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文檔簡介
1、腹 外 疝,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 外科教研室,田廣健,第一節(jié) 概述,概念,疝(hernia): 體內(nèi)臟器或組織離開正常部位,通過先天或后天薄弱點、缺損、孔隙進(jìn)入另一部位 最常見的是腹外疝,腹外疝(abdominal external hernia): 腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層,經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點、缺損向體表突出形成包塊 最常見的是腹股溝疝,概念,病因,腹壁強度降低 先天因素:1、組織穿過腹壁的部位 2、組織發(fā)育不全 3、膠原代謝異常 后天因素:手術(shù)切口愈合不良、外傷、年 老體弱以及肥胖等所致肌肉萎縮 腹內(nèi)壓力增高 慢性咳嗽、便秘 排尿困難、晚期妊娠、腹水等,病因 先天因素(腹壁常見
2、薄弱區(qū))所致各種疝,上腹部疝,臍疝,股疝,腹股溝疝,病因 后天因素所致各種疝,腹水 臍疝,切口疝,造瘺口疝,外傷 腰疝,病理組成,疝環(huán)是腹壁薄弱或缺損部位,是疝突出的門戶,命名的依據(jù) 疝囊為壁層腹膜,分頸、體、底三部分,囊頸是其與腹腔間的通道,位置等同于疝環(huán) 疝內(nèi)容物以小腸最多見,其次為大網(wǎng)膜 疝外被蓋疝囊以外的各層結(jié)構(gòu),由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物及疝外被蓋四部分組成,易復(fù)性疝(reducible hernia):易回納,無癥狀 難復(fù)性疝(irreducible hernia):不能或部分回納,有輕微癥狀 嵌頓性疝(incarerated hernia):不能回納,伴疼痛 絞窄性疝(strangu
3、lated hernia):嵌頓疝發(fā)展引起動脈血運障礙 兒童疝,臨床類型,臨床類型,嵌頓性疝與絞窄性疝是同一病理過程的兩個階段,很難載然區(qū)分,腸管未壞死,腸管已壞死,幾種特殊的腹外疝,滑動性疝(Sliding Hernia):屬難復(fù)疝,腹腔臟器作為疝囊壁的一部分,易造成手術(shù)副損傷 腸管壁疝(Richter疝):屬嵌頓疝,嵌頓內(nèi)容物為部分腸壁,滑動性疝,腸管壁疝(Richter疝),小腸憩室疝(Littre疝 ):屬嵌頓疝,嵌頓內(nèi)容物為小腸憩室,常見Meckel憩室 逆行性嵌頓疝(Maydl疝):屬嵌頓疝,嵌頓內(nèi)容物為幾個腸袢呈W形,疝囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi),幾種特殊的腹外疝,小
4、腸憩室疝(Littre疝 ),逆行性嵌頓疝(Maydl疝),Amyand疝:疝內(nèi)容物為闌尾,因闌尾伴有感染、膿腫出現(xiàn)而影響修補,幾種特殊的腹外疝,小 結(jié),一般性: 表象突起的包塊 本質(zhì)缺損 特殊性:各種類型的疝(斜、直疝等),第二節(jié) 腹股溝疝,腹股溝區(qū)解剖,下界:腹股溝韌帶 內(nèi)界:腹直肌外側(cè)緣 上界:髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線,腹股溝區(qū):外下腹部的一個三角形區(qū)域,腹股溝區(qū)解剖,皮膚、皮下組織及淺筋膜 腹外斜肌腱膜(外環(huán)口) 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌(聯(lián)合腱) 腹橫筋膜(內(nèi)環(huán)口) 腹膜外脂肪和壁層腹膜,局部解剖層次(由淺至深):,腹股溝區(qū)解剖,局部解剖層次(由淺至深),皮膚、皮下組織,腹外斜肌腱膜,
5、聯(lián)合腱,腹橫筋膜,腹內(nèi)斜肌,腹橫肌,腹股溝區(qū)解剖,腹股溝管: 長: 4cm-6cm 走行:外上向內(nèi)下, 由深而淺 內(nèi)、外兩個口 前、后、上、下四個壁 精索、圓韌帶通過,腹股溝區(qū)解剖,腹股溝區(qū)解剖,腹股溝區(qū)解剖,直疝三角 (Hesselbach,海氏三角) 外側(cè)邊腹壁下動脈,內(nèi)側(cè)邊腹直肌外緣,底邊腹股溝韌帶 直疝從此三角由后向前突出,腹股溝區(qū)解剖,神經(jīng):髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、 生殖股神經(jīng) 腹壁下血管:包括腹壁下動、靜脈,是鑒別斜、直疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”,腹股溝區(qū)神經(jīng)及腹壁下血管,腹股溝疝發(fā)病機制,先天性疝:解剖異常,腹膜鞘狀突未閉(為什么右側(cè)疝多于左側(cè)) 后天性疝:腹壁薄弱或缺損,“百葉窗”、“吊
6、帶”學(xué)說,腹股溝疝概述,分為斜疝與直疝 發(fā)病率: 斜疝直疝 右側(cè)左側(cè) 男性女性 斜疝多見于青壯年直疝多見于老年人,腹壁下動脈,腹股溝疝病因,腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia) 先天性斜疝:睪丸鞘狀突未閉 后天性斜疝:低+高 腹股溝直疝(direct inguinal hernia) 低+高,臨床表現(xiàn),腹股溝斜疝 易復(fù)斜疝 指壓內(nèi)環(huán)試驗,外環(huán) 沖擊試驗,透光試驗 難復(fù)斜疝 嵌頓斜疝 絞窄斜疝 腹股溝直疝,內(nèi)環(huán)試驗,診斷和分型,診斷 臨床表現(xiàn)-主要依據(jù) 輔助檢查-B超、CT等 分型(國內(nèi)疝學(xué)組):根據(jù)缺損大小、腹橫筋膜完整性、后壁堅實程度分為 型、型、型、型,鑒 別 診
7、 斷,斜、直疝鑒別要點,鑒 別 診 斷,睪丸鞘膜積液 腫塊上界在陰囊內(nèi),不能回納 不能觸及睪丸 透光試驗陽性 交通性鞘膜積液 外形與睪丸鞘膜積液相似 腫塊大小隨體位變動 透光試驗陽性,鑒 別 診 斷,精索鞘膜積液(子宮圓韌帶囊腫) 腫塊在腹股溝管內(nèi),較小 大小不隨體位變動 牽拉睪丸,腫塊移動 隱睪 腫塊在腹股溝管內(nèi) 擠壓出現(xiàn)特有脹痛 患側(cè)陰囊睪丸缺如,治療,原則-手術(shù)是唯一正確方法 目的-還納內(nèi)容物,修補缺損 適應(yīng)癥-1歲以上小兒,所有成人疝 相對禁忌癥-年老體弱 嚴(yán)重疾病 腹壓增高因素 局部炎癥,治療,小兒疝 保守:1歲以內(nèi),棉線束帶 手術(shù):開放 疝囊高位結(jié)扎 腔鏡 單純疝環(huán)結(jié)扎,治療,成人
8、疝 保守:醫(yī)用疝帶 手術(shù):開放,腔鏡,開放手術(shù),傳統(tǒng)張力,無張力,加強前壁,加強后壁,Ferguson,Bassini,Halsted,McVay,Shouldice,平片(Lichtenstein),疝環(huán)充填(Plug),腹膜前(Stoppa),治療,治療,腔鏡手術(shù),TAPP,TEP,IPOM,嵌頓、絞窄疝的處理,原則:急診手術(shù) 保守:手法復(fù)位 手術(shù):關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi) 容物是否具有生命力 顏色改變 蠕動情況 供血動脈搏動 光澤和彈性,嵌頓、絞窄疝的處理,術(shù)中注意事項: 判斷內(nèi)容物生命力之前,勿讓其縮回腹腔 觀察遠(yuǎn)近端各1020厘米腸管活力 警惕逆行性嵌頓可能 行腸切除的病人不宜作疝修補,
9、復(fù)發(fā)疝的處理,真性復(fù)發(fā)疝 遺留疝 新發(fā)疝,總 結(jié),第三節(jié) 股 疝,概念,股 疝(Femoral Hernia):疝囊通過股環(huán),經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝,中年女性多發(fā) 女性骨盆寬闊,聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常發(fā)育不全或變薄,致股環(huán)寬大松弛(低) 妊娠腹內(nèi)壓力增高(高),病因,股管的解剖,狹長、漏斗形間隙,長約 1cm1.5cm,股管的解剖,分上、下兩口,前、后、內(nèi)、外四壁,上口:股環(huán) 下口:卵圓窩 前壁:腹股溝韌帶 后壁:恥骨梳韌帶 內(nèi)緣:陷窩韌帶 外緣:股靜脈,病理過程,股管呈漏斗狀、狹長 走形幾近垂直 周圍韌帶堅韌 卵圓窩為盲端,股疝極易嵌頓(60%),易復(fù)性股疝 癥狀較輕,肥胖者易漏診 卵圓窩處半
10、球形可復(fù)包塊 咳嗽沖擊感不明顯 嵌頓性股疝 腸梗阻癥狀 局部包塊不能還納,觸痛,臨床表現(xiàn),鑒 別 診 斷,腹股溝斜疝: 斜疝位于腹股溝韌帶上內(nèi)方,呈梨形,股疝位于腹股溝韌帶下外方,呈半球形 疝塊回納后,指壓內(nèi)環(huán)、囑病人站立或咳嗽,斜疝疝塊不再出現(xiàn),股疝則復(fù)現(xiàn),鑒別診斷,恥骨肌孔:上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,下界為恥骨上支的骨膜,內(nèi)側(cè)為腹直肌,外側(cè)為髂腰肌。它被位于前面的腹股溝帶和其后的髂恥束分隔為上下兩個區(qū)域,上區(qū)有內(nèi)環(huán)(精索或圓韌帶穿過)和直疝三角,此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致腹股溝斜疝和直疝;下區(qū)有股血管和神經(jīng)穿過,此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致位于股血管周圍各個位置的股疝。,內(nèi)環(huán)口,精索,股動脈,股靜脈,腹
11、壁下血管,直疝三角,腹股溝韌帶,恥骨肌孔(MPO),鑒別診斷,大隱靜脈曲張結(jié)節(jié): 在病人站立或咳嗽時可增大,平臥時消失,可誤為可復(fù)性股疝 用手指壓住股靜脈近側(cè)端,結(jié)節(jié)膨脹增大,股疝則無 靜脈曲張常伴有下肢其它部位的靜脈曲張,鑒 別 診 斷,淋巴結(jié)腫大:嵌頓性股疝應(yīng)與急性淋巴結(jié)炎相鑒別,后者常呈橢圓形,雖有壓痛,但沒有劇烈腹痛等急性腸梗阻癥狀,??稍谕瑐?cè)下肢找到原發(fā)感染灶 髂腰部寒性膿腫:因有咳嗽沖擊感,平臥時腫塊也能部分縮小,可與股疝相混淆,但它多位于腹股溝外側(cè),偏髂窩處,有較明顯的波動感,X線片可見腰椎或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核 急性腸梗阻,鑒 別 診 斷,股疝易嵌頓,又易發(fā)展為絞窄,應(yīng)緊急手術(shù)治療 有
12、兩種手術(shù)經(jīng)路:腹股溝上切口和腹股溝下切口 無張力疝修補或McVay法,治 療,第四節(jié) 其他腹外疝,切口疝(Incisional Hernia)定義,腹腔內(nèi)臟自腹部手術(shù)切口疤痕突出的疝,手術(shù)操作不當(dāng) 切口感染 引流物留置 切口選擇 縫合不嚴(yán)密 麻醉配合不好 術(shù)后腹壓增高,全身情況差 多次手術(shù)、創(chuàng)傷,切口疝病因,腹壁切口處可復(fù)性腫塊 多數(shù)無完整疝囊,疝內(nèi)容物常與腹膜外腹壁組織粘連成難復(fù)性疝,可有腸梗阻 可觸及腹壁缺損緣,切口疝臨床表現(xiàn),治療原則:手術(shù)治療。僅在年老體弱, 不能耐受手術(shù)或者頑固性咳 嗽不能控制者可使用彈性繃 帶包扎 手術(shù)要點: 切除切口疤痕 顯露疝環(huán),沿邊緣解剖腹壁各層 回納疝內(nèi)容,在無張力的條件下縫合各層 缺損過大,可用人工補片橋接,切口疝治療,臍疝(Umbilical Hernia)定義,腹內(nèi)臟器從臍環(huán)中突出形成臍疝,臍疝病因,嬰兒臍疝:屬先天性 低:臍環(huán)未完全閉鎖,臍部瘢痕組織薄弱 高:腹內(nèi)壓增高,臍疝病因,成人臍疝:較少見 低:臍環(huán)處疤痕組織變?nèi)?高:腹內(nèi)壓增高(妊娠、慢性咳嗽、腹水等),臍疝臨床表現(xiàn),嬰兒臍疝:臍部包塊,一般無癥狀,
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