卒中,迷路供血低灌注壓和灌注量不足，導(dǎo)致迷路缺血缺氧，神經(jīng)細(xì)胞病變，耳蝸和前庭功能受損而產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)為：短暫性缺血發(fā)作型；進(jìn)行性卒中型；完全卒中型。,內(nèi)聽動(dòng)脈,耳蝸支缺血：耳鳴、耳聾,前庭支缺血：眩暈,8 迷路外傷,明顯的顱腦或/和耳部外傷史，起病急，大多在外傷后立即或稍后出現(xiàn)眩暈發(fā)作。 發(fā)病機(jī)制： 顳骨骨折：損傷內(nèi)耳迷路，特別是橫行骨折。 迷路震

27、蕩：外力作用和內(nèi)淋巴強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)，致前庭迷路出血、水腫及耳石脫落。 迷路窗破裂：淋巴瘺形成。,正常顳骨與內(nèi)耳迷路,顳骨橫行線性骨折損傷內(nèi)耳迷路,（二）神經(jīng)源性病變,1小腦橋腦角病變 2 腦干病變 3 小腦病變 4 大腦病變,1,2,3,4,4,1 小腦橋腦角病變,指小腦橋腦角部位的前庭神經(jīng)病變，以占位（如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等）、炎癥（如腦膜炎、前庭神經(jīng)元炎等）和外傷等。 可有患側(cè)的耳鳴、耳聾及眩暈。 與內(nèi)耳迷路病變不同之處在于：眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間較長，伴有顱神經(jīng)、腦干、小腦病變體征（前庭神經(jīng)元炎除外）。,1 小腦橋腦角病變,聽神經(jīng)鞘發(fā)生的腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在前庭部分，多數(shù)單側(cè)發(fā)病。表現(xiàn)為：單側(cè)耳鳴或耳

28、聾，逐漸發(fā)生眩暈，以后出現(xiàn)同側(cè)三叉、面神經(jīng)及小腦受累體征。,T1,T2,T1增強(qiáng),1 小腦橋腦角病變,小腦橋腦角腦膜瘤,小腦橋腦角表皮樣囊腫,1 小腦橋腦角病變,前庭神經(jīng)元炎 也稱前庭神經(jīng)炎，與病毒感染有關(guān)。病理學(xué)提示前庭神經(jīng)外周軸突及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞萎縮、變性。 因僅累及前庭神經(jīng)，故出現(xiàn)眩暈而無耳鳴、耳聾。早期眩暈劇烈，呈持續(xù)性發(fā)作和伴間歇性加重，幾天后眩暈發(fā)作逐漸減輕。,前庭神經(jīng)節(jié)及軸突病變,耳蝸及耳蝸神經(jīng)正常,多發(fā)神經(jīng)感覺障礙 有時(shí)被稱為“老年性站立不能（presbyastasis）”，是由于老年性的多個(gè)平衡感覺、控制系統(tǒng)的功能障礙所引起，以致一個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)的障礙不能被其它系統(tǒng)代償。常表現(xiàn)為站立

29、或行走時(shí)的平衡失調(diào)感。病變常包括視覺障礙、體力下降、頸椎病、周圍神經(jīng)病變、藥物副作用和前庭功能低下。只有在排除其它病因之后才能作出診斷。 治療：盡量改善相關(guān)系統(tǒng)的功能，如校正視力、增強(qiáng)肌力訓(xùn)練、前庭功能康復(fù)訓(xùn)練。,2 腦干病變,主要是指腦干中的前庭神經(jīng)核病變。 眩暈發(fā)作與周圍性眩暈相似，但以疾病的早期多見。一般無聽覺障礙，眼震持續(xù)時(shí)間較長，且多為垂直性和位置性。并伴有顱神經(jīng)、錐體束和感覺束等腦實(shí)質(zhì)受損的癥狀體征。 病變性質(zhì)：炎癥、腫瘤、血管性（后循環(huán)缺血、小腦后下動(dòng)脈血栓形成）及變性疾病等。,腦干炎（左側(cè)腦橋）,T1低信號(hào),T2高信號(hào),Flair 高信號(hào),T1增強(qiáng)：病灶邊緣輕度強(qiáng)化,腦干膠質(zhì)瘤

30、,T1腦橋部低信號(hào)占位,T2腦橋部高信號(hào)占位,斜坡部腦膜瘤壓迫腦干,T1腦干增粗、略低信號(hào)為主,T2腦干增粗、略高信號(hào)為主,T1矢狀位腦干增粗、略低信號(hào)為主,T1增強(qiáng)病灶強(qiáng)化明顯,T1矢狀位增強(qiáng)病灶強(qiáng)化明顯 提示病灶來自斜坡,T1冠狀位增強(qiáng)病灶強(qiáng)化明顯,Wallenberg(瓦倫伯格)綜合征,即延髓背外側(cè)綜合征：小腦后下動(dòng)脈血栓形成所致。表現(xiàn)為： （1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。 （2）病變同側(cè)、對(duì)顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。 （3）交叉性感覺障礙，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)。,左側(cè)腦橋部梗死灶,腦橋出血（亞急性期）,右側(cè)腦橋部出血灶,3小腦

31、病變,單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈,但損傷了前庭小腦間的通路則出現(xiàn)眩暈. 小腦眩暈以絨球小結(jié)處病變(如占位、血管性病變、炎癥等)為多見。眩暈特點(diǎn)一般與前庭核性損害相同，且合并明顯的小腦癥狀和體征（如肌張力低下、腱反射降低和共濟(jì)失調(diào)等）。,小結(jié),絨球,前庭核,髓母細(xì)胞瘤（小腦蚓部）,左側(cè)小腦半球占位（病理為寄生蟲卵肉芽腫）,T1略低信號(hào),T1矢狀位,T1矢狀位,T2高信號(hào),T2冠狀位,Flair高信號(hào),左小腦半球星形細(xì)胞瘤,T1,T2,T1增強(qiáng),T1增強(qiáng),左側(cè)小腦炎（免疫性）,T1,T2,Flair,小腦結(jié)核,T1混雜信號(hào),T2混雜信號(hào),T1增強(qiáng)出現(xiàn)較特征的環(huán)狀強(qiáng)化,小腦血管性病變,小腦出血（

32、亞急性期）,小腦梗死,TI,T2,T2,T1,Bruns(布倫斯)綜合征,指第四腦室占位性病變（如囊腫）隨體位變化而阻塞第四腦室腦脊液流出道，引發(fā)陣發(fā)性、位置性眩暈，伴后枕部疼痛、惡心、嘔吐等。,第四腦室內(nèi)占位,T2,T1增強(qiáng),T1增強(qiáng),T1增強(qiáng),病灶,腦積水,病灶,橄欖-橋腦-小腦萎縮,神經(jīng)變性疾病，因腦干、小腦萎縮而伴有眩暈、頭暈。MRI矢狀位顯示明顯的腦干、小腦萎縮。,4大腦病變,以顳上回前庭投射區(qū)損害為主。除眩暈外尚有前庭功能過敏和大腦皮質(zhì)受損的相應(yīng)癥狀和體征，但無聽力障礙。眩暈發(fā)作可作為癲癇的一種表現(xiàn)形式（先兆、眩暈性癲癇）。 多見于腦部感染、血管性、中毒、外傷等疾病。,左側(cè)顳葉病變

33、（腦炎？）,T2,T2,T1,顳葉膠質(zhì)瘤,T1,T1增強(qiáng),T1增強(qiáng),T2,（三）眼源性病因,無前庭性眩暈特點(diǎn)，多為頭暈，時(shí)間短。睜眼看運(yùn)動(dòng)物體時(shí)加重，閉眼后緩解消失。常伴有視力模糊、視力減退或眼外肌麻痹，視力、屈光間質(zhì)、眼底、眼肌功能或隱斜等檢查恒有異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常所見。 常見病因：屈光不正（最常見）、視網(wǎng)膜黃斑病變和先天性眼病所致視力障礙、眼外肌麻痹。,視網(wǎng)膜黃斑病變,屈光不正,眼外肌麻痹,眼外肌麻痹,屈光不正,視網(wǎng)膜病變,黃斑變性,（四）本體感覺源性病因,呈假性眩暈特點(diǎn)，多為頭暈，閉眼加重（失去視覺代償），睜眼減輕或消失（與眼源性眩暈相反）。伴有肢體肌張力降低、腱反射減弱或消失、明顯深

34、感覺障礙。 常見于脊髓后索或周圍感覺神經(jīng)病變。,周圍感覺神經(jīng)病變,脊髓后索病變,（五）先天源性病因,如顱底凹陷癥和Arnold-Chiari畸形等，可壓迫小腦和腦干、基底動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)眩暈等癥狀和體征，其中以步態(tài)不穩(wěn)和垂直性眼震為特點(diǎn)。,顱底凹陷癥,Arnold-Chiari畸形 （小腦扁桃體下疝）,（六）其它軀體病源性病因,多僅有頭暈或站立不穩(wěn)，多無外物和自身旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，持續(xù)時(shí)間常較短，常伴有相應(yīng)軀體疾病表現(xiàn)。 心血管疾?。焊哐獕翰　⒌脱獕翰?、頸動(dòng)脈竇反射過敏綜合征、多動(dòng)脈炎等。 內(nèi)分泌及代謝病：高脂血癥、糖尿病、低血糖、圍絕經(jīng)期綜合征、甲狀腺功能低下、嗜鉻細(xì)胞瘤伴發(fā)的高血壓等。 血液病

35、：如紅細(xì)胞增多癥、高粘血癥、高滲或低滲血癥、貧血等。嚴(yán)重缺氧癥。 反射性眩暈：如膽囊炎、結(jié)腸炎。 久立、過勞、環(huán)境及活動(dòng)、高溫中暑 過度通氣：如焦慮癥和恐懼癥可致過度通氣，因二氧化碳呼出過多，使腦血管收縮致彌漫性的腦部缺血，可能會(huì)出現(xiàn)非特異性的頭暈。,（七）神經(jīng)源性病因,常僅表現(xiàn)為頭重頭昏、頭腦不清醒和輕微站立不穩(wěn)，無外物或自身旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，其癥狀實(shí)質(zhì)是頭昏而非眩暈。 常伴有其他神經(jīng)癥癥狀，且無明確的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性受損體征。 抑郁焦慮狀態(tài) 癲癇、暈厥前狀態(tài),四、眩暈疾病介紹,這是一個(gè)小測(cè)試：椎基底動(dòng)脈供血不足診斷被“廣泛”用于老年眩暈患者，但存在個(gè)體癥狀差異，如何診斷？1 起床時(shí)或轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)眩

36、暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？2 整天都有眩暈感伴嘔吐，逐漸加重1年，什么??？3 1周前有感冒，發(fā)病時(shí)劇烈的眩暈，無耳鳴，什么?。? 眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？5 眩暈同時(shí)耳鳴，有聽力下降史，什么?。?小測(cè)試結(jié)果,1 起床時(shí)或轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？ 良性發(fā)作性位置性眩暈 2 整天都有眩暈感，伴嘔吐，逐漸加重1年，什么?。?小腦、腦干或顳葉腫瘤 3 1 周前有感冒，發(fā)病時(shí)劇烈的眩暈，無耳鳴，什么?。?前庭神經(jīng)元炎 4 眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？ 后循環(huán)TIA 5 眩暈同時(shí)耳鳴，有聽力下降史，什么??？ 梅尼埃病,五 眩暈的治療概述,（一）急性發(fā)作期的處理,1 一般處理：臥床、休息、減少和避免頭頸部的活動(dòng)和聲、光刺激。 2 適當(dāng)控制水和鹽的攝入，以免內(nèi)耳迷路和前庭核水腫。 3 排除嚴(yán)重器質(zhì)性病變后，眩暈劇烈者，可立即選用異丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）肌肉注射。一般多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多消失。醒后如仍有眩暈者，可重復(fù)上述藥物1-2次