甲狀腺功能減退診治指南

1、成人甲狀腺功能減退癥診治指南,推薦分級(jí),目錄,甲狀腺功能減退癥的概述及病因 甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征 甲狀腺功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺功能減退癥的治療 甲狀腺功能減退癥的特殊情況,由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝 減低綜合征。,甲狀腺功能減退癥定義,定 義,甲狀腺功能減退癥分類,臨床甲減(overt hypothyroidism) 亞臨床甲減(subclinical hypothyroidism),分 類,甲狀腺功能減退癥病因,131,目錄,甲狀腺功能減退癥的概述及病因 甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征 甲狀腺功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺功能減退癥的治療 甲狀腺功

2、能減退癥的特殊情況,甲減的癥狀,兩大特點(diǎn) 以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主,甲減的體征,目錄,甲狀腺功能減退癥的概述及病因 甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征 甲狀腺功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺功能減退癥的治療 甲狀腺功能減退癥的特殊情況,TT3、TT4主要反映結(jié)合型激素，凡是能引起血清TBG、白蛋白水平變化的因素均可影響TT4、TT3測(cè)定結(jié)果,增高,妊娠 雌激素 口服避孕藥 新生兒 病毒性肝炎 遺傳性TBG增加 吩噻嗪、三苯氧胺等 家族性白蛋白異常升高,減低,睪酮 同化類固醇 皮質(zhì)類固醇 苯妥英鈉 阿斯匹靈及其衍生物 遺傳性TBG減少 生長(zhǎng)激素、利福平等,影響TT4、TT3的因素,血清中98

3、% 的rT3 與血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG) 結(jié)合，故凡影響TBG的因素均可影響rT3 的濃度 在通常情況下，rT3的濃度與TT3 和TT4 的變化平行,增高,重度營(yíng)養(yǎng)不良 各種急慢性疾病伴發(fā)的甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS) 丙硫氧嘧啶 糖皮質(zhì)激素 普萘洛爾 胺碘酮等藥物 碘造影劑,影響反T3(rT3 )的因素,血清促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定,血清TSH 是篩查甲狀腺功能異常、原發(fā)性甲減甲狀腺激素替代治療監(jiān)測(cè)的主要方法 TSH 每天都會(huì)在均值的50% 左右波動(dòng)，一天中同一時(shí)段連續(xù)采集血樣，TSH 的變異率達(dá)40% TSH 最低值出現(xiàn)在傍晚，睡眠時(shí)最高。鑒于此，血清TSH 水平在正常范

4、圍的40% 50% 波動(dòng)時(shí)并不能反映甲狀腺功能的變化,影響TSH的非甲狀腺因素,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)和診斷自身免疫甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎等)的主要指標(biāo)，一般認(rèn)為T(mén)POAb 的意義較為肯定,TPOAb 陽(yáng)性伴血清TSH 水平增高，說(shuō)明甲狀腺細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生損傷 TPOAb 陽(yáng)性與甲減有明顯相關(guān)，在亞臨床甲減人群中，高滴度TPOAb 水平有助于預(yù)測(cè)向臨床甲減的進(jìn)展,TgAb 在自身免疫甲狀腺炎患者的陽(yáng)性率較低，敏感性不如TPOAb， 在TSH 升高而TPOAb 陰性者應(yīng)該檢測(cè)TgAb,TPOAb和TgAb,T

5、POAb,TgAb,其他檢測(cè)指標(biāo),輕、中度正細(xì)胞正色素性貧血 血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油升高 血肌酸激酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶可以升高，但肌紅蛋白升高并不明顯 血同型半胱氨酸增高 嚴(yán)重的原發(fā)性甲減時(shí)可有高催乳素血癥，甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤，可能與TRH 分泌增加有關(guān),甲減的診斷,甲減的診斷流程圖,目錄,甲狀腺功能減退癥的概述及病因 甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征 甲狀腺功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺功能減退癥的治療 甲狀腺功能減退癥的特殊情況,原發(fā)性甲減的治療目標(biāo)及時(shí)長(zhǎng),治療目標(biāo),治療時(shí)長(zhǎng) 一般需要終生替代 有橋本甲狀腺炎所致甲減自發(fā)緩解的報(bào)道,甲減的

6、治療藥物,治療藥物,L-T4的治療方案,L-T4的治療方案,50歲患者服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟功能狀態(tài)，一般從每日25 50g 開(kāi)始，每天1次口服，逐漸增量，每次增加25g，每間隔4 6 周測(cè)定血清TSH 及FT4，根據(jù)TSH 及FT4水平調(diào)整L-T4 劑量，直至達(dá)到治療目標(biāo) 患缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病 成年甲減患者的L-T4替代劑量為每日50 200g，平均每日125g，如按照體重計(jì)算的劑量是每日每公斤體重1.6 1.8g 兒童需要較高的劑量，約每日每公斤體重2.0g 老年患者則需要較低的劑量，大約每日每公斤體重1.0g 妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30

7、% 50% 甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s每日每公斤體重2.2g，以抑制TSH 到防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平,治療監(jiān)測(cè)指標(biāo),L-T4的服用方法,晨起空腹服藥1次，如果劑量大，有不良反應(yīng)，可以分多次服用 從吸收最好到最差排序是早餐前60分鐘、睡前、早餐前30分鐘、餐時(shí),影響T4 的吸收和代謝因素,腸道吸收不良及氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等 苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、 氯喹等,影響T4 吸收的因素,加速L-T4 清除的藥物,目錄,甲狀腺功能減退癥的概述及病因 甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征 甲狀腺功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺功

8、能減退癥的治療 甲狀腺功能減退癥的特殊情況,甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題,亞臨床甲減,妊娠與甲減,粘液性水腫昏迷,中樞性甲減,甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征,甲狀腺激素抵抗綜合征,亞臨床甲減診斷與分類,其中輕度亞臨床甲減占90%,亞臨床甲減的診斷,亞臨床甲減的分類,排除其他原因引起的血清TSH 增高,TSH 測(cè)定干擾：被檢者存在抗TSH 自身抗體 甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征的恢復(fù)期 20%的中樞性甲減患者表現(xiàn)為輕度TSH 增高(5 10 mIU/ L) 腎功能不全 糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH 增高 生理適應(yīng)：暴露于寒冷9 個(gè)月，血清TSH 升高30% 50%,亞臨床甲減的治療,70 歲以上的老年亞

9、臨床甲減患者的治療目前存在爭(zhēng)議 老年重度亞臨床甲減患者推薦給予治療 老年輕度亞臨床甲減患者，由于缺乏大規(guī)模的多中心前瞻性研究，其臨床獲益 存在不確定性，因此建議密切隨訪觀察，治療應(yīng)謹(jǐn)慎選擇,妊娠期甲減的診斷,由于妊娠期甲狀腺激素代謝改變，導(dǎo)致血清甲狀腺指標(biāo)參考值的變化，所以需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考范圍(簡(jiǎn)稱妊娠期參考值)診斷妊娠期甲狀腺疾病 妊娠期臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)是：TSH妊娠期參考值上限，且FT4 妊娠期參考值上限，且FT4在正常范圍,妊娠期甲減的治療,治療的劑量要根據(jù)TSH 水平?jīng)Q定: TSH妊娠特異參考值上限，L-T4的起始劑量每天50g TSH8.0 mIU/ L，L-T

10、4的起始劑量每天75g TSH10 mIU/ L， L-T4 的起始劑量每天100g,妊娠期甲減治療監(jiān)測(cè),產(chǎn)后哺乳的甲減和亞臨床甲減的患者可以服用L-T4，根據(jù)一般人群TSH 和FT4 參考范圍調(diào)整L-T4劑量,黏液性水腫昏迷,黏液性水腫昏迷是一種罕見(jiàn)的危及生命的重癥，多見(jiàn)于老年患者，通常由并發(fā)疾病所誘發(fā) 臨床表現(xiàn)為嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷，皮膚蒼白、低體溫、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸衰竭和心力衰竭等 本病預(yù)后差，病死率達(dá)到20%,黏液性水腫昏迷治療,可以予L-T3 5 20g 負(fù)荷劑量靜脈注射，隨后維持劑量為每8小時(shí)靜脈注射2.5 10g，對(duì)于年幼或老年患者以及有冠脈疾病或心律失常病史的患者則采用較

11、低的劑量。,黏液性水腫昏迷治療,去除或治療誘因：感染誘因占35% 補(bǔ)充甲狀腺激素：開(kāi)始應(yīng)當(dāng)給予靜脈注射甲狀腺激素替代治療，先靜脈注射L-T4 200 400g 作為負(fù)荷劑量，繼之每天靜脈注射L-T4 1.6g/ kg，直至患者的臨床表現(xiàn)改善改為口服給藥或者其他腸道給藥 如果沒(méi)有L-T4注射劑，可將L-T4 片劑磨碎后胃管鼻飼 保溫：避免使用電熱毯，因其可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血容量不足 補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素：靜脈滴注氫化可的松每天200 400 mg 對(duì)癥治療及其他支持療法：伴發(fā)呼吸衰竭、低血壓和貧血采取相應(yīng)的搶救治療措施,中樞性甲減,中樞性甲減,如何鑒別原發(fā)性甲減和中樞性甲減,甲狀腺激素抵抗綜合征(RT

12、H),本病病因主要是位于3 號(hào)染色體的編碼甲狀腺激素受體鏈(TR)基因發(fā)生突變，導(dǎo)致T3 與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低 本病有3 個(gè)亞型 全身型甲狀腺激素抵抗綜合征 (generalized resistance to thyroid hormones， GRTH) 垂體選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征 (selective pituitary resistance to thyroid hormones，PRTH) 外周選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征 ( selective peripheral resistance to thyroid hormones，perRTH),甲狀腺激素抵抗綜

13、合征(RTH),甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)治療,甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)治療,甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征(ESS),病例一,49歲女性，糖尿病3年，因血糖控制不佳、視物模糊1個(gè)月入院。閉經(jīng)4年。無(wú)甲狀腺疾病史和家族史 。 查體：H 1.60m，BW 70kg，P 64次/分，甲狀腺未觸及。 檢查：TSH 4.65 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L) FT4 6.43 pmol/L (9.01-19.05 pmol/L) FT3 2.79 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L) TPOAb 3.11 (0-5.61 IU/mL) TgAb 1.26 (0 -4.11 IU/mL) 甲狀腺超聲：甲狀腺體積正常，其內(nèi)回聲均勻，未見(jiàn)結(jié)節(jié),病人甲狀腺疾病的診斷是什么 ？,原發(fā)性甲減？ 繼發(fā)性甲減？,病例二,檢查：TSH 6.12 mIU/L FT4 26.93 pmol/L FT3 6.85 pmol/L TPOAb 1000 IU/mL TgAb 365 IU/mL TRAb 1.08 (0-1.75IU/L) 甲狀腺超聲：甲狀腺增大，內(nèi)部回聲不均，左葉結(jié)節(jié)最大 2.1X1.6 cm2，右葉結(jié)節(jié) 最大 1.4X0.8 cm2，邊界清晰，內(nèi)部可見(jiàn)液性暗區(qū)。 ECT：甲狀腺攝碘濃淡不均,復(fù)查：TSH