艾滋病與結(jié)核.ppt

1、艾滋病與結(jié)核,地壇醫(yī)院 感染一科,分支桿菌感染,結(jié)核桿菌感染 MAC感染,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),TB是HIV/AIDS最常見(jiàn)的疾病，而且是導(dǎo)致艾滋病死亡的主要原因。 TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段，但是經(jīng)常發(fā)生在HIV感染的早期。 艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核 肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型 結(jié)核菌檢查陽(yáng)性率低 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性率低,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性 如果病人咳嗽超過(guò)3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適但也可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機(jī)會(huì)性感染 TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的

2、，但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),二者在流行上有相互促進(jìn)的作用 TB感染者容易感染HIV。因?yàn)楦腥綯B后肉芽腫活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子，可以激活并促進(jìn)HIV在T細(xì)胞內(nèi)繁殖，故結(jié)核患者的HIV感染率比一般社會(huì)人群的HIV感染率高； 而HIV感染者也容易感染TB，主要機(jī)制是HIV感染引起T淋巴細(xì)胞功能下降、數(shù)量減少,導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降或喪失，所以HIV/AIDS患者結(jié)核感染率也比一般人群的感染率高。全球HIV感染者的高速增長(zhǎng)使得結(jié)核菌感染者的增長(zhǎng)趨勢(shì)增加，其結(jié)果必然導(dǎo)致二者混合感染率增加。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),HIV/TB

3、混合感染比單純的TB感染者發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病的危險(xiǎn)性增加。 單純結(jié)核菌感染者，只有5%10%發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。由于細(xì)胞免疫有防御結(jié)核病的作用，CD4+細(xì)胞在結(jié)核病免疫中發(fā)揮主導(dǎo)作用。 TB感染者混合感染HIV后，機(jī)體CD4+細(xì)胞明顯減少，對(duì)結(jié)核菌的殺傷作用顯著下降，導(dǎo)致結(jié)核菌大量繁殖而發(fā)生結(jié)核病，若同時(shí)感染HIV，在其一生中發(fā)展成結(jié)核病的比例高達(dá)50%。HIV感染者合并TB，加重了HIV感染者的疾病負(fù)擔(dān)，必然加速HIV感染的進(jìn)程，縮短其期望壽命。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),發(fā)病方式 內(nèi)源性復(fù)燃：感染HIV的病人，由于機(jī)體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來(lái)，發(fā)

4、生繼發(fā)性結(jié)核病。 外源性再感染：艾滋病病人由于機(jī)體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。 原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫較低的國(guó)家和地區(qū)，HIV感染者再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),TB對(duì)HIV的作用 結(jié)核病人的單核細(xì)胞，感染HIV的易感性增高。 機(jī)體感染結(jié)核菌后，可誘導(dǎo)r干擾素（IFN-r）、白細(xì)胞介素1、2（IL-1、2）、腫瘤壞死因子（TNF）等因子釋放。這些因子可以增強(qiáng)HIV的復(fù)制。 結(jié)核菌細(xì)胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖（LAM），是HIV復(fù)制有力的誘導(dǎo)劑。 結(jié)核菌和PPD可誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)HIV RNA增加，P

5、24產(chǎn)量增加。 結(jié)核病能降低HIV感染者的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)。增加HIV病毒載量67倍。促進(jìn)艾滋病的病程和惡化。,艾滋病合并結(jié)核病的診斷,肺結(jié)核的診斷 肺外結(jié)核的診斷： 肺外結(jié)核的全身癥狀是：發(fā)熱、盜汗、體重減輕； 許多肺外結(jié)核的病人同時(shí)有肺結(jié)核。淋巴結(jié)核常侵及頸部淋巴結(jié)。在免疫抑制嚴(yán)重情況下，結(jié)核性淋巴結(jié)炎可呈急性化膿性淋巴結(jié)炎。,艾滋病合并結(jié)核病的診斷,肺結(jié)核的診斷 癥狀和病史：不論是否合并有艾滋病，肺結(jié)核的癥狀是相同的即：超過(guò)3周的咳嗽；盜汗和發(fā)熱；食欲和體重下降；疲勞和乏力；胸痛；咯血。其他部位的結(jié)核在艾滋病中更常見(jiàn)。 體征：無(wú)特異性 實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片和痰培養(yǎng)，但是痰涂片抗酸染色陰性率約

6、在HIV陽(yáng)性的肺結(jié)核的病人是50%。明顯高于HIV陰性的病人。 胸片：如果只有一次痰涂片陽(yáng)性或兩次均陰性，而且經(jīng)過(guò)廣譜抗生素治療一周仍咳嗽要考慮再行胸片檢查。,合并HIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點(diǎn),在HIV感染的早期，胸片是典型的 上肺葉的滲出 兩側(cè)的滲出 空洞形成 肺纖維化 在HIV感染晚期即艾滋病期：是不典型的。 在下肺葉間質(zhì)性滲出 沒(méi)有空洞形成 胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大較多,HIV/AIDS患者的肺結(jié)核胸片特點(diǎn),如CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)300/mm3，肺結(jié)核呈典型改變。CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)300/mm3，病變呈播散型，播及兩肺或其他器官，有的呈進(jìn)行性，原發(fā)性肺結(jié)核，肺門淋巴結(jié)腫大，肺間質(zhì)浸潤(rùn)或肺下葉浸

7、潤(rùn)。 CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3，4%的病人發(fā)生菌血癥。 CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)100/mm3，49%的病人發(fā)生菌血癥。,肺外結(jié)核的診斷,與HIV/AIDS有關(guān)的肺外結(jié)核有： 淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、粟粒性結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。 肺外結(jié)核在HIV/AIDS中是非常見(jiàn)的； 很多有肺外結(jié)核的病人同時(shí)有肺結(jié)核； 肺外結(jié)核的診斷是非常困難的，常常是排除性診斷； 肺外結(jié)核的治療同肺結(jié)核的治療。 肺外結(jié)核的診斷：肺外結(jié)核的全身癥狀是：發(fā)熱、盜汗、體重減輕。許多肺外結(jié)核的病人同時(shí)有肺結(jié)核。淋巴結(jié)核常侵及頸部淋巴結(jié)。在免疫抑制嚴(yán)重情況下，結(jié)核性淋巴結(jié)炎可呈急性化膿性淋巴結(jié)炎。,淋巴結(jié)結(jié)核的診斷,應(yīng)該

8、鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤 PGL的特點(diǎn)：PGL是HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在50%以上的病人. 主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過(guò)1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過(guò)3個(gè)月。 當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對(duì)稱、有粘連、有波動(dòng)感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)?。?淋巴結(jié)結(jié)核的診斷,若臨床特點(diǎn)顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針吸淋巴結(jié)檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見(jiàn)抗酸桿菌，可以診斷結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽(yáng)性率達(dá)70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽(yáng)性率可增至80%。 若針吸后仍無(wú)法診斷，可作淋巴結(jié)活檢，淋巴結(jié)

9、活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。 結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作X線，B超及CT檢查。對(duì)這種情況只能經(jīng)驗(yàn)治療，除非可在有條件的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在CT，B超指導(dǎo)下進(jìn)行組織活檢。,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎若不及時(shí)治療可危及生命 患者有漸進(jìn)性頭痛和意識(shí)改變； 頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性。 診斷依賴于臨床表現(xiàn) 和腰穿腦脊液檢查（白細(xì)胞增加，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，氯化物降低，有時(shí)可見(jiàn)抗酸桿菌； 如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗(yàn)以排除隱球菌腦膜炎。如果無(wú)條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；臨床上可見(jiàn)TB與隱球菌混合感染病例 結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。,結(jié)核性胸膜炎,臨床癥狀有局部胸痛、

10、氣短、局部運(yùn)動(dòng)受限，積液多時(shí)縱膈向健側(cè)推移。 X-線上積液呈白色不透光影像。超聲檢查可查出液體。 抽出胸腔積液多呈草黃色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般高達(dá)1000-2500/mm3，淋巴細(xì)胞較多。有時(shí)液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。 結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為75%。,結(jié)核性心包積液,主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測(cè)。 臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。 心血管癥候：心動(dòng)過(guò)速、低血壓、奇脈、頸動(dòng)脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)等。 有時(shí)病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包

11、積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療。,粟粒性結(jié)核,粟粒性結(jié)核來(lái)源于血型播散。 病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。 胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。 全血細(xì)胞減少。 細(xì)菌學(xué)的診斷可能來(lái)自痰、腦脊液和骨髓。,HIV陽(yáng)性并發(fā)結(jié)核病時(shí)，其臨床上與典型（HIV陰性者）結(jié)核病不同，特點(diǎn)是： 1.肺結(jié)核仍是常見(jiàn)，但肺外結(jié)核較HIV（-）者多。 2.X-線上表現(xiàn)不典型者多(占2/3)。典型者僅1/3。 3.結(jié)素試驗(yàn)常呈陰性。一項(xiàng)研究證明，HIV（+）者，結(jié)素陽(yáng)性率為9.1%。HIV（-）者，結(jié)素陽(yáng)性率為28.2%（P0.01）。 4.痰、積液、涂

12、片抗酸桿菌陰性時(shí)，應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)檢查。淋巴結(jié)可做活體檢查抗酸桿菌。,非典型分支桿菌感染,鳥分支桿菌：主要為肺內(nèi)感染，由于胃腸道是MAC的入侵門戶，所以，常見(jiàn)表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、消化不良、厭食、體重下降和肝脾腫大。發(fā)熱和夜間盜汗也可發(fā)生，且常見(jiàn)病原體向血液、骨髓、淋巴結(jié)、肝和脾等器官播散。胸片表現(xiàn)為局灶性，進(jìn)一步發(fā)展可形成空洞。,治療原則（一）,MAC的治療： 三聯(lián)藥物治療，療程尚不清，許多人主張終身服用： 克拉霉素 500mg bid 乙胺丁醇 15mg/kg.d 第三種藥物：利福平600mg/d或環(huán)丙沙星500mg bid。,治療原則（二）,TB的治療 異煙肼（INH） 300mg Qd 并應(yīng)用維

13、生素B6500mg Qd 加用：乙胺丁醇 15mg/kg Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA） 15-25mg/kg Qd 加用：利福平（RFP） 600mg Qd 四聯(lián)療法持續(xù)2個(gè)月，然后INH，維生素B6及RFP 4個(gè)月或6個(gè)月直到細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。,治療原則（三）,替代療法：四聯(lián)療法2個(gè)月后可試用4個(gè)月的INH 900mg Biw及RFP 600mg Bid. 耐藥菌株的治療:推薦如下： 乙胺丁醇 25mg/kg Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA） 25mg/kg Qd 加用：奧復(fù)星 400mg Bid或環(huán)丙沙星 750mg Bid。 加用：阿米卡星 5mg/kg iv Qd。,抗結(jié)核治療與HAAR

14、T,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用,IDV與利福平：利福平使IDV 降低 89%所以建議不聯(lián)合使用。 IDV與利福布?。豪２级∈笽DV 降低 32%， IDV使利福布丁增加2倍。所以降低利福布丁劑量到 150 mg /日(或300 mg 23次/周);IDV 劑量 改為1000 mg 3/日,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用,EFV與利福平：利福平使EFZ 降低25-33%，因此EFV 800mg /日 EFV與利福布?。篍FZ 無(wú)變化；利福布丁降低35%。所以增加利福布丁劑量到 450-600 mg/日 (或600 mg23次/周)；EFZ無(wú)變化,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用,ddI與異煙肼：因?yàn)槿菀准又赝庵苌窠?jīng)炎的發(fā)生，所以合用時(shí)應(yīng)慎重。 ddI與乙胺丁醇 NVP與利福平：利福平使NVP 降低 37%，如果沒(méi)有可以替換的藥物，可以小心使用。 NVP與利福布丁：利福布丁使NVP 降低16%，可以使用標(biāo)準(zhǔn)劑量,HIV/AIDS中結(jié)核病的預(yù)防,適應(yīng)癥：當(dāng)艾滋病（HIV/AIDS）病人感染結(jié)核菌，PPD皮試陽(yáng)性時(shí)（PPD直徑大于5mm)或病人CD4 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200 /mm3 時(shí)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性化療，其方案是： （一）異煙肼，每日一