DRGs與臨床路徑PPT演示幻燈片

1、1,DRGs簡(jiǎn)介 與臨床路徑 周 瑋,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院,2,國(guó)務(wù)院辦公廳2016年4月21日印發(fā)了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)要求,進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革。制訂深化醫(yī)保支付方式改革的政策措施，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。如實(shí)行DRGs-PPs,所付費(fèi)用將與醫(yī)院實(shí)際的資源消耗無(wú)關(guān)，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供服務(wù)的成本低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能有所收益。臨床路徑作為保證醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療成本的有效管理工具，必將發(fā)揮重要的作用。,3,概 念：,DRGs中文翻譯為（疾病）診斷相關(guān)分類(lèi)，其定義一般

2、包括以下三部分內(nèi)容： 它是一種病人分類(lèi)的方案：其核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。,DRGs簡(jiǎn)介,4,DRG分類(lèi)的基礎(chǔ)是病人的診斷，在此基礎(chǔ)上考慮患者手術(shù)與否、年齡、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。 把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，資源消耗相近分到一組。從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定,尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)。,5,產(chǎn)生和發(fā)展歷程,DRGs最初產(chǎn)生于美國(guó)。世紀(jì)年代，為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評(píng)價(jià)，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心通過(guò)對(duì)169所醫(yī)院70萬(wàn)份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來(lái)，聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局（HCFA）基于付費(fèi)的需要，對(duì)該

3、項(xiàng)研究進(jìn)行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎(chǔ)。,6,MATURING,GROWTH,EMBRYONIC,PRE-EMBRYONIC,Canada,United States,Mexico,Uruguay,Argentina,Australia,New Zealand,Taiwan,Hong Kong,UAE,Germany,Switzerland,Italy,Spain,Portugal,France,Belgium,UK,6,Puerto Rico,Czech Republic,Singapore,China,Japan,Malaysia,Brazil,Chile,

4、Indonesia,Costa Rica,Saudi,Qatar,Peru,Netherlands,Columbia,成熟,生長(zhǎng),開(kāi)始,準(zhǔn)備,許多西方發(fā)達(dá)國(guó)家例如澳大利亞、英國(guó)、法國(guó)、葡萄牙、瑞典、愛(ài)爾蘭、冰島、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并將之付諸實(shí)施,7,7,DRGs分組框架,住院病例,Acute inpatient disease,DRGs 分類(lèi)框架,分組指標(biāo) 疾病首要診斷 手術(shù)種類(lèi) 并發(fā)癥/合并癥 出院狀況（是否死亡） 年齡 昏迷時(shí)間 新生兒體重,DRG1 DRG2 DRG3 DRG4 DRGn,資源消耗相近 臨床特征相近,質(zhì)量控制 費(fèi)用補(bǔ)償 易于管理,MDC,主要診斷分類(lèi) Majo

5、r Diagnosis Categories,8,Major Diagnosis Categories，MDC,根據(jù)發(fā)病器官、系統(tǒng)或病因結(jié)構(gòu)，先劃分成25個(gè)診斷分類(lèi)組 MDC,9,DRGs是按主要診斷、手術(shù)與否、年齡、合并癥或伴隨病等特征劃分為XXX個(gè)組。,（MDC）,DRGs的形成,10,應(yīng)用效果,國(guó)外近30年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，與現(xiàn)有的其他付費(fèi)方式相比，DRGs是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方利益，又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡。,11,效果一：控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng) DRGs不再根據(jù)醫(yī)院的投入，而是按照醫(yī)院收治的病例及其診斷制定相應(yīng)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使政府

6、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制更為直接、有效；另一方面，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的制定對(duì)醫(yī)院起到了很好的約束作用，可以激勵(lì)醫(yī)院降低醫(yī)療成本，從而節(jié)約衛(wèi)生資源。,12,效果二：提高醫(yī)院管理水平 DRGs定額預(yù)付制的實(shí)施，給醫(yī)院管理帶來(lái)了一場(chǎng)深刻的變革，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)、信息等方面管理學(xué)科的發(fā)展,涌現(xiàn)了臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進(jìn)管理手段，并且為醫(yī)院進(jìn)行同行間的評(píng)價(jià)和內(nèi)部的管理提供了有效的手段。,13,效果三：增加患者滿意度 DRGs對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)；醫(yī)院服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量的提高，使患者的就診更加方便快捷；與此同時(shí)，收費(fèi)程序大為簡(jiǎn)化，提高了工作效率,價(jià)格公示更加明確，患者滿意度也隨之提高。

7、,14,效果四：促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià) DRGs為臨床統(tǒng)計(jì)提供了基本的工具，可以通過(guò)對(duì)病例的科學(xué)分組以及醫(yī)療數(shù)據(jù)的量化，從而促進(jìn)不同地區(qū)不同醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)。,15,實(shí)施 DRGs需要的條件,醫(yī)院信息化 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 保證病案編碼質(zhì)量 診療規(guī)范化 建立健全成本核算體系 醫(yī)護(hù)人員、病案編碼人員、醫(yī)院各部門(mén)的配合,16,北京市實(shí)施DRGs付費(fèi)試 點(diǎn)和進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的情況,17,自2011 年10 月，北京市在全國(guó)率先實(shí)施按病種組合定額支付結(jié)算（DRGs-PPS）依據(jù)京人社醫(yī)發(fā)2011207號(hào)關(guān)于按病種分組（DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知選擇了六所醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院。,18,本研究以6 家試點(diǎn)醫(yī)

8、院為研究組，在未實(shí)施DRGs-PPS的醫(yī)院中選擇了8家與試點(diǎn)醫(yī)院規(guī)模相當(dāng)?shù)娜?jí)綜合醫(yī)院作為對(duì)照醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)。從便利性、患者可負(fù)擔(dān)性、供方可負(fù)擔(dān)性、保方可負(fù)擔(dān)性、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和服務(wù)效率等七個(gè)方面，對(duì)DRG-PPS 的效果進(jìn)行了初步分析。,19,評(píng)價(jià)指標(biāo)： （1）反映患者便利性指標(biāo)為結(jié)算率； （2）反映患者可負(fù)擔(dān)性指標(biāo)為患者個(gè)人支付額； （3）反映醫(yī)療保險(xiǎn)可負(fù)擔(dān)性指標(biāo)為醫(yī)療保險(xiǎn)支付額； （4）反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)可負(fù)擔(dān)性指標(biāo)為項(xiàng)目費(fèi)用與定額支付費(fèi)用比； （5）反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)為兩周再住院率； （6）反映服務(wù)效率的指標(biāo)為平均住院日； （7）反映服務(wù)能力的指標(biāo)為難度系數(shù)。,20,評(píng)價(jià)的結(jié)論是基本達(dá)到了

9、既定目標(biāo)，即服務(wù)流程、業(yè)務(wù)流程、信息流程能夠走通。但是，有的醫(yī)院在上述方面還需要進(jìn)一步完善。按病例組合定額付費(fèi)方式醫(yī)、保、患三方基本可以接受。而DRGs系統(tǒng)需要持續(xù)改進(jìn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。概而論之，本次北京DRGs-PPS試點(diǎn)結(jié)果說(shuō)明，在完成DRG分組器開(kāi)發(fā)、推進(jìn)病案信息標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，這一支付方式改革是可行的。,21,市衛(wèi)計(jì)委用DRG對(duì)質(zhì)量的評(píng)價(jià),22,基于DRGs的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算方法 一、能力指標(biāo) 1、DRG組數(shù)： 假設(shè)某醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)DRGs分組器的運(yùn)算可以分入k個(gè)DRGs。那么，這個(gè)醫(yī)院的“DRGs數(shù)量”即為“k”。每個(gè)DRG都表示一類(lèi)疾病。如果這家醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，說(shuō)

10、明這個(gè)醫(yī)院能夠提供的診療服務(wù)范圍越大。,23,2、病例組合指數(shù)（標(biāo)化CMI）： 某個(gè)醫(yī)院的病例組合指數(shù)（CMI）值=該醫(yī)院的總權(quán)重?cái)?shù)/該醫(yī)院的總病例數(shù)?？梢?jiàn)，CMI值是這個(gè)醫(yī)院的例均權(quán)重。CMI值只跟這個(gè)醫(yī)院收治的病例類(lèi)型有關(guān)。換言之，如果這個(gè)病例收治的權(quán)重高的病例較多，CMI值就較大。權(quán)重一般是反映不同病例類(lèi)型之間在治療成本上的差別。病情越復(fù)雜，治療成本往往越高。為此，CMI值高通常被認(rèn)為是這個(gè)醫(yī)院收治病例的評(píng)價(jià)難度較大的表現(xiàn)。,24,二、效率指標(biāo) 假定某醫(yī)院出院病例涵蓋200個(gè)DRGs，按每個(gè)DRG的病例數(shù)，分別計(jì)算這個(gè)醫(yī)院每個(gè)DRG的例均費(fèi)用和例均住院日。而后計(jì)算全樣本每個(gè)DRG的例均費(fèi)

11、用和例均住院日。接下來(lái)，分別計(jì)算“費(fèi)用比” 和“時(shí)間比”。以每個(gè)DRG的病例數(shù)為“權(quán)重”做“費(fèi)用比”和“時(shí)間比”的加權(quán)平均值，便算得“費(fèi)用消耗指數(shù)”和“時(shí)間消耗指數(shù)”。,25,三、安全指標(biāo) 導(dǎo)致住院死亡發(fā)生的原因大致可以分為兩類(lèi)，一是疾病本身很?chē)?yán)重，難以救治，二是臨床過(guò)程發(fā)生了失誤和偏差。所謂“低風(fēng)險(xiǎn)組”是疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性極低的病例類(lèi)型。如果“低風(fēng)險(xiǎn)組”的病例發(fā)生了死亡，表示臨床過(guò)程有差錯(cuò)的可能性很大。,26,四、綜合評(píng)價(jià) 綜合在“醫(yī)療能力”、“醫(yī)療服務(wù)效率”和“醫(yī)療安全”三方面的表現(xiàn)，根據(jù)各指標(biāo)權(quán)重，最終得出各家醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)方面的綜合績(jī)效總分值?？壳暗捏w現(xiàn)了他們這些機(jī)構(gòu)在致力于提高

12、醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時(shí)，積極提高醫(yī)療資源的使用效率，為更多的患者提供了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。,27,臨床路徑的 制定與管理,28,國(guó)務(wù)院辦公廳今年4月21日印發(fā)了國(guó)辦發(fā)26號(hào)文深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)要求，擴(kuò)大臨床路徑覆蓋面，提高管理質(zhì)量。力爭(zhēng)全部三級(jí)醫(yī)院、80%以上的二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理工作。臨床路徑作為保證醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療成本的有效管理工具，必將發(fā)揮重要的作用。,29,一、臨床路徑介紹 （一） 臨床路徑的概念 （二） 臨床路徑的起源與發(fā)展 （三） 臨床路徑的作用,30,臨床路徑的概念,臨床路徑（Clinical pathways）-比較公認(rèn)

13、的定義是:由醫(yī)師、護(hù)士與其他專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)特定的診斷或手術(shù)，所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲與資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。,31,四個(gè)關(guān)鍵的要素,1、其對(duì)象是針對(duì)一個(gè)特定診斷或手術(shù)。 2、臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過(guò)程。 3、路徑的設(shè)計(jì)是依據(jù)住院的流程，對(duì)檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)間進(jìn)行限定。 4、結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的診斷、治療模式，實(shí)現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本、減少變異、提高質(zhì)量的作用。,32,臨床路徑的起源與發(fā)展,20世紀(jì)60年代美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用為每年80美元，到了20世紀(jì)80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到每年1710美元，增加了21倍。醫(yī)療費(fèi)用的

14、急速上漲，國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重面臨相當(dāng)大的壓力。為了降低失控的醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高衛(wèi)生資源的利用率。,33,“臨床路徑”是源于工業(yè)界的“關(guān)鍵路徑法（Critical Paths Method，CPM）”，它是美國(guó)杜邦公司在1957年為新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖判定計(jì)劃的一種管理技術(shù)。是把企業(yè)界“持續(xù)品質(zhì)改善”的理論應(yīng)用于臨床而產(chǎn)生的一個(gè)概念，它是將病人由住院到出院視為一個(gè)作業(yè)流程，建立“治療流程”（臨床路徑），再經(jīng)由“監(jiān)控流程”對(duì)變異與治療結(jié)果持續(xù)不斷地修正，以保證醫(yī)療質(zhì)量提升及醫(yī)療資源的有效利用。,34,美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士Karen Zander 最先運(yùn)用護(hù)理程序與工業(yè)中關(guān)鍵路

15、徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。,35,臨床路徑的作用,1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 （1）采用醫(yī)院專(zhuān)家共同研究制定的最佳處理方式， 增加患者醫(yī)療的一致性。 （2）能夠快速識(shí)別預(yù)期結(jié)果與實(shí)際結(jié)果的差異，為 醫(yī)療護(hù)理工作提供持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)會(huì)。 （3）醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療或處理的順序 開(kāi)展工作，縮短平均住院天數(shù)。 （4）可以作為醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療水平評(píng)價(jià)的工具，有助于醫(yī)療質(zhì)量的提高。,36,2控制醫(yī)療成本 （1）規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本。減少醫(yī)療行為的隨意性，進(jìn)而減少資源的浪費(fèi)。

16、 （2）通過(guò)減少變異提供改進(jìn)質(zhì)量和成本效益所必需的關(guān)鍵信息，改善資源利用。 （3）明確醫(yī)療職責(zé)，減少環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢 醫(yī)療過(guò)程，提高工作效率。,37,3提高醫(yī)院管理水平 （1）引導(dǎo)醫(yī)生依據(jù)合理的過(guò)程開(kāi)展工作，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的規(guī)范化，提高醫(yī)療水平。 （2）通過(guò)對(duì)臨床路徑的使用，以及對(duì)變異信息的分析 與反饋，引導(dǎo)全體人員積極參與，增加工作的主動(dòng)性 （3）臨床路徑可以彌補(bǔ)個(gè)人知識(shí)的不足，提高醫(yī)務(wù)人 員的整體技術(shù)水平。 （4）路徑還可以在培訓(xùn)中作為教材，成為繼續(xù)教育的 工具。,38,4提高患者滿意度 （1）通過(guò)臨床路徑，可以降低醫(yī)療成本，而不會(huì)影 響治療效果，使患者少花錢(qián)，緩解看病貴。 （2）

17、醫(yī)院專(zhuān)家共同研究制定的最佳處理方式，無(wú)論 醫(yī)生水平如何，可以為患者提供最佳的治療方案。 （3）通過(guò)病人版臨床路徑，滿足了患者的知情權(quán)， 使其對(duì)自己從入院到出院的全過(guò)程都有所了解。進(jìn)而患方可以監(jiān)督醫(yī)療行為，幫助醫(yī)院進(jìn)行管理。,39,二、臨床路徑的制定 （一）組織體系建立 （二）制定臨床路徑 （三）文件體系的建立,40,科室臨床路徑開(kāi)發(fā)小組,臨床路徑個(gè)案管理者,醫(yī)院臨床路徑管理組織,自主管理,院級(jí)質(zhì)量管理組織,科室和部門(mén) 質(zhì)量管理小組,（一）組織體系建立 成立臨床路徑管理委員會(huì)（或小組） 要成功開(kāi)展臨床路徑，必須建立一個(gè)強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)組織，對(duì)實(shí)施過(guò)程宏觀控制。所有參與人員必須在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下緊密協(xié)作。

18、,41,（二）制定臨床路徑 1、數(shù)據(jù)收集與分析 2、選擇確定對(duì)象 3、診療項(xiàng)目的確定 4、標(biāo)準(zhǔn)住院日確定,42,制定臨床路徑,1、資料分析 （1）、收集、評(píng)價(jià)基礎(chǔ)信息 收集、評(píng)價(jià)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的參數(shù)包括住院天數(shù)，平均醫(yī)療費(fèi)用，收容人數(shù)，常用操作的類(lèi)型以及病人/家屬的滿意度。這些基礎(chǔ)信息將作為確定所要開(kāi)發(fā)的臨床路徑的參考和依據(jù)，同時(shí)，作為將來(lái)臨床路徑實(shí)施效果對(duì)比的歷史數(shù)據(jù)。,43,（2)收集專(zhuān)業(yè)信息 信息來(lái)源主要包括四個(gè)方面：現(xiàn)有病歷回顧，包括評(píng)價(jià)目前醫(yī)療過(guò)程，識(shí)別最常用的操作模式，一般用藥、檢驗(yàn)、治療等常規(guī)，每日護(hù)理的實(shí)施情況、預(yù)期結(jié)果和并發(fā)癥的情況，分析對(duì)此病種每日醫(yī)療護(hù)理的過(guò)程、護(hù)理計(jì)劃和記錄，

19、以及意外情況等；國(guó)家或本專(zhuān)業(yè)有關(guān)的疾病診斷治愈標(biāo)準(zhǔn)（通常是臨床指南）；評(píng)閱醫(yī)學(xué)證據(jù)和國(guó)外經(jīng)驗(yàn)；其他有參考價(jià)值的信息，如其他機(jī)構(gòu)的有關(guān)信息。,44,（3）資料綜合分析 將所獲得的各類(lèi)信息提供給小組成員，小組的所有成員根據(jù)這些信息，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，對(duì)路徑提出自己專(zhuān)業(yè)上的觀點(diǎn)，在組內(nèi)進(jìn)行交流。也可以通過(guò)特爾斐法等方式進(jìn)行專(zhuān)家咨詢，收集匯總各方面意見(jiàn)和觀點(diǎn)。,45,2、選擇確定對(duì)象： 臨床路徑這種醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化的管理方式在某些疾病領(lǐng)域已經(jīng)取得了巨大的成功，但并不意味著可以不加選擇地應(yīng)用于任何病種，臨床路徑開(kāi)發(fā)對(duì)象的選取在整個(gè)路徑實(shí)施中起著決定性的作用，對(duì)象選擇是否正確是路徑實(shí)施能否成功的前提之一。,46,

20、對(duì)路徑對(duì)象的選取，沒(méi)有嚴(yán)格的限制。根據(jù)文獻(xiàn)和實(shí)踐認(rèn)為臨床路徑的適用條件包括：發(fā)病率高、費(fèi)用比重大；診斷明確、治療或處置方式差異性小的病例。,47,3、標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目的確定 （1）現(xiàn)有病歷調(diào)查 診療項(xiàng)目的確定應(yīng)該本著循癥的原則，對(duì)現(xiàn)有病歷進(jìn)行回顧，評(píng)價(jià)目前醫(yī)療過(guò)程，識(shí)別最常用的醫(yī)囑內(nèi)容，基本步驟包括： 隨機(jī)抽取部分病歷，對(duì)其醫(yī)囑信息進(jìn)行調(diào)查。,48,診療項(xiàng)目整理：在對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，以手術(shù)日為分界線進(jìn)行重新命名和分類(lèi)整理。 診療項(xiàng)目頻數(shù)統(tǒng)計(jì)：將所選病例醫(yī)囑項(xiàng)目逐一進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)算使用比率。 診療項(xiàng)目使用人數(shù) 診療項(xiàng)目使用比率 - 100 樣本總?cè)藬?shù),49,診療項(xiàng)目選擇：根據(jù)28法則，即臨床路徑

21、標(biāo)準(zhǔn)化的診療過(guò)程應(yīng)大約涵蓋80左右的病例，選擇出現(xiàn)比率大于80的項(xiàng)目作為入選對(duì)象。（該比率不是絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，可以根據(jù)病種治療的復(fù)雜程度進(jìn)行調(diào)解，基本在60-80%之間）。,50,（2）臨床專(zhuān)家論證 將經(jīng)過(guò)調(diào)查統(tǒng)計(jì)選取的診療項(xiàng)目提交臨床路徑開(kāi)發(fā)小組，由小組專(zhuān)家論證。 主要內(nèi)容包括：對(duì)已經(jīng)入選項(xiàng)目進(jìn)行判斷，是否為常規(guī)醫(yī)囑；提出漏選的醫(yī)囑項(xiàng)目。,51,4、標(biāo)準(zhǔn)住院日的確定 質(zhì)量和成本的控制最終要取決于時(shí)間上的規(guī)劃。在有效控制好時(shí)間的基礎(chǔ)上處理好質(zhì)量和成本方顯得有意義，這也是歐洲項(xiàng)目管理的一個(gè)核心觀點(diǎn)。在臨床路徑管理中，進(jìn)行合理的時(shí)間管理，即制定合理住院天數(shù)是首要的，也是最為重要的內(nèi)容之一。,52,對(duì)住院

22、診療過(guò)程的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行描述,確定三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間控制點(diǎn)和五個(gè)主要階段。,對(duì)各階段主要內(nèi)容的分析，共確定12個(gè)主要環(huán)節(jié)。,標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)的確定,53,標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)的確定 -,主要環(huán)節(jié)按照大類(lèi)進(jìn)行分解,入院接診,術(shù)前檢查與準(zhǔn)備,手術(shù),術(shù)后康復(fù),出院,臨床住院診療過(guò)程,手 術(shù),54,對(duì)各項(xiàng)活動(dòng)所需時(shí)間進(jìn)行估算，明確不同活動(dòng)所需要的時(shí)間和各自在時(shí)間上的邏輯順序。找出活動(dòng)最早開(kāi)始時(shí)間、最遲開(kāi)始時(shí)間、最早結(jié)束時(shí)間和最遲結(jié)束時(shí)間。參考該病種平均住院天數(shù),確定標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)。,55,（三）文件體系的建立 為確保臨床路徑有效運(yùn)行，根據(jù)自身的實(shí)際情況，應(yīng)建立較為完整的臨床路徑文件體系，具體包括標(biāo)準(zhǔn)住院流程、醫(yī)師版臨床路徑

23、表單、變異記錄單、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單、入出路徑標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、患者版臨床路徑表單、病例個(gè)案評(píng)價(jià)登記表和變異分析報(bào)告等文件。這些文件從路徑開(kāi)始使用到最終評(píng)價(jià)，可提供完整的、詳細(xì)的記錄。,56,1、臨床路徑表單 臨床路徑表單的形式可能多種多樣，一般是一個(gè)“任務(wù)時(shí)間”矩陣。通常要制定醫(yī)師和病人兩種版本，病人版與醫(yī)師版的表單相比專(zhuān)業(yè)性內(nèi)容相對(duì)減少，專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)盡量避免使用，事項(xiàng)的描述也相對(duì)含糊，但仍然描述通常的事件進(jìn)程，但應(yīng)注意告知患者由于個(gè)體差異和疾病轉(zhuǎn)歸的不可預(yù)測(cè)性，醫(yī)務(wù)人員會(huì)依據(jù)病情隨時(shí)對(duì)計(jì)劃進(jìn)行修改，以避免患者及其家屬的誤解。,57,醫(yī)生版臨床路徑,病人版臨床路徑,58,2、變異分析報(bào)告 變異分析報(bào)告主

24、要是由個(gè)案管理人員定期對(duì)路徑實(shí)施中出現(xiàn)的變異進(jìn)行匯總、分析后完成，內(nèi)容主要是對(duì)發(fā)生變異進(jìn)行分類(lèi)，分析引起變異的主要原因，供臨床路徑開(kāi)發(fā)小組參考。形式上可以運(yùn)用魚(yú)骨刺圖等工具，使分析結(jié)果更加直觀、一目了然。,59,三、臨床路徑的實(shí)施與管理 (一)臨床路徑的實(shí)施 (二)實(shí)施效果評(píng)價(jià) (三)變異的管理,60,(一)臨床路徑的實(shí)施 1、實(shí)施前教育 對(duì)路徑相關(guān)部門(mén)的所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育，主要是頒布有關(guān)制度，規(guī)定，介紹臨床路徑具體使用方法，變異的記錄方法等，同時(shí)，使醫(yī)務(wù)人員明確其在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中的職責(zé)。,61,、進(jìn)行小樣本試驗(yàn) 路徑實(shí)施應(yīng)先進(jìn)行小樣本的試驗(yàn)，并建立對(duì)照組，在實(shí)施過(guò)程中收集多方面建議，

25、對(duì)路徑進(jìn)行追蹤，并對(duì)實(shí)施中的變異進(jìn)行分析，及時(shí)對(duì)照、總結(jié)、組織專(zhuān)家評(píng)審，對(duì)路徑進(jìn)行調(diào)整、改進(jìn)后推廣實(shí)施。,62,、實(shí)施臨床路徑 在臨床使用路徑時(shí)，應(yīng)經(jīng)常檢查實(shí)施情況，尤其注意對(duì)變異的收集，要做到及時(shí)，準(zhǔn)確。要注意嚴(yán)格按照既定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的病例。在病例發(fā)生變異時(shí)，應(yīng)盡快糾正變異，使其盡早回到路徑中來(lái)。同時(shí)要注意，應(yīng)向住院時(shí)間比預(yù)期時(shí)間長(zhǎng)的病人解釋原因。,63,(二)實(shí)施效果評(píng)價(jià) 在臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間以后，將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并加以分析。內(nèi)容主要包括：工作效率評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)以及病人滿意率評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)路徑實(shí)施后的效果對(duì)于改進(jìn)工作尤為重要。,64,(三)變異的管理 1、變異的概念 變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。,65,2、變異的分類(lèi) 按照造成變異的原因，可以分為疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異、醫(yī)務(wù)人員造成的變異、醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異、病人需求所造成的變異以及退出五種情況。,66,臨床路徑變異的因果分析,圖2-1 臨床路徑管理變異因果分析,變異,67,按照變異發(fā)生的性質(zhì)，可以將變異分 為正性變異與負(fù)性變異兩類(lèi)。 按照變異管理的難易程度，可以分 為可控變異與不可控變異。根據(jù)帕雷托法 則，不可控變異事項(xiàng)發(fā)生的人數(shù)不應(yīng)該超 過(guò)總?cè)藬?shù)的20，如果超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)