病歷書寫規(guī)范.ppt

1、病歷書寫規(guī)范,主要內(nèi)容,一、概況 二、病歷的形式 三、病歷的重要性 四、病歷書寫的要求 五、病歷書寫的格式 六、病程錄書寫 七、病史書寫中常見問題 八、病歷質(zhì)量的考核,一、概況,病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字，符號(hào)，圖標(biāo)、影象，切片等資料的總和，包括： 1、門、急診病歷：初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄 2、急診留觀病歷 3、住院病歷：完整病歷、入院錄,以往病歷書寫不夠統(tǒng)一，各地方衛(wèi)生行政部門都有各自的規(guī)定。上海市于1994年8月下達(dá)了上海市醫(yī)院病案撰寫規(guī)則（試行）的通知，作為上海市各醫(yī)療單位病歷書寫的規(guī)范，俗稱藍(lán)皮書。其后中央衛(wèi)生部，國家醫(yī)藥管理局于2002年8月6日印發(fā)了病歷書寫基本

2、規(guī)范（試行）的通知，于2002年12月1日起執(zhí)行，俗稱黃皮書。 2010年1月20日，衛(wèi)生局又印發(fā)了病歷書寫基本規(guī)范的通知這是正式的法規(guī)。我院醫(yī)務(wù)科于5月把這“規(guī)范”編輯成冊(cè)，下發(fā)到每個(gè)醫(yī)生手里，希望它能成為每個(gè)醫(yī)生病歷書寫的規(guī)范和準(zhǔn)則。,二、病歷的形式,病歷的形式有手寫病史，也是我院以前一直實(shí)行的，是初學(xué)者的基本功。另外有電子病歷及表格式病歷。應(yīng)根據(jù)臨床工作需要，經(jīng)上級(jí)有關(guān)部門審批才能使用。我院為了減輕大家書寫負(fù)擔(dān)，今年起正逐步推行電腦書寫病歷。另外根據(jù)各臨床科室的特點(diǎn)，通常有中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷。還有各科的病歷書寫，也有側(cè)重不同，如：外科、骨科、婦產(chǎn)科、 也各有自己的特點(diǎn)。,三、病歷的重要

3、性,1、病歷是臨床醫(yī)生進(jìn)行正確診斷，選擇治療和預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。 2、是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料。 3、是醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映。 4、是醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考 的主要依據(jù)。 5、是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的法律依據(jù)，也是提供傷殘?zhí)幚?、勞?dòng)力鑒定、殘疾證明，出生證明，死亡證明的必須資料。,總之，病歷是全面了解醫(yī)院工作，評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平、作出科學(xué)管理和決策的可靠依據(jù)。 從病歷的書寫和管理中，我們可以看出這個(gè)醫(yī)院和管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、工作態(tài)度、思想作風(fēng)，也是夠衡量一個(gè)醫(yī)院的水平高低。,從病歷書寫中，我們也可以看出撰寫者的工作態(tài)度、文字水平、

4、基礎(chǔ)理論、診斷學(xué)基礎(chǔ)、專業(yè)知識(shí)水平、理論與實(shí)踐相結(jié)合的水平；臨床思維是否清晰、記錄是否規(guī)范，作風(fēng)是否嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?標(biāo)尺。俗語說：文若其人。從病歷書寫中我們也可以看書撰寫者為人處世的態(tài)度和醫(yī)療業(yè)務(wù)的水平。 因此，病歷書寫必須做到及時(shí)，準(zhǔn)確、整潔、規(guī)范，必須全面貫徹衛(wèi)生部2010,11號(hào)文件精神、盡心把關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行科室和醫(yī)院二級(jí)評(píng)審，和質(zhì)控檢查，不斷提高病歷書寫的水平和質(zhì)量。同時(shí)也不斷提高醫(yī)院為病人服務(wù)的質(zhì)量和效益。,四、病歷書寫的要求,1、基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，規(guī)范。同時(shí)要求字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，不得涂改、黏貼、撕毀。,2、時(shí)限要求 、完整病

5、史、入院錄，手術(shù)記錄及轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)于當(dāng)天或最遲在24小時(shí)內(nèi)完成。 、首次病程錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。 、搶救記錄，死亡記錄，接班記錄應(yīng)在當(dāng)班內(nèi)完成。 、交班記錄，轉(zhuǎn)出記錄，出院錄，接班記錄應(yīng)在當(dāng)班內(nèi)完成。 、病歷首頁在出院后48小時(shí)內(nèi)完成。 、死亡病例討論，在死亡后一周內(nèi)完成。,、階段小結(jié)是對(duì)住院時(shí)間較長，經(jīng)主治醫(yī)師對(duì)病情和診療情況給予小結(jié)，一般一月一次。 、病程錄：內(nèi)科新病人及外科手術(shù)后應(yīng)連續(xù)3天有病程錄。病情穩(wěn)定的長期住院病人至少3天記錄一次。病危病人根據(jù)病情變化要隨時(shí)記錄，至少 每天有一次病程錄，應(yīng)具體到分；病重患者至少兩天記錄一次。 、主治醫(yī)師查房錄應(yīng)于入院后48小時(shí)內(nèi)完成。 、主

6、任醫(yī)師查房錄應(yīng)在入院后一周內(nèi)完成。,3、責(zé)任要求 、實(shí)習(xí)醫(yī)師撰寫完整病史（大病史）、病程錄及其他醫(yī)療文書，應(yīng)由本院取得合法職業(yè)醫(yī)師的簽字，審閱修改。 、住院醫(yī)師，畢業(yè)第一年的撰寫完整病史，畢業(yè)第二年經(jīng)醫(yī)務(wù)科（科主任）考核審批達(dá)到要求者可撰寫入院錄，會(huì)診記錄，轉(zhuǎn)科錄、出院記錄、死亡錄及死亡病例討論與家屬談話錄和告知，協(xié)議書。,、主治醫(yī)師：入院病人首次查房診斷、最后診斷、及更正診斷。病情重大變化或診療方案有重大變更時(shí)的病程錄。 、主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)全科病史質(zhì)量，并予具體指導(dǎo)督促。把握危重病人疑難及特殊病人的診斷，治療質(zhì)量根據(jù)需要撰寫有關(guān)記錄。檢查全部出院病歷應(yīng)簽字負(fù)責(zé)。,五、病歷書寫的格式,1、一般項(xiàng)

7、目：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、單位、職業(yè)、供史者（可靠性）、入院時(shí)間、采集時(shí)間。 2、主訴： 病人就診的主要癥狀和體征，包括時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度，應(yīng)簡明概要，不得大于20字，是病史的主題，應(yīng)與現(xiàn)病史，第一診斷相對(duì)應(yīng)。如“陣發(fā)性哮喘9余年，發(fā)作三天”；反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、浮腫20余年，加重2月；一看就知道哪個(gè)系統(tǒng)的、大概是什么病。因此，主訴就像一篇文章的標(biāo)題，言簡意賅，引領(lǐng)全文。,3、現(xiàn)病史： 是主訴的延伸和細(xì)化，圍繞主訴展開。一般有八個(gè)要素： 起病時(shí)的情況與時(shí)間，起病的輕重緩急； 主要癥狀的特點(diǎn)、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，程度及加重或緩解的因素； 病因與誘因； 病情演變； 伴隨情況；

8、 與本病有鑒別意義的陰性癥狀； 診療經(jīng)過； 發(fā)病后的一般情況 如：食欲、體重變化、睡眠及大小便情況。如果患者有其他需要治療的疾病、可另起一行記錄該病的情況。,4、既往史：6史8回顧 六史：既患病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物藥物過敏史及重要藥物應(yīng)用史、預(yù)防接種史。 八回顧：（按順序）呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)，造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)。,5、個(gè)人史，包括，出生居住地，職業(yè)、工作及嗜好如吸煙史（時(shí)間， 量） 、冶游史； 6、婚姻史：包括婚姻史（結(jié)婚與否，配偶情況）； 7、月經(jīng)，生育史（初潮年齡、月經(jīng)次數(shù)、周期、末次月經(jīng)、絕經(jīng)年齡、分娩次數(shù)、早產(chǎn)、流產(chǎn)

9、存活情況； 8、家族史：父母 兄弟 姐妹 健康疾病情況，特別是遺傳性疾病，死亡的雙親要記錄疾病與年齡；,9、體格檢查 、 T P R BP (mmHg 或Kpa）注意順序；（1kpa=7.5mmHg;1mmHg=0.133kpa） 、一般情況，發(fā)育、營養(yǎng)、體位、步態(tài)、面容表情、神志、精神狀況、語言、合作與否； 、皮膚黏膜、色澤、水腫、溫度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)，蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)，毛發(fā)分布； 、淋巴結(jié) ：有無腫大、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性； 、頭部器官：頭顱形態(tài)、壓痛、頭皮、眼（眼球、結(jié)膜、鞏膜、瞳孔）；耳（外耳道、乳突，聽力） 鼻，副鼻竇；口腔（牙齦、牙齒、舌、扁桃體、喉）；,、頸部：對(duì)稱、強(qiáng)直

10、、有無肝靜脈回流征、氣管位置、甲狀腺； 、胸部形態(tài)：呼吸狀態(tài) 、乳房； 心臟 ：視：隆起、搏動(dòng)位置； 觸：搏動(dòng)強(qiáng)度、位置，震顫、摩擦感； 叩：心濁音界，用圖表示； 聽：HR、心律、心音、雜音、傳導(dǎo)方向、心包摩擦音； 血管： 足背動(dòng)脈、周圍血管征； 肺部：視：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱、肋間隙大?。?觸：活動(dòng)度、語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感； 叩：叩診音（清、過清音，濁、實(shí)、鼓）、肺上下界、移動(dòng)度、肝濁音界； 聽：呼吸音、干濕羅音、胸膜摩擦音、語音傳導(dǎo)；,、腹部： 視：外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹圍、靜脈曲張和血流方向； 觸：緊張度、壓痛、反跳痛、液波震顫、包塊； 肝：大小、質(zhì)地、壓痛; 膽囊：大小、形態(tài)、壓痛、Mur

11、Dhy征; 脾臟：大小、硬度; 腎臟：大小、壓痛、移動(dòng)度; 膀胱：膨脹、輸尿管壓痛點(diǎn)。 扣：肝濁音界，扣擊痛；移動(dòng)性濁音；腎區(qū)叩擊痛。 聽：腸鳴音，血管雜音，震水音； 、肛門直腸：直腸指檢、前列腺； 、外生殖器,脊柱：畸形（側(cè)前后凸）、壓痛、活動(dòng)度； （12）四肢：畸形、杵狀指、關(guān)節(jié)、水腫、肌肉、肌力、肌張力； 、神經(jīng)反射：生理反射、跟、腹壁、膝；病理反射：巴彬斯基、.戈登征、查爾克、奧本漢姆； 、?？魄闆r； 、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查； 、小結(jié),： 初步診斷 1、主要診斷：病因、解剖，病理，功能 2、併發(fā)疾病、伴發(fā)疾病 3、待排疾病 簽名；更正診斷：（時(shí)間） 簽名：,補(bǔ)充診斷：（時(shí)間）1、 2、 簽

12、名,六、病程錄書寫,1、首次病程錄書寫:8小時(shí)完成 病史特點(diǎn)； 診斷及診斷依據(jù)； 對(duì)第一診斷的鑒別診斷2個(gè)； 診療計(jì)劃、具體，針對(duì)性強(qiáng)（飲食、護(hù)理、檢查、治療，會(huì)診）；,2、主治醫(yī)師查房錄：在48小時(shí)內(nèi)完成，一般于入院后第二天的病程錄：姓名、職稱、病史特點(diǎn)、補(bǔ)充病史、體征、鑒別、診斷、診療分析和意見。（每月二次） 3、主任查房：對(duì)病情的分析和診療意見，及對(duì)疾病進(jìn)展的介紹。（每月一次）,4、病程錄： 、病人的一般情況、住址、飲食、二便、睡眠、情緒、自覺程度； 、病情的變化，癥狀、體征的改變； 、各種檢查、治療的理由、分析病情的評(píng)估判斷； 、各種操作的記錄、如，：胸穿、腰穿； 、臨床診斷的補(bǔ)充、修

13、改、及其依據(jù)； 、治療情況；用藥理由及反應(yīng);醫(yī)囑變更理由； 、各級(jí)醫(yī)生查房意見，會(huì)診的意見； 、病史記錄，應(yīng)予編程序，以便查核；,病程中還有轉(zhuǎn)科記錄，交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)。有手術(shù)的還有術(shù)后小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉記錄、術(shù)后記錄、術(shù)后首次病程錄。,七、病史書寫中常見問題,1、主訴 既往史：診斷不相吻合，如：“頭暈，心悸二周”診斷為“冠心病”，頭暈、頭昏一般為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，不能放在前面，改為“胸悶、心悸二周”為好。還有如：“頭暈4天、昏厥一小時(shí)”診斷為高血壓3級(jí)，高血壓是長期慢性過程與四天不相吻合，應(yīng)改為“反復(fù)頭暈10余年，加重四天，昏厥5分鐘”。,2、主訴，包括兩種疾病

14、：如“頭昏，頭痛3年，胸悶心悸二周”，診斷為“高血壓3級(jí)、冠心病心絞痛”，主訴應(yīng)為第一診斷的癥狀及體征，如有2個(gè)診斷，在現(xiàn)病史中，第一診斷描述結(jié)束后再起一行另行書寫。 3、現(xiàn)病史表達(dá)不夠全面，發(fā)病的誘因，出現(xiàn)癥狀的時(shí)間、部位、性質(zhì)、放射有無、緩解的方式、伴隨的癥狀，有意義的陰性癥狀，如胸痛是否與呼吸有關(guān)，是否有反酸、燒心。,4、遺漏陽性體征，如診斷貧血，而無貧血貌；診斷上消化道出血，無腸鳴音次數(shù)；有的體征與輔助檢查不符，如：體檢中肝脾未及，而B超卻報(bào)告肝肋下3cm。 5、隨意簡化、省略，如在階段小結(jié)，出院小結(jié)中把入院診斷、目前診斷一律寫成同上，有的把住院經(jīng)過簡化為見病程。搶救記錄時(shí)間不夠精確，應(yīng)到分。缺參加搶救人員的姓名及技術(shù)職稱。,6、表達(dá)模糊，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，如：“心性音界擴(kuò)大不明顯”，“生理反射存在，病理反射未引出”，再如出現(xiàn)發(fā)燒，拉肚子、皮膚發(fā)黃、口唇發(fā)烏、小腸氣、盲腸炎等非醫(yī)學(xué)術(shù)語。 7、一般項(xiàng)目的遺漏，如化驗(yàn)單，醫(yī)囑單上患者的姓名、性別，年齡住院號(hào)填寫不全，首頁聯(lián)系人的住址電話號(hào)碼空白、續(xù)頁的編號(hào)等。 8、卷面不整齊，字跡潦草、涂改、錯(cuò)字、漏字。病史中留有空白項(xiàng)、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范也是通病。,八、病歷質(zhì)量的考核 病史的重要性如上所述，因此必須高度重視，除