肩難產(chǎn)緊急處理課件PPT

1、肩難產(chǎn)的緊急處理,湖南省婦幼保健院 方超英,學(xué)習(xí)目的,識別肩難產(chǎn)的高危因素，預(yù)防肩難產(chǎn)發(fā)生 應(yīng)用HELPERR口訣處理肩難產(chǎn) 正確處理肩難產(chǎn)并發(fā)癥，預(yù)防后遺癥發(fā)生,定義,凡胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩。 有學(xué)者認(rèn)為：當(dāng)胎頭娩出至胎肩娩出時間1分鐘，或需要采取任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出時均視為肩難產(chǎn)。,背景資料,發(fā)生率： 國外報道：0.15-0.6% 國內(nèi)報道：0.15% 新生兒體重 4000g：發(fā)生率3-12% 新生兒體重 4500g：發(fā)生率8.4-14.6% 肩難產(chǎn)50%發(fā)生于正常體重兒 由肩難產(chǎn)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛很難處理,高危因素,骨盆問題： 狹窄（扁平骨盆

2、、骨盆傾斜度過大或恥骨弓過低） 身材矮小 胎兒問題： 巨大兒 孕前或孕期體重增加過多 妊娠期糖尿病 分娩問題： 宮縮乏力 活躍期緩慢、二產(chǎn)程延長（胎頭原地?fù)苈叮?手術(shù)助產(chǎn)：胎吸、產(chǎn)鉗、勉頭過快,并發(fā)癥,母體： 產(chǎn)道損傷 產(chǎn)后出血 新生兒： 臂叢神經(jīng)損傷（發(fā)生率7-20%，約1-2%終生殘疾） 骨折（鎖骨、肱骨） 新生兒窒息（顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、腦癱） 新生兒死亡,預(yù)防,不提倡預(yù)防性剖宮產(chǎn)： 減少巨大兒的發(fā)生： 孕前、孕期控制體重 糖尿病人控制血糖 產(chǎn)前正確估計胎兒體重：警惕肩難產(chǎn) 按分娩機(jī)轉(zhuǎn)接產(chǎn)：胎頭娩出后切忌急于協(xié)助進(jìn)行復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦繼續(xù)屏氣 肩難產(chǎn)緊急處理的培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員、產(chǎn)

3、婦,胎兒體重估計方法,計算公式： 宮高腹圍200g (已破膜500g) 宮高 100 (測宮高很關(guān)鍵) 下列情況提示巨大兒： 宮高35cm 宮高 + 腹圍 140cm BPD95mm 既往有巨大兒分娩史或本次有糖尿病史等 臨產(chǎn)后先露浮,銜 接,內(nèi)旋轉(zhuǎn),下 降,俯 屈,復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),仰 伸,胎身娩出,注意：分娩機(jī)制各動作是連續(xù)進(jìn)行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。,（胎肩進(jìn)入入口）,（宮口近開全）,分娩機(jī)制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程,識別：,胎頭在會陰部回縮（烏龜征、雙下巴） 胎肩娩出受阻（除外胎兒畸形） 發(fā)生肩難產(chǎn)時切記： 避免在

4、兒頭或兒頸上施力過多 避免在宮底加壓,緊急處理：HELPERR口訣,H=Help（通知救援） E=Evaluate（判斷是否需要會陰切開） L=Legs（曲大腿） P=Pressure（恥骨上加壓） E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)） R=Remove（牽出后臂） R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著地）,H=Help（通知救援）,啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)：團(tuán)隊作用、有條不紊 援助人員： 新生兒復(fù)蘇人員 麻醉人員 外科人員 產(chǎn)科醫(yī)生 護(hù)士,E=Evaluate（判斷是否需會陰切開）,會陰切開目的：為陰道操作增加必要空間 根據(jù)臨床判斷及初始操作效果決定： 會陰切開：肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，不是軟組織造成的難產(chǎn)，但處理肩難產(chǎn)需要

5、切開。預(yù)計有可能娩肩困難時應(yīng)先行會陰切開 雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯、導(dǎo)尿 快速清除新生兒口鼻腔分泌物 不能強行外牽胎頭,L=Legs（曲大腿）,McRoberts操作：（大約30-60秒） 將產(chǎn)婦的髖部屈曲，使大腿壓向腹部。 效果：是肩難產(chǎn)的基礎(chǔ)處理，配合恥骨上加壓和會陰切開，可減少40-50%以上的肩難產(chǎn) 原理： 增加骨盆的前后徑：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛變平 使胎兒脊柱則彎：使后肩越過骶胛進(jìn)入骶凹 使母體用力的方向與骨盆入口平面垂直：,P=Pressure（恥骨上壓前肩）,原理：使前肩內(nèi)收使之通過恥骨聯(lián)合 方法： Rubin操作（由助手完成） 手掌必須放在母下腹側(cè)方 （LOA-按左側(cè)， ROA

6、-按右側(cè)） 用“胸外心臟按壓”方法按壓，開始可持續(xù)用力，無效時改用沖擊式加壓 持續(xù)進(jìn)行30-60秒無效時立即轉(zhuǎn)入下一步 接生者持續(xù)、輕輕向外牽引 同時配合McRoberts操作（曲大腿）,E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)使前肩轉(zhuǎn)到斜徑上）,進(jìn)行該操作前注意： 如胎肩已嵌入恥骨聯(lián)合上，需適當(dāng)上推胎肩先解除肩嵌頓 同時配合McRoberts操作（曲大腿） 手法一： Rubin操作（壓前肩法） 用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到入口斜線上 LOA-用右手， ROA-用左手,E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）,手法二：Woods 旋肩法 用一只手作用于后肩的前方（肩關(guān)節(jié)），使后肩外展或伸直 （

7、LOA-用左手， ROA-用右手） 也可同時結(jié)合Rubin操作法，兩手共同作用使肩膀協(xié)同旋轉(zhuǎn)（提高成功率） 手法三：反向 Woods旋轉(zhuǎn)法 適應(yīng)：當(dāng)前述手法失敗時使用 方法：以反向Rubin反向Woods，使胎兒旋轉(zhuǎn),R=Remove（牽出后肩）,理由： 將后臂牽出產(chǎn)道以縮短雙肩徑，使胎兒降入骨盆凹餡內(nèi) 同時使前肩內(nèi)收從前方解脫嵌頓 方法： 找到后臂并使后臂位于胸前，以洗臉方式牽出后肩，胎兒同時旋轉(zhuǎn)解除嵌頓 注意：不能牽拉長骨，否則肱骨骨折,R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著床）,此法是處理肩難產(chǎn)最安全、快速、有效的操作法，又稱“Gaskin”操作法 機(jī)理：不太清楚 放射資料顯示產(chǎn)婦俯臥位時：骨盆真結(jié)合

8、可增加1厘米，出口徑增加2厘米 方法： 由仰臥變成俯臥：重力使胎肩移出，解脫嵌頓 先娩后肩再娩前肩，娩出胎兒,中文口訣,會壓腿，旋轉(zhuǎn)肩，趴！,HELPERR口訣要領(lǐng),操作順序不一定嚴(yán)格按照口訣次序，合理使用每項操作比嚴(yán)格按順序更重要 每項操作耗時建議30-60秒為宜 每項操作應(yīng)滿足下列三條之一： 增加骨盆的功能尺寸 減少胎兒的雙肩徑 改變胎兒的雙肩徑與骨盆的相對位置,最后幾著（用于HELPERR失敗后）,斷鎖骨術(shù) 恥骨聯(lián)合切開術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)（已斷臍者禁用） 剖宮經(jīng)陰道助產(chǎn)術(shù),發(fā)生母嬰并發(fā)癥時切記：,產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷：強調(diào)一期愈合成功率 新生兒產(chǎn)傷和缺氧：避免后遺癥的發(fā)生 作好搶救紀(jì)錄：病例是法律依據(jù)！,小結(jié)：,肩難產(chǎn)是常見的產(chǎn)