中醫(yī)護(hù)理文件書寫.ppt

1、中醫(yī)護(hù)理文件書寫,2011.10.10,中醫(yī)護(hù)理文件書寫,護(hù)理表格和護(hù)理病歷是護(hù)士對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始積累，也是臨床護(hù)理工作的中藥內(nèi)容之一。,這些記錄反映了護(hù)理的全過程和護(hù)理質(zhì)量，即可作為評(píng)定護(hù)理工作質(zhì)量的依據(jù)，又為未來的科學(xué)護(hù)理和護(hù)理方法的研究提供臨床資料，需要時(shí)可作為醫(yī)療訴訟的法律佐證。,無論在臨床醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、還是在法律上、護(hù)理行政管理上均有其特殊價(jià)值。因此各項(xiàng)紀(jì)律必須按照規(guī)格要求認(rèn)真填寫。,為了保證護(hù)理文件的原始性、準(zhǔn)確性和完整性，一般書寫規(guī)則要求如下：,1.及時(shí) 醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記。,2.準(zhǔn)確 記錄內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、按要求分別

2、使用紅、藍(lán)、鋼筆書寫，字跡工整清楚，不得涂改，剪貼，保持文件整潔。,3.完整 眉欄、頁碼必須逐項(xiàng)、逐頁填寫完整。每項(xiàng)記錄后不留空白，以防添加。記錄者簽全名，以示負(fù)責(zé)，如有帶教學(xué)生，應(yīng)老師姓名/學(xué)生姓名方式署名。,4.簡(jiǎn)明扼要 突出中醫(yī)特色，應(yīng)使用中、西醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和單位。記錄內(nèi)容盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出，避免籠統(tǒng)。含糊不清或過修辭，以方便醫(yī)護(hù)人員快速獲取所需信息。,5.體現(xiàn)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的內(nèi)容，能反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量,中醫(yī)護(hù)理表格的書寫,體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、二便、體重、試敏，及出入院、轉(zhuǎn)科、

3、手術(shù)及分娩、死亡時(shí)間等內(nèi)容，在病人住院期間，體溫排列在住院病案的首頁，此表是國際規(guī)定統(tǒng)一表格，不能隨意更改。書寫要求如下：,（一）眉欄填寫,1.用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)及日期、住院日數(shù)東等項(xiàng)目。 2.填寫“日期”欄時(shí)，每項(xiàng)第一日應(yīng)填年、月、日、其余只填寫日，如遇年月份或年度開始，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。,3.住院日數(shù)：自入院當(dāng)日連續(xù)寫至出院日。,4.手術(shù)日數(shù)：手術(shù)（分娩）當(dāng)日用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）”字樣，手術(shù)（分娩）次日為術(shù)后第1日，依次填寫到14天為止。若住院期間行第二次手術(shù)，應(yīng)在第二次手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)”,手術(shù)次為第一日，依次填寫到14日為止。,（二）40.042

4、.0之間填寫的內(nèi)容用紅鋼筆縱行頂格填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，注意時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)制,轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。,（三）體溫、脈搏曲線的繪制 1.體溫曲線的繪制 每小格為0.2，體溫符號(hào)：口溫為藍(lán)“”、腋溫為藍(lán)“”，肛溫為藍(lán)“”。按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單35.0線處用藍(lán)筆劃一“”并在藍(lán)點(diǎn)處向下線劃“”，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連；,物理或藥物降溫30分鐘后所測(cè)體溫以紅“”表示，繪在降溫前溫度符號(hào)的同一縱格內(nèi)，并用紅線虛線與降溫前溫度相連，下次所測(cè)體溫符號(hào)與降溫前體溫符號(hào)以藍(lán)線相連；,體溫若與上次體溫差異較大或病人不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無誤者在原處體溫符號(hào)上用藍(lán)“

5、”核實(shí)。,2.脈率以紅“”表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。 .,脈搏短絀的病人測(cè)量脈搏的同時(shí)必須測(cè)量心率，并在體溫單上繪制，以紅“”表示心率，紅“”表示脈搏，兩者之間頭尾相連。,（四）底欄填寫,底欄的內(nèi)容包括呼吸、血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入量、其他等，用藍(lán)鋼筆填寫,數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位。,1.呼吸用數(shù)字表示，根據(jù)病情或醫(yī)囑測(cè)試并記錄。用藍(lán)鋼筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開，先上后下,2.大便次數(shù)：每隔24小時(shí)填寫一次，記錄前一日的的大便次數(shù)。如無大便，則以“0”表示；如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E” “0/E”表示清潔灌

6、腸后多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數(shù)，斜線下記錄大便量。,3.尿量：按醫(yī)囑要求，每24小時(shí)（7AM次日7AM）統(tǒng)計(jì)一次尿量，下夜班把數(shù)字填入前一日尿量欄內(nèi)。導(dǎo)尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用“*”表示,5.體重欄：用藍(lán)色筆填寫。病人入院時(shí)應(yīng)測(cè)量體重一次，如不能測(cè)量時(shí)，應(yīng)注明“平車”或“輪椅”。住院期間，每周測(cè)量一次，暫不能測(cè)量者，應(yīng)注明“臥床”，病情需要可增加測(cè)量次數(shù)。,6.血壓欄：用藍(lán)黑鋼筆填寫，血壓?jiǎn)挝挥胢mHg。 按照醫(yī)囑測(cè)量并記錄，每周最少一次，新入院病人當(dāng)天須測(cè)血壓一次。 醫(yī)囑每天測(cè)一次血壓，則填入上午欄，每天測(cè)二次血壓，則填入上、下午欄。,7.“其

7、他”欄作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫，如特別用藥、嘔吐、痰量等（表7-1）,體溫單（表7-1）,二、醫(yī)囑本,醫(yī)囑時(shí)醫(yī)生似定檢查、治療等計(jì)劃的書面囑咐，也是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，又是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。,各醫(yī)院醫(yī)囑的書寫方法不盡一致。有的由醫(yī)生將醫(yī)囑寫在醫(yī)囑本上，護(hù)士按不同的醫(yī)囑內(nèi)容轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單及執(zhí)行單上，有的則由醫(yī)生直接寫在醫(yī)囑單上。,醫(yī)囑本是醫(yī)生為病人制定的各種診療措施的記錄本。醫(yī)生對(duì)病人所進(jìn)行的一切治療、飲食、檢查，及其應(yīng)準(zhǔn)備的事項(xiàng)和通知出院日期等必須寫在醫(yī)囑本上。一般是同一病區(qū)的醫(yī)生合用一本。,（一）醫(yī)囑的書寫要求,1.每日晨上時(shí)，由主班護(hù)士用藍(lán)鋼筆在醫(yī)囑下畫一藍(lán)線標(biāo)記，并用

8、藍(lán)筆寫“日間醫(yī)囑”及日期。夜班護(hù)士接班時(shí)用紅筆在原醫(yī)囑下畫一條紅線標(biāo)記，并寫明“夜班醫(yī)囑”及日期。,2.醫(yī)囑一律由醫(yī)生用藍(lán)鋼筆書寫，遇有錯(cuò)誤下不可涂擦或劃去，要用紅色在原醫(yī)囑上重疊寫“取消”并簽名。開醫(yī)囑時(shí)必須詳細(xì)填寫病人姓名、床號(hào)、醫(yī)囑內(nèi)容及簽名。,3.未執(zhí)行的醫(yī)囑，需要修改或取消時(shí)，必須由醫(yī)生與主班護(hù)士聯(lián)系，并用紅筆在原醫(yī)囑上重疊寫“取消”并簽名。,但對(duì)部分已執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)另開停止醫(yī)囑，而且兩次醫(yī)囑須同時(shí)抄錄在醫(yī)囑單上。,4.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，但仍須由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫在

9、醫(yī)囑本上，對(duì)有疑問應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。,5.醫(yī)囑應(yīng)每班查對(duì)、每周總查對(duì)一次，并用紅筆填寫查對(duì)時(shí)間和查對(duì)者姓名。,6.凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。,（二）醫(yī)囑的內(nèi)容,醫(yī)囑內(nèi)容包括日期、時(shí)間、病人姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、給藥途徑、時(shí)間（或次數(shù)）。,（三）醫(yī)囑的種類,1.長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間即失效的醫(yī)囑。長期醫(yī)囑包括護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物等。,2.臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間為24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑，一般只執(zhí)行一次,3.備用醫(yī)囑 分長期備用醫(yī)囑和臨

10、時(shí)備用醫(yī)囑兩種。 （1）長期備用醫(yī)囑（Prn）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，病情需要時(shí)才執(zhí)行的醫(yī)囑。醫(yī)生應(yīng)注明間隔時(shí)間，在注明停止時(shí)間后即失效。,（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）在12小時(shí)內(nèi)有效，病情需要時(shí)才執(zhí)行，只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行自動(dòng)失效的醫(yī)囑。,（四）醫(yī)囑的處理方法,1.長期醫(yī)囑 由醫(yī)生寫在醫(yī)囑本上，注明日期和時(shí)間。護(hù)士將各種醫(yī)囑按項(xiàng)目分別轉(zhuǎn)抄在長期醫(yī)囑單上，在醫(yī)囑本上打藍(lán)“”示以轉(zhuǎn)抄。抄寫在各種護(hù)理執(zhí)行單上，在醫(yī)囑本上標(biāo)記欄內(nèi)劃紅“”示以執(zhí)行，轉(zhuǎn)抄者簽全名。,2.臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆劃“”用鋼筆注明執(zhí)行時(shí)間并簽名；然后轉(zhuǎn)抄至病案的臨時(shí)醫(yī)囑單上，在醫(yī)囑本上劃藍(lán)“”示以轉(zhuǎn)抄。

11、,3.備用醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑可轉(zhuǎn)抄在長期醫(yī)囑都單上，每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。臨時(shí)備用醫(yī)囑可暫時(shí)不處理，待病人需要時(shí)執(zhí)行。,執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理，未執(zhí)行的臨時(shí)備用醫(yī)囑，交班時(shí)即失效，并應(yīng)紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄寫“未用”。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)交班。,4.停止醫(yī)囑 先在相應(yīng)的執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑用紅筆標(biāo)記“DC或用紅線劃去，注明停止日期、時(shí)間，再在長期醫(yī)囑單上相應(yīng)醫(yī)囑后填上停止日期、時(shí)間，并劃“”，以示執(zhí)行，執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。,5.重整醫(yī)囑 醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多，或長期醫(yī)囑超過兩頁應(yīng)重整。重整醫(yī)囑時(shí)，在原醫(yī)囑最后一行下面以紅線，在紅線下正中用紅線寫“重整醫(yī)囑”，標(biāo)明重整日期。,再

12、將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間順序排列抄于紅線下。抄錄完畢需兩人核對(duì)無誤，并填寫重整者姓名,當(dāng)病人手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后，也需重整，即在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，并在其下正中用藍(lán)筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”、等，以示前面的醫(yī)囑單作廢，同時(shí)將各執(zhí)行單上原有的醫(yī)囑用紅筆注銷，然后再開寫新醫(yī)囑。,三、醫(yī)囑單,醫(yī)囑單是醫(yī)生似定治療計(jì)劃的實(shí)施手段，是護(hù)士完成治療計(jì)劃查核的依據(jù)。執(zhí)行方法的兩種：,1.醫(yī)囑本上的各種醫(yī)囑，由護(hù)士用藍(lán)鋼筆分別轉(zhuǎn)抄在長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單上，轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑本上劃夠。,2.不設(shè)醫(yī)囑本，醫(yī)生直接將醫(yī)囑寫在醫(yī)囑單上，由護(hù)士執(zhí)行并進(jìn)行檢查核對(duì)。,四、特別護(hù)理記

13、錄單,凡危重、大手術(shù)或特殊治療須嚴(yán)格觀察病情的病人，須做好特別護(hù)理，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療內(nèi)容或搶救后效果。,（一）記錄內(nèi)容 記錄內(nèi)容為病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動(dòng)態(tài)，護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等。,（二）記錄方法 1.眉欄包括病室、病人姓名。床號(hào)、住院號(hào)、記錄日期等，用藍(lán)鋼筆填寫。,2.早班用藍(lán)鋼筆記錄，中班和夜班用紅鋼筆記錄。 3.及時(shí)準(zhǔn)備記錄的記錄病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。,4.病情及處理啊欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病人的病情變化、治療、護(hù)理措施以及效果，并簽名。,5.每12小時(shí)、24小時(shí)就病人的總出入量，病情，及治療護(hù)理作小結(jié)或總結(jié)。12

14、小時(shí)小結(jié)用藍(lán)鋼筆書寫，24小時(shí)總結(jié)用紅鋼筆書寫。,6.每班護(hù)士在交班前須將本班病人病情和護(hù)理記錄1次，以便下一班護(hù)士能全面了解和掌握病人情況。7.病人出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存,五、病室報(bào)告,病室報(bào)告（交班報(bào)告）是由值班護(hù)士針對(duì)值班期間病室情況及病人病情動(dòng)態(tài)變化等書寫的書面交班報(bào)告，也是向一下班護(hù)理交待的工作重點(diǎn)。,通過閱讀病室報(bào)告，接班者可了解病室全天工作動(dòng)態(tài)，病人的身心狀況、繼續(xù)觀察的問題和實(shí)施的護(hù)理措施。,（一）交班內(nèi)容 1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人 注明離開時(shí)間病房時(shí)間，轉(zhuǎn)出病人注明轉(zhuǎn)往何院、何科；死亡病人注明搶救過程及死亡時(shí)間。,2.新入院或轉(zhuǎn)入的病人 應(yīng)報(bào)告入科時(shí)間病人主訴、主要癥狀、

15、體征、既往史、過敏史、存在護(hù)理問題、給予的治療和護(hù)理措施及效果等。,3危重病人 應(yīng)報(bào)告病人生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特效的搶救治療、護(hù)理措施及其效果、護(hù)理注意點(diǎn)等。,4已手術(shù)病人 應(yīng)報(bào)告施行何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、清醒時(shí)間、回病室后情況；,如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排尿、排氣，各種引流管是否及通暢及引流液情況，輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等。,5.預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待行特殊治療的病人 應(yīng)報(bào)告須注意的事項(xiàng)、術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況等。,6.產(chǎn)婦 應(yīng)報(bào)告產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口及惡露等情況。7.老年、小兒生活不能自理的病人 應(yīng)報(bào)告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理。褥瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。,還

16、應(yīng)報(bào)告上述病人的心理狀態(tài)和需要接班者重點(diǎn)觀察項(xiàng)目及完成的事項(xiàng)；應(yīng)根據(jù)不同的病人有所測(cè)重地書寫具體內(nèi)容；晚夜間記錄注明病人睡眠情況。,（二）書寫順序,1.用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng) 病室、日期、時(shí)間病人總數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡人數(shù)。,2.根據(jù)下列順序按床號(hào)先后書寫報(bào)告 先寫離開病室的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫進(jìn)入病室的病人（入院、轉(zhuǎn)入），最后寫本班重點(diǎn)病人（手術(shù)、分娩、危重）。,(三)、書寫要求,1.應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫。 2.書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。,3.字跡清楚，不隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫。,填寫時(shí)，先寫床號(hào)、姓名

17、、診斷；后報(bào)告體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注明測(cè)量時(shí)間；再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理等情況。要突出中醫(yī)特色，運(yùn)用中西醫(yī)學(xué)術(shù)描述病情。,5.對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重病人作紅色標(biāo)記“”或用紅筆注明“?！?6.寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。,二、中醫(yī)整體護(hù)理病歷的書寫,中醫(yī)整體護(hù)理病歷是現(xiàn)代護(hù)理觀和中醫(yī)理論指導(dǎo)下，應(yīng)用辯證施護(hù)原則和現(xiàn)代護(hù)理程序方法，對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理完整記錄。,護(hù)理病歷的書寫過程是護(hù)士收集基本資料、提出護(hù)理問題、制訂護(hù)理計(jì)劃的過程。,中醫(yī)整理護(hù)理病歷包括病人入院評(píng)估表、護(hù)理診斷/健康問題單，護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單、健康教

18、育單及出院評(píng)估單等7種護(hù)理表格。,護(hù)理病歷以藍(lán)鋼筆書寫，要求自己清楚，頁面整潔，各項(xiàng)內(nèi)容填寫齊全，符合護(hù)理文件書寫的一般規(guī)律。,一、入院評(píng)估表,入院評(píng)估表，用于對(duì)新入院病人進(jìn)行初步的護(hù)理評(píng)估，并通過評(píng)估找出病人的健康問題，確立護(hù)理診斷,二、住院評(píng)估表,住院評(píng)估表是為及時(shí)。全面掌握病人在住院期間的情況，護(hù)士對(duì)其分管的病人進(jìn)行評(píng)估的記錄，以利提出新的護(hù)理問題，及時(shí)采取相應(yīng)的葫蘆措施，可視病情確定每班。,每天或數(shù)天評(píng)估一次，評(píng)估內(nèi)容可根據(jù)病種。病情不同而有所設(shè)。具體書寫要求如下：,一、記錄時(shí)間,對(duì)于危重病人，重癥監(jiān)護(hù)病房的病人必須每班進(jìn)行評(píng)估，有特別護(hù)理記錄的請(qǐng)注明，不須重復(fù)記錄此表。新病人及手術(shù)后病人連續(xù)評(píng)估3天，一級(jí)護(hù)理病人每周評(píng)估23次，二級(jí)護(hù)理病人每周評(píng)估1次，當(dāng)病情變化，隨時(shí)評(píng)估記錄。,二、記錄方法,只要求描述護(hù)理問題的癥狀和陽性癥狀，正常的項(xiàng)目可用“/表示，呼吸脈象不記次數(shù)，只描述形態(tài)。,三、專病主證,可根據(jù)各種病種不同自行填寫?？苾?nèi)容。,三、護(hù)理診斷/健康問題單,護(hù)理診斷項(xiàng)目表是通過病人的評(píng)估，講確定的護(hù)理診斷按主次順序列于項(xiàng)目表上，出現(xiàn)的新問題及時(shí)記入。問題解決，立即停止。,護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)完善、準(zhǔn)確，括號(hào)內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。,對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷/健康問題實(shí)施相