N7N9防控知識(shí)培訓(xùn)PPT參考幻燈片

1、人感染H7N9禽流感防控知識(shí)培訓(xùn)人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版）,巢湖學(xué)院校醫(yī)院 汪善金,1,培訓(xùn)內(nèi)容,1、概念 2、流行病學(xué) 3、發(fā)病機(jī)制和病理 4、臨床表現(xiàn) ： （1）癥狀、體征 。(2）實(shí)驗(yàn)室檢查。(3）胸部影像學(xué)檢查 。(4）預(yù)后 5、診斷與鑒別診斷 （1）診斷 (2）鑒別診斷 6、治療：（1）隔離治療（2）對(duì)癥治療（3）抗病毒治療（4）中醫(yī)藥辨證論治,2,概念,人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起 的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘 迫綜合征（ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征 (MODS),甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、

2、早診斷、早治 療，加強(qiáng)重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治 愈率、降低病死率的關(guān)鍵。,3,概念,高致病性禽流感病毒目前只發(fā)現(xiàn)H5和H7兩種亞型。由于種屬屏障，禽流感病毒只在偶然的情況可以感染人，既往確認(rèn)感染人的禽流感病毒有H5N1/H9N2、H7N2、H7N3、H7N7、H5N2、H10N7。,4,流感病毒概念,流感病毒可分為甲（）、乙（）、丙（）三型。其中，甲型流感依據(jù)流感病毒血凝素蛋白（HA）的不同可分為1-16種亞型，根據(jù)病毒神經(jīng)氨酸酶蛋白（NA）的不同可分為1-9種亞型，HA不同亞型可以與NA的不同亞型相互組合形成多達(dá)144種不同的流感病毒。而禽類特別是水禽是所有這些流感病毒的

3、自然宿主，H7N9禽流感病毒是其中的一種。,5,禽流感病毒存活,禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸（100 ）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4 水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,6,禽流感病毒感染,禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除禽類感染外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲?病毒亞型為 H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒為新型重配病

4、毒，編碼HA的基因來(lái)源 于H7N3,編碼NA的基因來(lái)源于H7N9,其6個(gè)內(nèi)部基因來(lái)自 于兩個(gè)不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同， H7N9禽流感病毒對(duì)禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且 難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機(jī)會(huì)。,7,人感染H7N9禽流感狀況,我國(guó)部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相 互之間沒(méi)有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒(méi)有變化， 分離到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似。,8,流行病學(xué),(一）傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前, 大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無(wú)持續(xù)人際 間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。 (二）傳播途徑。呼吸道傳

5、播或密切接觸感染禽類的分 泌物或排泄物而獲得感染，或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境感 染。 (三）高危人群。在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過(guò)禽類或者到 過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是中老年人。,9,發(fā)病機(jī)制和病理,人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸a-2, 6型 受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸a-2, 3 型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸a-2, 6型受體7N9禽 流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸a-2,3型受體和唾液酸a -2, 6型受體，但H7血凝素與唾液酸a-2, 3型受體親合力更 高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞， 病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽(yáng)性可持續(xù)3周以上。,10,發(fā)病機(jī)

6、制和病理,H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴， 如干擾素誘導(dǎo)蛋白10UP-10)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白 細(xì)胞介素6和8 (IL-6，IL-8)等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可 出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥 改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等,11,臨床表現(xiàn),目前對(duì)人感染H7N9禽流感臨床特征的認(rèn)識(shí)還有限，病毒感染譜不清，28例病例中有1例表現(xiàn)為流感樣癥狀，提示可能存在一定比例的輕型病例，該病毒感染能否引起其他臨床表現(xiàn)尚不清楚。尚不確定是否存在隱性感染。 隨著更多的病例信息的積累，對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)將會(huì)發(fā)生變化,潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長(zhǎng)達(dá)10天.,

7、12,臨床表現(xiàn),患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3 7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咳血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、多器官衰竭等，甚至死亡。少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。,13,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血常規(guī)。早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者 淋巴細(xì)胞、血小板減少。 2、血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激 酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅 蛋白可升高。 3、病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)。采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、 痰、氣道吸出

8、物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標(biāo)本 檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢。,14,實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）核酸檢測(cè)：對(duì)可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選 核酸檢測(cè)。對(duì)重癥病例應(yīng)定期檢測(cè)呼吸道分泌物核酸，直至 陰轉(zhuǎn)。 （2）甲型流感病毒通用型抗原檢測(cè)：呼吸道標(biāo)本甲型 流感病毒通用型抗原快速檢測(cè)H7N9禽流感病毒陽(yáng)性率低。 對(duì)高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo) 本檢測(cè)核酸。 (3 )病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。 (4 )血清學(xué)檢測(cè)：動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清 H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,15,胸部影像學(xué)檢查,發(fā)生肺炎

9、的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀 陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨破璃影及肺 實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布 廣泛。,16,預(yù)后,人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影 響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。,17,診斷,1、流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌 物、排泄物，或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流 感病例有密切接觸史。 2、診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）疑似病例：符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無(wú) 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。 （2）確診病例：有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。 （3）重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo) 準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。,18,診

10、斷,主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；膿毒性 休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。 次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/分；氧合指數(shù)7.14mmol/L;收縮壓 90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。,19,診斷,3：易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素 (1)年齡65歲。 (2)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部 基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、 孕產(chǎn)婦等。 (3)發(fā)病后持續(xù)高熱（T39C)。 (4)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。 (5) CRP (c反應(yīng)蛋白)、LDH(乳酸脫氫酶)及CK或CPK (磷酸肌酸激酶)持續(xù)增高。 (6)胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。,20,鑒別診斷,主要依靠病

11、原學(xué)鑒別診斷。 核酸檢測(cè) 甲型流感病毒通用型抗原檢測(cè) 病毒分離 血清學(xué)檢測(cè),21,治療,(一）隔離治療。對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治 療。 (二）對(duì)癥治療。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng) 鼻高流量氧療、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn) 行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？揉豢忍祰?yán)重者可給予止咳 祛痰藥物。 (三）抗病毒治療。對(duì)懷疑人感染H7N9禽流感的患者 應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。,22,病例監(jiān)測(cè),同時(shí)具備以下4項(xiàng)條件的病例為監(jiān)測(cè)病例： 1、發(fā)熱（腋下體溫大于等于38攝氏度； 2、具有肺炎的影像學(xué)特征； 3、發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少； 4、不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室

12、角度診斷為常見(jiàn)病原所致肺炎。,23,抗病毒藥物使用原則。,(1)在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。 (2)抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無(wú)需等待病原學(xué)檢側(cè) 2.抗病毒藥物。 U)神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋（Oseltamivir):成人劑量每次75mg，每 曰2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當(dāng) 延長(zhǎng)。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥（宜選擇 兒童劑型）。,24,抗病毒藥物使用原則,帕拉米韋（Peramivir):重癥病例或無(wú)法口服者可 用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg，靜脈滴 注，每日1次，常規(guī)療程57天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。 扎那米韋（Zanamivir)

13、:適用于7歲以上人群。每 曰2次，間隔12小時(shí)；每次10mg (分兩次吸入）。不建議 用于重癥或有并發(fā)癥的患者。 (2)離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9 禽流感病毒對(duì)金剛燒胺（Amantadine )和金剛乙胺 (Rimantadine)耐藥，不建議使用。,25,中醫(yī)藥辨證論治,1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕 者）。 癥狀：發(fā)熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉 關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。 治法：清熱解毒，宣肺止咳。 參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。 金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g 知母10g、桑白皮15g、全瓜萎30

14、g、青蒿15g 黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g 水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服一次。 加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。,26,中醫(yī)藥辨證論治,中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清 熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。 2.熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒 性休克等患者）。 癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或 見(jiàn)痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏 譫語(yǔ)。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕治法：解毒瀉肺，益氣固脫 。,27,中醫(yī)藥辨證論治,參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。 生大黃lg、全瓜萎30g、炒葶藶子30g、人參1

15、5g 生石膏30g、扼子10g、虎杖15g、制附子10g 山萸肉15g 水煎服，每日12別，每46小時(shí)口服或鼻飼一次。 加減 高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃 丸； 肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣； 中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射 液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使 用，宜盡早中醫(yī)治療。,28,其他療法,(五）加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。 一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇 抗菌藥物治療。 (六）重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低 氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感

16、染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合 措施。對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持， 發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。,29,氧療,患者病情出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)進(jìn)行氧療 吸空氣時(shí)Sp0224bpm)，呼吸困難或窘迫,30,呼吸功能支持。,機(jī)械通氣：患者經(jīng)氧療2小時(shí)，Sp02M92%，或呼吸困難、 呼吸窘迫改善不明顯時(shí)，宜進(jìn)行機(jī)械通氣治療。可參照ARDS 機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼 吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)引起注意。 無(wú)創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥、氧療效 果不佳的患者，可早期嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣，推薦使用口鼻面 罩。無(wú)創(chuàng)通氣治療12小時(shí)無(wú)改善，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。 有創(chuàng)正壓通氣：運(yùn)用ARDS保護(hù)性通氣策略，采用小潮氣 量，合適的PEEP，積極的肺復(fù)張，嚴(yán)重時(shí)采取俯臥位通氣。 有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合(ECMO)。,31,醫(yī)院感染預(yù)防與控制,根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預(yù)防和控制措施， 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。在疾病的不同階段，針對(duì)不同的有創(chuàng)操