外科醫(yī)學(xué)課件：首醫(yī)腹外疝幻燈

1、腹 外 疝,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 外科教研室,田廣健,第一節(jié) 概述,概念,疝（hernia）： 體內(nèi)臟器或組織離開正常部位，通過先天或后天薄弱點、缺損、孔隙進(jìn)入另一部位 最常見的是腹外疝,腹外疝（abdominal external hernia）： 腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點、缺損向體表突出形成包塊 最常見的是腹股溝疝,概念,病因,腹壁強度降低 先天因素：1、組織穿過腹壁的部位 2、組織發(fā)育不全 3、膠原代謝異常 后天因素：手術(shù)切口愈合不良、外傷、年 老體弱以及肥胖等所致肌肉萎縮 腹內(nèi)壓力增高 慢性咳嗽、便秘 排尿困難、晚期妊娠、腹水等,病因 先天因素（腹壁常見

2、薄弱區(qū)）所致各種疝,上腹部疝,臍疝,股疝,腹股溝疝,病因 后天因素所致各種疝,腹水 臍疝,切口疝,造瘺口疝,外傷 腰疝,病理組成,疝環(huán)是腹壁薄弱或缺損部位，是疝突出的門戶，命名的依據(jù) 疝囊為壁層腹膜，分頸、體、底三部分，囊頸是其與腹腔間的通道，位置等同于疝環(huán) 疝內(nèi)容物以小腸最多見，其次為大網(wǎng)膜 疝外被蓋疝囊以外的各層結(jié)構(gòu),由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物及疝外被蓋四部分組成,易復(fù)性疝(reducible hernia)：易回納，無癥狀 難復(fù)性疝(irreducible hernia)：不能或部分回納，有輕微癥狀 嵌頓性疝(incarerated hernia)：不能回納，伴疼痛 絞窄性疝(strangu

3、lated hernia)：嵌頓疝發(fā)展引起動脈血運障礙 兒童疝,臨床類型,臨床類型,嵌頓性疝與絞窄性疝是同一病理過程的兩個階段,很難載然區(qū)分,腸管未壞死,腸管已壞死,幾種特殊的腹外疝,滑動性疝(Sliding Hernia)：屬難復(fù)疝，腹腔臟器作為疝囊壁的一部分，易造成手術(shù)副損傷 腸管壁疝（Richter疝）：屬嵌頓疝，嵌頓內(nèi)容物為部分腸壁,滑動性疝,腸管壁疝（Richter疝）,小腸憩室疝（Littre疝 ）：屬嵌頓疝，嵌頓內(nèi)容物為小腸憩室，常見Meckel憩室 逆行性嵌頓疝（Maydl疝）：屬嵌頓疝，嵌頓內(nèi)容物為幾個腸袢呈W形，疝囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi),幾種特殊的腹外疝,小

4、腸憩室疝（Littre疝 ）,逆行性嵌頓疝（Maydl疝）,Amyand疝：疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾伴有感染、膿腫出現(xiàn)而影響修補,幾種特殊的腹外疝,小 結(jié),一般性: 表象突起的包塊 本質(zhì)缺損 特殊性：各種類型的疝（斜、直疝等）,第二節(jié) 腹股溝疝,腹股溝區(qū)解剖,下界：腹股溝韌帶 內(nèi)界：腹直肌外側(cè)緣 上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線,腹股溝區(qū)：外下腹部的一個三角形區(qū)域,腹股溝區(qū)解剖,皮膚、皮下組織及淺筋膜 腹外斜肌腱膜（外環(huán)口） 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌（聯(lián)合腱） 腹橫筋膜（內(nèi)環(huán)口） 腹膜外脂肪和壁層腹膜,局部解剖層次（由淺至深）：,腹股溝區(qū)解剖,局部解剖層次（由淺至深）,皮膚、皮下組織,腹外斜肌腱膜,

5、聯(lián)合腱,腹橫筋膜,腹內(nèi)斜肌,腹橫肌,腹股溝區(qū)解剖,腹股溝管： 長： 4cm-6cm 走行：外上向內(nèi)下， 由深而淺 內(nèi)、外兩個口 前、后、上、下四個壁 精索、圓韌帶通過,腹股溝區(qū)解剖,腹股溝區(qū)解剖,腹股溝區(qū)解剖,直疝三角 （Hesselbach，海氏三角） 外側(cè)邊腹壁下動脈，內(nèi)側(cè)邊腹直肌外緣，底邊腹股溝韌帶 直疝從此三角由后向前突出,腹股溝區(qū)解剖,神經(jīng)：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、 生殖股神經(jīng) 腹壁下血管：包括腹壁下動、靜脈，是鑒別斜、直疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”,腹股溝區(qū)神經(jīng)及腹壁下血管,腹股溝疝發(fā)病機制,先天性疝：解剖異常，腹膜鞘狀突未閉（為什么右側(cè)疝多于左側(cè)） 后天性疝：腹壁薄弱或缺損，“百葉窗”、“吊

6、帶”學(xué)說,腹股溝疝概述,分為斜疝與直疝 發(fā)病率： 斜疝直疝 右側(cè)左側(cè) 男性女性 斜疝多見于青壯年直疝多見于老年人,腹壁下動脈,腹股溝疝病因,腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia) 先天性斜疝：睪丸鞘狀突未閉 后天性斜疝：低+高 腹股溝直疝(direct inguinal hernia) 低+高,臨床表現(xiàn),腹股溝斜疝 易復(fù)斜疝 指壓內(nèi)環(huán)試驗，外環(huán) 沖擊試驗，透光試驗 難復(fù)斜疝 嵌頓斜疝 絞窄斜疝 腹股溝直疝,內(nèi)環(huán)試驗,診斷和分型,診斷 臨床表現(xiàn)-主要依據(jù) 輔助檢查-B超、CT等 分型（國內(nèi)疝學(xué)組）：根據(jù)缺損大小、腹橫筋膜完整性、后壁堅實程度分為 型、型、型、型,鑒 別 診

7、 斷,斜、直疝鑒別要點,鑒 別 診 斷,睪丸鞘膜積液 腫塊上界在陰囊內(nèi)，不能回納 不能觸及睪丸 透光試驗陽性 交通性鞘膜積液 外形與睪丸鞘膜積液相似 腫塊大小隨體位變動 透光試驗陽性,鑒 別 診 斷,精索鞘膜積液（子宮圓韌帶囊腫） 腫塊在腹股溝管內(nèi)，較小 大小不隨體位變動 牽拉睪丸，腫塊移動 隱睪 腫塊在腹股溝管內(nèi) 擠壓出現(xiàn)特有脹痛 患側(cè)陰囊睪丸缺如,治療,原則-手術(shù)是唯一正確方法 目的-還納內(nèi)容物，修補缺損 適應(yīng)癥-1歲以上小兒，所有成人疝 相對禁忌癥-年老體弱 嚴(yán)重疾病 腹壓增高因素 局部炎癥,治療,小兒疝 保守：1歲以內(nèi)，棉線束帶 手術(shù)：開放 疝囊高位結(jié)扎 腔鏡 單純疝環(huán)結(jié)扎,治療,成人

8、疝 保守：醫(yī)用疝帶 手術(shù)：開放，腔鏡,開放手術(shù),傳統(tǒng)張力,無張力,加強前壁,加強后壁,Ferguson,Bassini,Halsted,McVay,Shouldice,平片（Lichtenstein）,疝環(huán)充填（Plug）,腹膜前（Stoppa）,治療,治療,腔鏡手術(shù),TAPP,TEP,IPOM,嵌頓、絞窄疝的處理,原則：急診手術(shù) 保守：手法復(fù)位 手術(shù)：關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi) 容物是否具有生命力 顏色改變 蠕動情況 供血動脈搏動 光澤和彈性,嵌頓、絞窄疝的處理,術(shù)中注意事項： 判斷內(nèi)容物生命力之前，勿讓其縮回腹腔 觀察遠(yuǎn)近端各1020厘米腸管活力 警惕逆行性嵌頓可能 行腸切除的病人不宜作疝修補,

9、復(fù)發(fā)疝的處理,真性復(fù)發(fā)疝 遺留疝 新發(fā)疝,總 結(jié),第三節(jié) 股 疝,概念,股 疝(Femoral Hernia)：疝囊通過股環(huán)，經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝,中年女性多發(fā) 女性骨盆寬闊，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常發(fā)育不全或變薄，致股環(huán)寬大松弛（低） 妊娠腹內(nèi)壓力增高（高）,病因,股管的解剖,狹長、漏斗形間隙，長約 1cm1.5cm,股管的解剖,分上、下兩口，前、后、內(nèi)、外四壁,上口：股環(huán) 下口：卵圓窩 前壁：腹股溝韌帶 后壁：恥骨梳韌帶 內(nèi)緣：陷窩韌帶 外緣：股靜脈,病理過程,股管呈漏斗狀、狹長 走形幾近垂直 周圍韌帶堅韌 卵圓窩為盲端,股疝極易嵌頓（60%）,易復(fù)性股疝 癥狀較輕，肥胖者易漏診 卵圓窩處半

10、球形可復(fù)包塊 咳嗽沖擊感不明顯 嵌頓性股疝 腸梗阻癥狀 局部包塊不能還納，觸痛,臨床表現(xiàn),鑒 別 診 斷,腹股溝斜疝： 斜疝位于腹股溝韌帶上內(nèi)方，呈梨形，股疝位于腹股溝韌帶下外方，呈半球形 疝塊回納后，指壓內(nèi)環(huán)、囑病人站立或咳嗽，斜疝疝塊不再出現(xiàn)，股疝則復(fù)現(xiàn),鑒別診斷,恥骨肌孔：上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。它被位于前面的腹股溝帶和其后的髂恥束分隔為上下兩個區(qū)域，上區(qū)有內(nèi)環(huán)（精索或圓韌帶穿過）和直疝三角，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致腹股溝斜疝和直疝；下區(qū)有股血管和神經(jīng)穿過，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致位于股血管周圍各個位置的股疝。,內(nèi)環(huán)口,精索,股動脈,股靜脈,腹

11、壁下血管,直疝三角,腹股溝韌帶,恥骨肌孔（MPO）,鑒別診斷,大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)： 在病人站立或咳嗽時可增大，平臥時消失，可誤為可復(fù)性股疝 用手指壓住股靜脈近側(cè)端，結(jié)節(jié)膨脹增大，股疝則無 靜脈曲張常伴有下肢其它部位的靜脈曲張,鑒 別 診 斷,淋巴結(jié)腫大：嵌頓性股疝應(yīng)與急性淋巴結(jié)炎相鑒別，后者常呈橢圓形，雖有壓痛，但沒有劇烈腹痛等急性腸梗阻癥狀,?？稍谕瑐?cè)下肢找到原發(fā)感染灶 髂腰部寒性膿腫：因有咳嗽沖擊感,平臥時腫塊也能部分縮小，可與股疝相混淆，但它多位于腹股溝外側(cè)，偏髂窩處，有較明顯的波動感，X線片可見腰椎或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核 急性腸梗阻,鑒 別 診 斷,股疝易嵌頓，又易發(fā)展為絞窄，應(yīng)緊急手術(shù)治療 有

12、兩種手術(shù)經(jīng)路：腹股溝上切口和腹股溝下切口 無張力疝修補或McVay法,治 療,第四節(jié) 其他腹外疝,切口疝(Incisional Hernia)定義,腹腔內(nèi)臟自腹部手術(shù)切口疤痕突出的疝,手術(shù)操作不當(dāng) 切口感染 引流物留置 切口選擇 縫合不嚴(yán)密 麻醉配合不好 術(shù)后腹壓增高，全身情況差 多次手術(shù)、創(chuàng)傷,切口疝病因,腹壁切口處可復(fù)性腫塊 多數(shù)無完整疝囊，疝內(nèi)容物常與腹膜外腹壁組織粘連成難復(fù)性疝，可有腸梗阻 可觸及腹壁缺損緣,切口疝臨床表現(xiàn),治療原則：手術(shù)治療。僅在年老體弱， 不能耐受手術(shù)或者頑固性咳 嗽不能控制者可使用彈性繃 帶包扎 手術(shù)要點： 切除切口疤痕 顯露疝環(huán)，沿邊緣解剖腹壁各層 回納疝內(nèi)容，在無張力的條件下縫合各層 缺損過大，可用人工補片橋接,切口疝治療,臍疝(Umbilical Hernia)定義,腹內(nèi)臟器從臍環(huán)中突出形成臍疝,臍疝病因,嬰兒臍疝:屬先天性 低：臍環(huán)未完全閉鎖，臍部瘢痕組織薄弱 高：腹內(nèi)壓增高,臍疝病因,成人臍疝：較少見 低：臍環(huán)處疤痕組織變?nèi)?高：腹內(nèi)壓增高（妊娠、慢性咳嗽、腹水等）,臍疝臨床表現(xiàn),嬰兒臍疝：臍部包塊，一般無癥狀，