心肌疾病病人的護理.ppt

1、第八節(jié) 心肌病病人的護理,主講人：安利,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理,心 壁,1心內(nèi)膜 2心肌層 心房肌2層 心室肌3層,左心房,左心室,中層,淺層,深層,中層,淺層,右心室,3心外膜,心房肌薄 心室肌厚 左心室肌厚 右心室肌薄,概 述,心肌疾病是指伴有心功能障礙的心肌疾病。 是指除風(fēng)濕性、冠狀動脈型、高血壓型、肺源性和先天性心臟病以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。 心肌疾病約占心臟病總體的5%左右。,心肌病是以病理生理學(xué)、病因?qū)W、發(fā)病因素為基礎(chǔ)進行分類的。主要分為四型： 擴張型型肌病 肥厚型型肌病 限制型型肌病 致心律失常型右室心肌病,1995年WHO/ISFC(國際心臟病學(xué)聯(lián)合學(xué)會)

2、工作組關(guān)于心肌病分類的報告,2008年1月,歐洲心臟病學(xué)會(ESC)發(fā)布了關(guān)于心肌病分類的最新聲明,并將心肌病定義為非冠心病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟病等原因所引起的心肌結(jié)構(gòu)及功能異常。分類：,擴張型心肌?。―CM）,概 述,是心肌病中最常見的類型。 主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭（亦稱充血型心肌病)。 常伴有心律失常（室性或房性心律失常多見），病死率較高。 以30-50歲男性多見。男：女：2.5:1。 我國發(fā)病率13/10萬-84/10萬。,病因及病理,本病的病因迄今未明， 目前認為持續(xù)病毒感染是重要原因：,持續(xù)病毒感染,自身免疫（細胞、自身抗體或

3、細胞因子等介導(dǎo)的）,心 肌 損 傷,擴張型心肌病,11,病因及病理,病理改變以心腔擴張為主,肉 眼,心室擴張，室壁多變薄，纖維瘢痕形成，常伴有附壁血栓,組織學(xué),非特異性心肌細胞肥大、變性，不同程度的纖維化,12,這是一個非常典型的擴張型心肌病示意圖，心臟的肌肉壁明顯變薄了，而心室的容積又變大了，各個腔室明顯擴張，整個體積也明顯擴大。,心臟重量增加，約為正常的一倍。 各心腔擴大，心肌灰白、松弛。 心室壁心肌雖肥大，但因室腔擴大造成室壁厚度變薄或接近正常。 心內(nèi)膜增厚。心腔內(nèi)附壁血栓形成不少見。 心肌纖維化：常見，呈灶性分布于室壁的內(nèi)緣，也可見心室壁成片受損，心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)均可受侵犯。,病因及

4、病理,兩側(cè)心室擴張，壁高度變薄，心肌纖化,臨 床 表 現(xiàn)癥狀,各年齡均可發(fā)病，但以中年居多 病程可分為三個階段： 無癥狀期：心臟可有輕度擴大（心功能代償期） 有癥狀期：病人出現(xiàn)極度疲勞、乏力、心 悸及氣促等癥狀 晚期：端坐呼吸、肝大、水腫或胸腹水等 心力衰竭癥狀和體征 部分病人發(fā)生栓塞、心律失?；蜮?心臟濁音界向兩側(cè)擴大 多數(shù)病人出現(xiàn)奔馬律及各類型心律失常 75的病人可聽到第三或第四心音,臨 床 表 現(xiàn)體征,輔 助 檢 查,X線檢查 示心影擴大，常伴有肺瘀血征象。 心電圖 可出現(xiàn)心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常以及ST-T異常、低電壓、病理性Q波。 超聲心動圖 各心腔均擴大，以左室擴張早

5、而顯著，左室流出道增寬，心室壁活動減弱，提示心肌收縮力下降。 其他 心導(dǎo)管檢查和心導(dǎo)管造影，心內(nèi)膜心肌活檢、核素顯影等。,診 斷,若臨床表現(xiàn)心力衰竭、心臟擴大、心律失常,其它病因可解釋時，結(jié)合超聲心動圖改變可診斷。,處 理 要 點,主要是對癥治療； 治療原則： 針對心力衰竭和心律失常采取相應(yīng)治療措施； 限制體力活動；低鹽飲食； 減輕心臟負荷：洋地黃、利尿劑； 洋地黃劑量宜小（易發(fā)生洋地黃中毒）。 改善心肌代謝：輔酶Q10，維生素C等。 徹底治療的方法是施行心臟移植術(shù)。,預(yù) 后,5年存活率40%, 10年存活率22%， 短者在發(fā)病后1年內(nèi)死亡，長者可存活20年以上。 心臟擴大明顯、心力衰竭持久或

6、心律失常頑固者預(yù)后不佳。 不少患者可有猝死。,肥厚性心肌?。℉CM）,概 述,是以左心室或右心室肥厚為特征，常為不對稱肥厚并累及室間隔，左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。,梗阻性肥厚型心肌病,非梗阻性肥厚型心肌病,根據(jù)左心室流出道有無梗阻,病因及病理,有明顯的家族史， 為常染色體顯形遺傳疾病。,病因及病理,病變以心肌肥厚為主 心臟重量增加 左心室形態(tài)學(xué)改變，為不均等的心室間隔增厚，即心室壁各處肥厚程度不等 組織學(xué)特征：心肌細胞肥大，以左室間隔改變明顯,左心室明顯肥厚，同時可見巨大室間隔有非對稱隆起伸入左心室腔內(nèi)。這是肥大性心肌病的鏡下觀。,臨 床 表 現(xiàn),起病多緩慢，部分

7、病人可無自覺癥狀，在體檢或在猝死時發(fā)現(xiàn) 癥狀： 勞力性呼吸困難、心前區(qū)痛、乏力、心悸 流出道梗阻病人：起立或運動時出現(xiàn)頭暈與昏厥、神志喪失 晚期：心力衰竭、猝死 體征：心濁音界向左擴大、胸骨左緣第3-4肋間或心尖部聞及收縮中、晚期粗糙的吹風(fēng)樣雜音,輔助檢查,X線檢查：有些患者呈正常表現(xiàn)，心影左緣明顯突出，提示左心室心肌大塊肥厚 心電圖：最常見表現(xiàn)是左心室肥大，ST-T改變，胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置的T波,輔 助 檢 查,超聲心動圖：對本病診斷具有重要意義，可顯示出左心室壁及室間隔的非對稱肥厚。 心血管檢查和心血管造影：可發(fā)現(xiàn)病人左室舒張壓末期壓力增高，心室造影顯示左室腔狹窄，心壁增厚。,預(yù) 后,病

8、程發(fā)展緩慢，預(yù)后不定?？梢苑€(wěn)定多年不變，但一旦出現(xiàn)癥狀則可以逐步惡化。猝死與心力衰竭。,處理要點,治療原則： 弛緩肥厚的心肌， 防止心動過緩， 維持正常竇性心律， 減輕左心室流出道狹窄， 抗心律失常。,處理要點,B受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑：可減慢心率，減輕流出道肥厚心肌的收縮，緩解梗阻，增加心博量，并可治療室性心律失常。 重度梗阻性肥厚型心肌病病人可試行起搏器植入治，DDD型起搏器。 外科：左室流出道心肌切開術(shù)或室間隔肥厚心肌切除術(shù)。,心肌病的護理,氣體交換受損 與心力衰竭有關(guān) 胸痛 與肥厚心肌耗氧量增加、冠狀動脈供血相對不足有關(guān) 體液過多 與心肌病引起心力衰竭有關(guān) 有受傷的危險 與肥厚型心肌

9、病導(dǎo)致頭暈有關(guān) 焦慮 與病情逐漸加重、生活方式被迫改變有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律失常 潛在并發(fā)癥: 栓塞 潛在并發(fā)癥：猝死,常見護理診斷及醫(yī)護合作問題,用藥護理,心理護理,護 理 措 施,Description of the contents,根據(jù)缺氧程度 調(diào)節(jié)氧流量,高蛋白、高維生素； 清淡飲食；低鹽飲食,一般護理,護 理 措 施,休息與活動,吸 氧,飲 食,限制體力活動， 心力衰竭者， 應(yīng)絕對臥床 肥厚型心肌病 病人避免持重 、屏氣、劇烈 運動。,觀察生命體征，必要時心電監(jiān)護； 心衰表現(xiàn)：乏力、頸靜脈怒張、 肝臟腫大，水腫； 及時發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆，防止 猝死； 記錄出入量，定期測體重； 動脈

10、栓塞：偏癱、失語、血尿、 胸痛、咯血； 肥厚型心肌病注意暈厥發(fā)生； 備好搶救用物和藥物。,護 理 措 施,病情觀察,用藥護理,控制心衰為主； 改善心肌代謝藥物； 注意觀察療效及副作用； 嚴格控制輸液速度； 警惕洋地黃中毒。,洋地黃中毒毒性反應(yīng) 胃腸道癥狀最為常見，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐； 精神神經(jīng)癥狀，常見有頭痛、疲乏、煩躁、易激動； 視覺異常，表現(xiàn)為視力模糊、黃視、綠視癥 心臟：心律失常，常見有室性期前收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律、房性期前收縮、心動過速，心房顫動，房室傳導(dǎo)阻滯等,護 理 措 施,負性情緒（焦慮、抑郁、絕望 ）使交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧增加。 幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮不安情

11、緒。 必要時陪伴病人，安慰病人，避免病人因情緒波動而加重病情。,心理護理,護 理 措 施,健 康 指 導(dǎo),休息，避免勞累 避免誘發(fā)因素，防寒保暖， 增強抵抗力 保證大便通暢，防止便秘 合理飲食 堅持藥物治療 嚴密注意病情變化 癥狀加重立即就診,健康指導(dǎo),心肌炎病人的護理,概 述,心肌炎是指心肌本身的炎癥病變。,病毒性心肌炎是指由嗜心性病毒感染 引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為 主要病變的心肌炎。 包括無癥狀的心肌局灶性炎癥和心肌彌 漫性炎癥所致的重癥心肌炎。 發(fā)病年齡以兒童和青少年多見，男女,病因和發(fā)病機制,許多病毒引起心肌炎：腸道病毒包括柯薩奇A、B組病毒、?？刹《尽⒓顾杌屹|(zhì)炎病毒常見，其

12、中以柯薩奇病毒B最常見。 流感、風(fēng)疹、單純皰疹病毒、肝炎病毒及HIV。,病因和發(fā)病機制,病毒常直接侵犯心肌，造成心肌細胞溶解，間質(zhì)水腫。,急性病毒感染,持續(xù)病毒感染,免疫機制,典型改變是心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)有多量炎性細胞浸潤。,病 理,臨 床 表 現(xiàn),病情輕重相差較大，常取決于病變的廣泛程度，輕者可無癥狀，重者可因心肌病變彌漫而發(fā)生心力衰竭、嚴重心律失常甚至猝死。 一般表現(xiàn)為癥狀出現(xiàn)前1-3周有病毒感染史，隨后發(fā)生心悸、氣短、心前區(qū)不適或心絞痛，甚至阿-斯綜合癥。,臨 床 表 現(xiàn),體檢可發(fā)現(xiàn)心界擴大，與體溫不相稱的心動過速，心律失常； 第一心音減弱，可聞及第三心音及舒張期奔馬律； 心力

13、衰竭體征：頸靜脈怒張、肺部啰音、肝大。,輔助檢查,外周血白細胞腸道病毒核酸陽性，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加。 血清肌鈣蛋白、心肌肌酸磷酸激酶（CK-MB）增高。,實 驗 室 檢 查,輔助檢查,X線檢查：心影擴大或正常。 心電圖：低電壓、ST-T改變，各種心律 失常（室性心律失常和AVB）。 超聲心動圖：正常，左室舒張功能減退， 節(jié)段性或彌漫性室壁運動減弱，左心室 增大或附壁血栓。 心內(nèi)膜心肌活檢有助于診斷和判斷預(yù)后。,處理要點,急性期臥床休息，保證營養(yǎng)。 改善心肌的營養(yǎng)和代謝：維生素C、三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、細胞色素。 對癥治療：抗心律失常、心力衰竭，對洋地黃耐受性差，慎用。 完全性房室傳導(dǎo)

14、阻滯可用臨時起搏器。 病情加重時用糖皮質(zhì)激素。,護 理,常見護理診斷和醫(yī)護合作性問題,體溫過高 與心肌炎癥有關(guān) 焦慮 與起病急、心理負擔(dān)過重有關(guān) 活動無耐力 與心肌受損、心律失常有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭 疼痛：心前區(qū)痛 與心肌炎有關(guān),保持大便通暢,飲食,休息與活動,一般護理,護理措施,急性期臥床休息，直至癥狀消失、血清心肌酶、心電圖恢復(fù)正常，逐漸增加活動量。 心臟擴大或心力衰竭者應(yīng)臥床休息。,高蛋白、高維生素、易消化的飲食； 多吃蔬菜水果，戒煙酒。,多食含纖維素的食物，適量飲水， 防止便秘。,急性期行心電監(jiān)護 密切觀察生命體征及心電圖變化,護理措施,病情觀察,觀察胸悶、頸靜脈怒張等

15、癥狀,備好搶救儀器及藥物 配合醫(yī)生搶救,出現(xiàn)頻發(fā)室早、短陣室速。房室傳導(dǎo)阻滯及時報告醫(yī)生，給予抗心律失常藥物，配合臨時起搏、電復(fù)律,護理措施,激素治療 、利尿劑、血管擴張劑。 洋地黃制劑注意其毒性反應(yīng)。,用藥護理,護理措施,本病青壯年占一定比例，影響日常生活和工作，易焦慮、煩躁； 向病人耐心解釋臥床休息的必要性； 講明本病的演變過程及預(yù)后，解釋病情及治療方案； 告之不良情緒加重病情，給予心理支持； 使其安心休養(yǎng)，配合治療。,心理護理,健 康 指 導(dǎo),合理安排休息與活動 飲食調(diào)整注意營養(yǎng)，提高機體抵抗力 避免誘發(fā)因素，防止呼吸道感染 堅持藥物治療，定期隨訪 教會病人自測脈搏，出現(xiàn)異常及時就診,心

16、包炎病人的護理,概 述,腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥等,急性心包炎 慢性心包積液 粘連性心包炎 亞急性滲出性縮窄性心包炎 慢性縮窄性心包炎,分 型,急性心包炎,急性心包炎為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細菌、病毒、自身免疫、物理和化學(xué)等因素引起。,病 因,細菌（結(jié)核性 最多見）、病 毒、真菌、寄 生蟲、立克次 氏體,感染性,自身免疫性、 腫瘤性、內(nèi)分 泌及代謝性心 包炎、外傷性、 放射性心包炎,非感染性,65,急性期，心包的壁層與 臟層上有纖維蛋白、白 細胞及少許內(nèi)皮細胞的 滲出，無明顯液體積聚。,心包腔內(nèi)液體增加，轉(zhuǎn) 為滲出性心包炎，為漿 液纖維蛋白性，液體量 100ml至23L

17、不等，液 體黃而清，可有化膿性 或血性,病 理,纖維蛋白性干性 滲出性濕性：心包積液、心包填塞,臨床表現(xiàn),心前區(qū)疼痛 為癥狀，位于心前區(qū)或胸骨后，呈尖銳性或壓榨性，與呼吸運動有關(guān)，因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重； 呼吸困難 是心包積液最突出的癥狀，與肺、支氣管受壓或肺淤血有關(guān)，端坐呼吸，身體前傾、呼吸淺速、面色蒼白、發(fā)紺； 其他：因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞、吞咽困難；發(fā)熱、出汗、乏力、煩躁。,癥 狀,臨床表現(xiàn),纖維蛋白性心包炎：典型體征為心包摩擦音； 滲出性心包炎： 急性心臟壓塞：急性循環(huán)衰竭、休克。,體 征,輔助檢查,血液檢查：感染者白細胞計數(shù)增加及紅細胞沉降率增快等炎癥反應(yīng) X線

18、檢查：心包積液300ml時，可見心臟陰影普遍性向兩側(cè)增大，呈燒瓶樣。心臟搏動減弱或消失 ECG:常規(guī)導(dǎo)聯(lián)（除aVR）皆呈弓背向下型ST段抬高、T波低平或倒置。滲液性心包炎QRS波群低電壓，無病理性Q波 超聲心電圖：可見明顯的液性暗區(qū) 心包穿刺：心包壓塞和未明確診斷的滲出性心包炎,處理要點,病因治療：抗結(jié)核、抗生素、化療藥物 對癥治療：鎮(zhèn)靜劑 心包穿刺：解除心包壓塞癥狀 心包切開引流及心包切除術(shù),縮窄性心包炎,縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實的纖維化和鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生。 病因以結(jié)核性心包炎最常見，其次為化膿性心包炎、外傷性心包炎、少數(shù)為非特異性心包炎、腫瘤性心包炎。 此病是急性心包炎的后果。 部分急性心包炎愈合后，臟層與壁層殘留粘連，出現(xiàn)纖維組織增生，形成堅厚的瘢痕，心包失去伸縮性，心包舒張期充盈受限，血液循環(huán)障礙。,病因及發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),癥狀