兒童呼吸衰竭的早期診斷課件

1、兒童呼吸衰竭的早期診斷,1,兒童呼吸衰竭的早期診斷,劉 潔,兒童呼吸衰竭的早期診斷,2,兒童呼吸衰竭 和心跳驟停結(jié)局的比較,嬰兒和兒童心跳驟停很少是突發(fā)事件，往往是呼吸和循環(huán)功能進行性惡化而導致的終末結(jié)果。無論疾病初發(fā)狀況或疾病發(fā)展過程如何，當疾病惡化時，其最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭和可能出現(xiàn)心跳呼吸停止。一旦心跳停止、脈搏消失，預后差。若能及時判斷出呼吸衰竭或休克的臨床表現(xiàn)，通?？深A防呼吸心跳停止的發(fā)生。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,3,導致嬰兒和兒童心肺衰竭的各種疾病途徑,各種原因,呼吸衰竭,休克,心肺衰竭,死亡,循環(huán)修復,神經(jīng)損害,神經(jīng)功能修復,兒童呼吸衰竭的早期診斷,4,目標,-進行快速

2、心肺功能評估 -識別呼吸功能不全、呼吸衰竭和休克的表現(xiàn) -決定呼吸衰竭和休克的優(yōu)先治療,兒童呼吸衰竭的早期診斷,5,定義-呼吸衰竭,呼衰：臨床特點是沒有足夠的通氣或氧合。它可以由肺部疾病、氣道病變、氣道阻塞或缺乏足夠的呼吸動力（如呼吸暫?；蚝粑鼫\表）等原因引起。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,6,呼吸衰竭,傳統(tǒng)的呼衰：強調(diào)動脈血氣分析，包括低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、和明顯的肺內(nèi)分流。這種診斷存在一些問題： 動脈血氣不能獲得（如轉(zhuǎn)運途中）或有可能延誤開始治療的時機； 單純血氣分析常常不能幫助診斷，而必須對病人疾病發(fā)展趨勢和對治療的反映做出評估； 血氣結(jié)果的分析需要考慮病人的臨床表現(xiàn)和病人的基礎狀況

3、，例如支氣管發(fā)育不良的嬰兒常有低氧血癥和高碳酸血癥。 所以診斷其急性呼衰主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和PH值進行評估。 動脈血氣分析通常用于證實臨床上可疑的呼衰病例或評估患兒對治療的反應，并不能發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫的病例。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,7,呼吸衰竭,代償性：增加呼吸頻率（氣促）或呼吸深度（呼吸深快）來維持足夠的氣體交換。 失代償性：呼吸做功增加，以呼吸困難、氣促、鼻扇、輔助呼吸肌參與呼吸、吸氣三凹征和心動過速等臨床體征為特征。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,8,定義-休克,是機體不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合癥，它引起器官和組織灌注不足與功能不全的臨床表現(xiàn)，如少尿和乳酸酸中毒。,

4、兒童呼吸衰竭的早期診斷,9,休克分類,代償性：血壓正常 失代償性（低血壓性）：血壓降低，通常心輸出量降低。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,10,快速的心肺功能評估,體格檢查 觀察一般狀態(tài) 檢查ABCDE 生理狀態(tài)的分級 確定優(yōu)先給予的處理,兒童呼吸衰竭的早期診斷,11,心血管參數(shù)之間的關(guān)系,全身血管阻力 前負荷 血壓 心搏量 心肌收縮力 心輸出量 后負荷 心率 心率 不足 代償 外周血管阻力 可能增加搏出量,兒童呼吸衰竭的早期診斷,12,兒童呼吸衰竭的早期診斷,13,快速心肺功能評估一般狀態(tài),一般外觀（看上去“好”或“不好”） 意識水平、對刺激的反應 體位、活躍度、肢體運動、肌張力 瞳孔 與年齡相稱

5、的反應性,兒童呼吸衰竭的早期診斷,14,快速心肺功能評估體格檢查-氣道（A）,氣道清潔、位置合適 氣道可維持 需氣管插管,兒童呼吸衰竭的早期診斷,15,快速心肺功能評估體格檢查-呼吸（B）,呼吸頻率、節(jié)律 呼吸費力程度/呼吸力學 呼吸音/進氣音/潮氣量 吸氣性喘鳴-上氣道阻塞 呼氣性喘鳴-下呼吸道阻塞 皮膚顏色和血氧飽和度,兒童呼吸衰竭的早期診斷,16,呼吸頻率,各年齡正常呼吸頻率,兒童呼吸衰竭的早期診斷,17,呼吸頻率,氣促通常是嬰兒呼吸困難的首要表現(xiàn)。,危重嬰兒或兒童出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,18,呼吸作功,點頭呼吸、呻吟、鼻扇、三凹征、吸氣性喘息和呼氣延長

6、是呼吸作功明顯增加的體征。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,19,通氣,潮氣量和有效通氣量是通過觀察胸廓擴張和聽診肺部呼吸音來評估的。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,20,快速心肺功能評估體格檢查-循環(huán)（C）,一般狀態(tài) （面色，呼吸頻率、呼吸功、意識、瞳孔等） 心血管直接體征 -心率、心律 -脈搏（中央、周圍動脈），毛細血管再充盈時間 -血壓 末端臟器功能/灌注狀況 -腦 -皮膚 -腎,兒童呼吸衰竭的早期診斷,21,快速心肺功能評估體格檢查-循環(huán)（腦）,評估反應情況 A清醒 V對聲音有反應 P對疼痛有反應 U無反應 瞳孔,兒童呼吸衰竭的早期診斷,22,快速心肺功能評估 體格檢查-循環(huán)（皮膚）,肢端溫度 毛細

7、血管再充盈時間（需考慮周圍溫度） 顏色 粉紅 蒼白 發(fā)紺 發(fā)花,兒童呼吸衰竭的早期診斷,23,快速心肺功能評估 體格檢查-循環(huán) (腎臟灌注),尿量（正常12ml/Kg.h） 反映腎血流 反映腎小球濾過率 反映重要臟器的灌注,兒童呼吸衰竭的早期診斷,24,快速心肺功能評估體格檢查D、E,D（Disability）-腦功能，評估患兒的意識水平（AVPU加瞳孔） E(Exposure)-暴露 去除衣服以便更好地觀察：如燒傷、出血、挫傷，觸摸肢體有無疼痛、骨折，有無嚴重低體溫，大出血，膿毒性休克時出現(xiàn)瘀斑或紫癜，急腹癥伴腹脹。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,25,快速心肺功能評估,完成初級評估后，要分辨出威

8、脅生命的情況，并迅速采取相應的處理措施。威脅生命的癥狀包括： A 氣道 完全或嚴重氣道梗阻 B 呼吸 呼吸停止，呼吸明顯費力，呼吸減慢 C 循環(huán) 不能觸及到脈搏，灌注差，低血壓，心動過緩 D 腦功能 無反應，意識障礙 E 暴露 嚴重低體溫，大出血，膿毒性休克時出現(xiàn) 瘀斑或紫癜，急腹癥伴腹脹,兒童呼吸衰竭的早期診斷,26,快速心肺功能評估生理狀態(tài)的分級,穩(wěn)定 不穩(wěn)定 呼吸不穩(wěn)定 呼吸功能不全 呼吸衰竭 休克（循環(huán)功能不穩(wěn)定） 代償性 失代償性 心肺功能衰竭,兒童呼吸衰竭的早期診斷,27,呼吸衰竭的分級,潛在呼吸衰竭 治療 （如體位和氧合治療） 改善 惡化 潛在呼吸衰竭 很可能為呼吸衰竭,兒童呼吸

9、衰竭的早期診斷,28,失代償性休克以低血壓為特點,休克的代償機制為能維持恰當?shù)男妮斞亢脱獕?，低血壓是代償性休克和失代償性休克的分水嶺。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,29,心率,小兒正常心率,兒童呼吸衰竭的早期診斷,30,兒童的心率,嬰幼兒 85 220 300 兒童 60 180 200,兒童呼吸衰竭的早期診斷,31,血壓,兒童正常血壓,兒童呼吸衰竭的早期診斷,32,血壓,年齡 收縮壓 （mmHg) 的第5百分位值 01月 60 1月1歲 70 1歲 70+年齡2 10歲 90,兒童呼吸衰竭的早期診斷,33,總結(jié)：休克時的主要體征,早期體征（代償期） 心率增快 全身灌注不良 晚期體征（失代償期）

10、 中央動脈搏動減弱 意識改變 尿量減少 低血壓,兒童呼吸衰竭的早期診斷,34,休克病因,低血容量性休克 血流異常分布 感染性休克 過敏性休克 神經(jīng)源性休克 心源性休克 梗阻性休克（心內(nèi)、心外）,兒童呼吸衰竭的早期診斷,35,快速心肺功能評估生理狀態(tài)的分級：心肺功能衰竭,心肺功能衰竭時有呼吸衰竭和休克的表現(xiàn) 瀕死的呼吸 心動過緩 紫紺和灌注差,兒童呼吸衰竭的早期診斷,36,特殊情況：創(chuàng)傷,氣道和呼吸的問題比休克更常見 應用PALS ABC原則外加 氣道+頸椎制動 呼吸+氣胸的處理 循環(huán)+控制出血 識別和治療危及生命的損傷,兒童呼吸衰竭的早期診斷,37,評估,一般狀態(tài) A-氣道 B-呼吸 頻率、節(jié)

11、律 呼吸作功 呼吸音/進氣量/潮氣量 皮膚顏色和血氧飽和度 C-循環(huán) 心率、心律 脈搏（中央動脈搏動、外周動脈搏動）、毛細血管充盈時間 血壓 腦 皮膚 腎 D-腦功能（AVPU）+瞳孔 E-暴漏、其他,兒童呼吸衰竭的早期診斷,38,快速心肺功能評估-總結(jié),評估一般狀態(tài) 評估ABCDE 生理狀態(tài)分級 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 呼吸-呼吸窘迫（呼吸功能不全） -呼吸衰竭 休克-代償性休克 -失代償性休克 心肺功能衰竭 開始治療：ABC功能支持,兒童呼吸衰竭的早期診斷,39,快速心肺功能評估,評估,分類,決策,行動,兒童呼吸衰竭的早期診斷,40,優(yōu)先處理！,首先識別，有呼衰處理呼衰，有休克糾正休克，總體原則就是

12、優(yōu)先處理最可能危及生命的最嚴重的癥狀。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,41,呼衰的處理,A 氣道清潔、位置合適 氣道可維持 需氣管插管 B 氣道可維持 需氣管插管,兒童呼吸衰竭的早期診斷,42,休克的處理,復蘇的液體（補充血容量、運輸藥物） 液體選擇（晶體液、膠體液） 質(zhì)：生理鹽水、乳酸林格氏液 量：第一小時，20-60ml/Kg，（分批給，需反復評估） 速度：第一步，10-15分鐘，靜脈注射,兒童呼吸衰竭的早期診斷,43,擴容用含糖液的危害,高血糖使?jié)B透壓增高，可致腦損傷 滲透性利尿 擴容時盡量避免使用含糖液去補充血容量。 含糖液僅用于低血糖：每次0.5-1.0g/Kg，25%的糖水2-4ml/K

13、g。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,44,血糖,正常血糖值： 80-120mg/l,兒童呼吸衰竭的早期診斷,45,病例,女，15月，腹瀉、嘔吐3天，今晨拒奶，今日起反應差、嗜睡。皮膚黏膜干燥，T38.0，P180次/分，R45次/分，BP 90mmHg，雙肺呼吸音清，外周動脈搏動減弱，四肢涼，皮膚發(fā)花。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,46,病例,首先： 初級評估：按ABCDE順序快速評估心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)功能，還包括評估生命體征和經(jīng)皮血氧飽和度。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,47,病例,判斷：生理狀態(tài)分級 穩(wěn)定？ 不穩(wěn)定？,兒童呼吸衰竭的早期診斷,48,病例,不穩(wěn)定: 呼吸？（呼吸窘迫、呼吸衰竭） 循環(huán)？（代償

14、性、失代償性） 心肺功能衰竭？,兒童呼吸衰竭的早期診斷,49,病例,優(yōu)先處理： -休克,兒童呼吸衰竭的早期診斷,50,病例,處理： 吸氧-高濃度氧（10L/min） 監(jiān)護-血氧飽和度、心率 建立血管通路（休克病人最好有2條靜脈通路）,兒童呼吸衰竭的早期診斷,51,給藥途徑,外周靜脈 骨髓腔 中心靜脈 氣管內(nèi)給藥,兒童呼吸衰竭的早期診斷,52,病例,休克時血管通路的建立： 對于失代償性休克，限定操作時間90秒以內(nèi)，或限定操作次數(shù)3次以內(nèi)。 嘗試骨髓腔穿刺 若有熟練操作者，可以中心靜脈置管或靜脈切開,兒童呼吸衰竭的早期診斷,53,病例,骨髓穿刺的優(yōu)點： 技術(shù)容易掌握 靜脈所用的液體和藥物均可通過骨

15、髓腔輸入 通過骨髓腔給予的液體和藥物比經(jīng)皮下或直腸途徑更容易進入血液循環(huán) 也能通過骨髓腔獲得血液標本,兒童呼吸衰竭的早期診斷,54,病例,骨髓穿刺的適應癥： 心跳呼吸驟停 休克 難治性驚厥,兒童呼吸衰竭的早期診斷,55,病例,骨髓穿刺的禁忌癥： 局部感染 骨盆骨折 穿刺部位肢體近端或穿刺點有骨折,兒童呼吸衰竭的早期診斷,56,病例,骨髓穿刺的并發(fā)癥： 脛骨骨折 皮膚壞死和骨髓炎 腔隙綜合征 注：骨內(nèi)輸注的并發(fā)癥低于1%，但其后果較周圍靜脈輸注的并發(fā)癥嚴重，雖然并發(fā)癥不常見，但一旦發(fā)生是較嚴重的，因此，骨內(nèi)注射只應用于危重兒童，作為暫時性措施直至建立其他靜脈通路為止，通常建議放置的時間小于24小時。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,57,病例,骨髓穿刺的部位： 脛骨前正中、脛骨粗隆下13cm較平坦處是理想的穿刺部位，因為此處骨髓腔很大，而且對鄰近組織損傷的可能性很小。容易操作，不影響其他搶救措施的進行。,兒童呼吸衰竭的早期診斷,58,病例,擴容：液體選擇 -晶體液？膠體液？ -量？ -速度？,兒童呼吸衰竭的早期