急腹癥的診斷思路與急診處理PPT

1、急腹癥的診斷思路與急診處理,急腹癥,是ER最常見(jiàn)的主訴 醫(yī)師最大的挑戰(zhàn),一、概念,急腹癥（acute abdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義） 凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）,一、概念,腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或 全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。,二 分類(lèi),1. 按學(xué)科分類(lèi)（四類(lèi)）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥,二 分類(lèi),2按病變性質(zhì)分類(lèi)（六類(lèi)）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹

2、癥或急性腹部癥狀的其它 疾病 （非真性急腹癥）,二 分類(lèi),腹痛的分類(lèi) 1按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類(lèi)： 軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經(jīng)受刺激 內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激 感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。,二 分類(lèi),腹痛的分類(lèi) 2按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）,二 分類(lèi),腹痛的分類(lèi) 3按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺(jué)不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛 搏動(dòng)性腹痛 脹痛

3、鈍痛（隱痛）,三、診斷思路,（一）病史收集 （二）體格檢查 （三）實(shí)驗(yàn)室和器械檢查 （四）腹痛的分科,三、診斷思路,（一）病史收集 病史的收集在急腹癥的診斷中占有相當(dāng)重要的地位，是診斷急腹癥的重要手段。 1、腹痛的定位 2、腹痛的性質(zhì) 3、腹痛的程度 4、腹痛的放射 5、腹痛的伴隨癥狀 6、其他情況,三、診斷思路,1、腹痛的定位： 是病史收集的第一步，包括發(fā)病時(shí)最先疼痛的部位、腹痛的轉(zhuǎn)移部位、腹痛的擴(kuò)散，以及牽涉痛的部位。 腹部分區(qū)：9區(qū) 左上腹、右上腹、上腹部及臍周； 左腰腹部、右腰腹部； 左下腹、右下腹、下腹部； 彌漫性或部位不定,三、診斷思路,2、腹痛的性質(zhì)： （1）持續(xù)性：各種原因的腹

4、腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。 （2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機(jī)械性腸梗阻、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥。 （3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加?。杭扔醒装Y又有梗阻。,三、診斷思路,3、腹痛的程度： （1）梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕 （3）急性炎癥更次之。 腹痛的程度一般與病變性質(zhì)一致，病變嚴(yán)重，則腹痛劇烈。但有的情況下疼痛雖然劇烈，病變并不一定嚴(yán)重，如結(jié)石移位。有些病人對(duì)疼痛反應(yīng)較差，如老年人，病變重而疼痛輕,三、診斷思路,4、腹痛的放射： 腹痛的放射部位對(duì)某些疾病的診斷有特定參考價(jià)值。 急性

5、膽囊炎、膽石癥放射右腎或背心 急性胰腺炎左腰背部； 尿路結(jié)石下腹部及會(huì)陰部放射。,三、診斷思路,5、腹痛的伴隨癥狀： （1）嘔吐：腹痛明顯時(shí)可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無(wú)排氣。 （2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱外科疾病為主； （3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。,三、診斷思路,（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腹腔 內(nèi)大血管急性阻塞。 （5）血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染。 （6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎

6、、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞。,三、診斷思路,6、既往史、月經(jīng)史、起病誘因、起病的情況 7、與年齡、性別、婚否、職業(yè)的關(guān)系,三、診斷思路,（二）體格檢查 1、腹部檢查 （1）視診：應(yīng)觀察腹壁切口瘢痕、腹股溝嵌頓疝、腸型及腸蠕動(dòng)波。腹式呼吸的減弱或消失彌漫性腹膜炎；舟狀腹急性胃、十二指腸潰瘍穿孔的早期表現(xiàn)；全腹膨脹腸梗阻、腸麻痹、急性內(nèi)臟出血；上腹脹滿急性胃擴(kuò)張；腸型和蠕動(dòng)波腸梗阻。,三、診斷思路,（2）觸診：檢查的重點(diǎn)是壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位和程度。是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié)。急性胃腸穿孔壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈板狀腹；局限性腹膜炎局部肌緊張；彌漫性腹

7、膜炎全腹硬如板狀；結(jié)核性腹膜炎腹壁呈柔韌感。 注意：應(yīng)先檢查腹部其它部位，最后檢查主訴疼痛部位；疼痛的部位考慮相對(duì)應(yīng)的疾病，通過(guò)觸診定位，與病人的自訴有差異；病人不敢觸摸的地方多數(shù)是腹部病變的部位；老年人、肥胖者、休克及極度衰竭的病人腹部壓痛可不明顯。,三、診斷思路,（3）叩診：移動(dòng)性濁音內(nèi)臟出血、腹膜炎；肝濁音界消失和縮小胃腸穿孔或高度腸脹氣；全腹叩診鼓音腸梗阻；腎區(qū)叩擊痛結(jié)石。 （4）聽(tīng)診：主要檢查腸鳴音存在、亢進(jìn)或消失。腸鳴音減弱或消失腹膜炎、腸麻痹；腸鳴音亢進(jìn)腸道炎癥；氣過(guò)水聲機(jī)械性腸梗阻；上腹部震水聲幽門(mén)梗阻或急性胃擴(kuò)張。,三、診斷思路,2、一般檢查：即生命體征，T、P、R、BP、神

8、志、面容、體位等。血壓的變化在急腹癥診斷中有重要意義。 早期血壓下降SAP、臟器穿孔、破裂；晚期血壓下降彌漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊亂、血壓下降心梗。 3、胸部檢查：心肺的體格檢查。 4、直腸指檢：對(duì)診斷盆腔內(nèi)炎性腫塊、膿腫、腫瘤以及腸套疊等往往有重要的幫助。,三、診斷思路,（三）實(shí)驗(yàn)室和器械檢查 1、血常規(guī)：例行檢查。WBC、N升高感染性； 2、尿常規(guī)：例行檢查。血尿尿路結(jié)石；膿尿尿路感染；尿糖尿酮陽(yáng)性糖尿病酮癥酸中毒；尿膽紅素陽(yáng)性梗阻性黃疸；尿妊免試驗(yàn)。 3、大便常規(guī)：OB 4、生化檢查：血、尿淀粉酶、血糖、電解質(zhì)。,三、診斷思路,5、X線檢查：應(yīng)用廣泛。 6、B超檢查：例行篩選檢查，

9、對(duì)膽道疾病診斷正確性較大，有助于腹腔內(nèi)積液、腫塊、結(jié)石的診斷，也是婦科疼痛的輔助常規(guī)檢查。 7、心電圖:常規(guī)檢查。 8、診斷性腹腔穿刺：有移濁而診斷不明的常規(guī)檢查。 9、內(nèi)鏡檢查：是臨床研究上的一大進(jìn)展,三、診斷思路,診斷性腹腔穿刺適應(yīng)證： 腹部挫傷疑有內(nèi)臟出血者； 病勢(shì)加劇伴有休克疑有腸管絞窄壞死者； 有腹膜炎體征而不能確定病變，如壞死性胰腺炎等。 禁忌證：腸粘連、腸脹氣、局部炎癥、包塊、囊腫、血管瘤等,三、診斷思路,（四）腹痛的分科 急診遇見(jiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)即請(qǐng)相關(guān)臨床科醫(yī)生會(huì)診解決，特別是具有手術(shù)指征的，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，不能盲目保守。 1、急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜

10、刺激征者。 2、腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛，特別是疑有內(nèi)出血者。,三、診斷思路,3、伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉(zhuǎn)征象的急性腹痛。 4、婦女病人發(fā)生急性下腹痛，伴有月經(jīng)失常、白帶或白帶增多、或陰道出血者。 5、病人發(fā)病前健康狀態(tài)相當(dāng)良好，而突然發(fā)生腹痛，診斷未明，且經(jīng)內(nèi)科處理并無(wú)好轉(zhuǎn)者。,四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,對(duì)急腹癥診斷的要求：正確、及時(shí)，要求作出病理診斷。但在臨床上急腹癥診斷困難較大，必須要對(duì)病史，體檢及輔助檢查進(jìn)行綜合分析，這樣大多數(shù)病人是可以及時(shí)獲得診斷的。,四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,l對(duì)急腹癥病人要明確以下幾點(diǎn)： 有無(wú)急性腹膜炎 有無(wú)手術(shù)指征 是否為內(nèi)

11、科常見(jiàn)疾患而不應(yīng)手術(shù)治療 若為女性應(yīng)排除婦科疾病 病情是否需要暫時(shí)觀察一段時(shí)間，先采用非手術(shù)治療,四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,（一）首先判斷有無(wú)外科急腹癥？ 1. 內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn) (1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。 (2)腹痛程度較輕，或痛無(wú)定處，腹痛部位不明。,四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,(3)腹部無(wú)局限性固定壓痛點(diǎn)，患者?！跋舶础?，一般沒(méi)有反跳痛，更無(wú)腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。 (4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會(huì)陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。 (5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音,四、急腹癥的臨床診斷與

12、鑒別診斷,2.外科急腹癥的特點(diǎn) (1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。 (2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)，患者多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。 (4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥,四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,l腹痛部位的鑒別診斷,左上腹部,左下腹部,右上腹部,右下腹部,下腹部,中腹部,四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,四、急腹癥的臨床診斷與

13、鑒別診斷,四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,l臨床常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷,l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷,l胃、十二指腸潰瘍穿孔 診斷要點(diǎn) 有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā)作癥狀。 突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴(kuò)散至全腹或右側(cè)腹。 疼痛常并有休克癥狀。 全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突下為重，腸嗚音減弱或消失。 腹部調(diào)線透視或調(diào)線片膈下有游離氣體。 鑒別診斷 與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。,l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷,（2）急性胰腺炎： 診斷要點(diǎn) 可有暴飲暴食或酗酒誘因。 突然中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射。 重癥（急性出血壞死性胰腺炎），

14、可早期出現(xiàn)休克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤(rùn)、脈快細(xì)微、血壓下降等。 體征，中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。,l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷,（2）急性胰腺炎： 血、尿淀粉酶明顯增高有決定診斷意義，但如胰腺破壞嚴(yán)重時(shí)血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。 B型超聲檢查，胰腺汾漫腫大，呈弱回聲，有積液或膿腫時(shí)在病區(qū)可顯示有液性暗帶。 腹腔穿刺，可見(jiàn)淡紅色血性液，測(cè)淀粉酶明顯高值。 鑒別診斷 與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒別。,l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷,（3）急性膽囊炎、膽石癥： 診斷要點(diǎn) 右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。痛可放射

15、到肩部或右肩胛下。 往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。 黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有時(shí)可有輕度黃疸。,l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷,（3）急性膽囊炎、膽石癥： 體征，右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張，Murphys征陽(yáng)性，有時(shí)可捫見(jiàn)腫大壓痛的膽囊。 B超檢查，膽囊腫大并有結(jié)石聲影。 鑒別診斷 與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鑒別。,l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷,（4）膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎： 診斷要點(diǎn) 常有多次發(fā)作史。 右上腹或上腹劍突下絞痛。 疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽顯著，即Charcots綜合征。 感染嚴(yán)重易出現(xiàn)休克。 體征，右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征。 鑒別診

16、斷 與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲(chóng)癥等鑒別。,l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷,（5）膽道蛔蟲(chóng)癥： 診斷要點(diǎn) 多見(jiàn)于兒童及青少年，有腸蛔蟲(chóng)病史。 右上腹或上腹劇烈絞痛，有向上“鉆頂痛”感，發(fā)作時(shí)患者輾轉(zhuǎn)不安，不能平臥，屈膝彎腰坐位，但在間歇期疼痛消退。 腹部體征不明顯，壓痛輕，無(wú)明顯腹肌緊張，癥狀與體征不相符。 如繼發(fā)膽道感染時(shí)則可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，也有繼發(fā)急性胰腺炎者。 鑒別診斷與膽石癥、急性胰腺炎、急性腸梗阻等鑒別。,l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷,（6）肝、脾破裂： 診斷要點(diǎn) 有外傷史。 突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為持續(xù)性痛，并可向肩部放射。

17、并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。,l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷,（6）肝、脾破裂： 診斷要點(diǎn) 體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動(dòng)性濁音。 調(diào)線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。 腹腔穿刺有新鮮血液。 鑒別診斷 與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別或?yàn)楹喜?chuàng)傷。,l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷,（7）急性胃炎、胃痙攣： 診斷要點(diǎn) 常有不潔飲食史。 中上腹陣發(fā)性絞痛。 惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。 上腹壓痛但無(wú)腹肌緊張。 鑒別診斷 當(dāng)出現(xiàn)腹部劇痛時(shí)應(yīng)與潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。,l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的

18、鑒別診斷,（8）大葉肺炎、胸膜炎 診斷要點(diǎn)少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周?chē)糠謺r(shí)可有上腹劇痛，有時(shí)與急腹癥相混淆。 上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。 呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫促等癥狀。 無(wú)明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無(wú)腹肌緊張。 肺底呼吸音減弱，有呷音或胸膜磨擦音。 胸部調(diào)線檢查有肺部炎癥陰影。 鑒別診斷 與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別。,l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷,（9）心肌梗塞： 診斷要點(diǎn) 突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。 部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。 多為高齡患者，有

19、心絞痛病史。 上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。 心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷。 鑒別診斷 疼痛位于上腹部時(shí)，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎等鑒別。,l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷,（1）急性腸梗阻： 診斷要點(diǎn) 典型機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。 腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。 常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。 體征，腹脹，有時(shí)可見(jiàn)腸型、腸蠕動(dòng)波，腸嗚音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音。,l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷,（1）急性腸梗阻： 診斷要點(diǎn) 絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹

20、部常有限局性壓痛包塊，呈不對(duì)稱腹部隆起。 調(diào)線腹部透視或調(diào)線平片，可見(jiàn)小腸積氣、擴(kuò)張。氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的腸檬脹氣呈“咖啡豆”狀，或?yàn)檩^大液平面等征象。 鑒別診斷主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄。,l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷,（2）腸套疊 診斷要點(diǎn) 多發(fā)在小兒，2歲以下多見(jiàn)。 陣發(fā)性腹痛，陣痛時(shí)小兒啼哭不安，腹痛常突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。 嘔吐，及血性粘液糞便。,l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷,（2）腸套疊 診斷要點(diǎn) 體征，腹軟，多數(shù)可們到條狀長(zhǎng)圓形腸套疊腫塊，局部壓痛。 鋇灌腸調(diào)線檢查可見(jiàn)套疊處呈“杯狀”或“羅圈樣”鋇陰影。 鑒別診斷與單純牲腸絞

21、痛，腸炎，直腸息肉，肛門(mén)脫垂，腹型紫癜等鑒別。,l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷,（3）腎、輸尿管結(jié)石： 診斷要點(diǎn) 陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。 惡心、嘔吐及尿頻或血尿。 體征，腹部常無(wú)壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛或沿輸尿管有輕度壓痛。 尿檢查有紅細(xì)胞。 調(diào)線平片可顯示結(jié)石陰影。 鑒別診斷右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒別。,l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷,（4）急性壞死性腸炎： 診斷要點(diǎn) 兒童及青少年多見(jiàn)。 腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上中腹部。 發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。 體征，腸管壞死或穿孔時(shí)有腹膜

22、刺激征。 鑒別診斷需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎及中毒性菌痢等鑒別。,l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷,（5）腸蛔蟲(chóng)癥： 診斷要點(diǎn) 多見(jiàn)于兒童，有排蛔蟲(chóng)史。 腹中部臍周?chē)虿课徊欢ǖ年嚢l(fā)性絞痛。 腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時(shí)可觸及蛔蟲(chóng)團(tuán)索條狀包塊。 鑒別診斷當(dāng)有腹部包塊時(shí)需與腸套疊鑒別,l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷,（6）過(guò)敏性紫癜： 診斷要點(diǎn) 多有藥物、飲食或寄生蟲(chóng)過(guò)敏史。 腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。 嘔吐、血便，有時(shí)可有血尿。 可有關(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜。 腹部可有局限性或彌漫性壓痛，但無(wú)肌緊張及反跳痛。 鑒別診斷 與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。,l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷,

23、（1）急性闌尾炎： 診斷要點(diǎn) 腹痛初始在上腹或臍周部，以后轉(zhuǎn)移到右下腹，為持續(xù)或陣發(fā)性。如闌尾腔內(nèi)有梗阻時(shí)可為陣發(fā)性劇痛。 右下腹有固定壓痛、反跳痛和肌緊張，Rovsillg征陽(yáng)性。 早期無(wú)體溫增高，炎癥發(fā)展有限局性腹膜炎時(shí)則體溫升高。,l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷,盆腔內(nèi)的急性闌尾炎，往往不能確定腹痛轉(zhuǎn)移的部位，壓痛位置偏低常位于恥骨或腹股溝韌帶以上，范圍較廣泛，腹肌緊張不明顯，可有大小便刺激癥狀。直腸或陰道檢查明顯壓痛。 腹膜后急性闌尾炎，有轉(zhuǎn)移痛，匹部體征不顯著，但腰大肌刺激征明顯，右腰髂嵴以上部位有深壓痛。 臍下急性闌尾炎，由于盲腸停留子右上腹未下移，闌尾位置高，疼痛的轉(zhuǎn)移部位及體征

24、均限于右上腹，容易和膽囊炎相混淆。,l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷,左側(cè)急性闌尾炎，由于先天性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或移動(dòng)盲腸，闌尾位置偏向左側(cè)或因粘連固定于左下陰，體征限局于左下腹。 小兒急性闌尾炎，癥狀往往不典型，胃腸道癥狀較重，發(fā)熱較高，體征范圍較廣泛。 老年人急性闌尾炎，癥狀體征常較輕，與闌尾病理變化程度不符合。,l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷,妊娠急性闌尾炎，闌尾的位置向上外移位，壓痛位置較高，體征表現(xiàn)較病變程度輕。 鑒別診斷與十二指腸穿孔鑒別，部分病人穿孔后腸內(nèi)容可沿升結(jié)腸向下流注于右骼窩，臨床表現(xiàn)似闌尾炎，注意潰瘍穿孔典型癥狀，及右上腹體征始終顯著，即可幫助診斷。還有常需與右側(cè)輸尿管結(jié)石，宮外

25、孕破裂，卵巢羹腫扭轉(zhuǎn)，卵巢濾泡破裂及急性盆腔炎等鑒別。,l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷,（2）腸系膜淋巴結(jié)炎： 診斷要點(diǎn) 兒童多見(jiàn)，有上呼吸道感染史。 常先有發(fā)熱后腹痛，為中腹或右下腹持續(xù)性疼痛。 右下腹壓痛與腸系膜根部方向一致。 腹肌緊張不明顯。 有時(shí)可們及腫大淋巴結(jié)。 鑒別診斷 與急性闌尾炎鑒別。,l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷,（3）右腹股溝嵌頓疝： 診斷要點(diǎn) 局部持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。 腹部有時(shí)可見(jiàn)腸型、腸蠕動(dòng)波及腸嗚亢進(jìn)等腸梗阻征象。 腹股溝處有腫塊，局部壓痛。 鑒別診斷腹股溝嵌頓疝一般容易診斷，主要鑒別有無(wú)并發(fā)急性腸梗阻和是否有絞窄。臨床上對(duì)急腹癥病人應(yīng)常規(guī)檢查腹股溝區(qū)以免忽略了

26、疝的存在。,l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷,（4）急性盆腔炎： 診斷要點(diǎn) 持續(xù)性下呶部疼痛，多為兩則。 早期高熱。 有月經(jīng)不詢及白帶增多。 兩側(cè)下腹部壓痛、反跳痛、臼肌緊張，部位較低。 陰道檢查側(cè)穹窿壓痛，兩側(cè)附件部位明顯增厚和壓痛，有時(shí)可觸及壓痛腫物。,l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷,（5）宮外孕破裂出血： 診斷要點(diǎn) 突然下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，逐漸擴(kuò)散至全下腹。 心慌、口渴、面色蒼白、惡心、嘔吐等內(nèi)出血休克癥狀。 有停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血史。 下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及有移動(dòng)性濁音。 盆腔檢查，陰道內(nèi)有血液，后穹窿飽滿，一們可觸及劇烈壓痛的包塊。 腹腔或陰道后穹窿穿刺可抽出血液。 尿妊娠試

27、驗(yàn)陽(yáng)性。,l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷,（6）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)： 診斷要點(diǎn) 下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。 患側(cè)腹肌緊張、壓痛及反跳痛。 下腹或陰道檢查可觸及腫塊，有壓痛。,急診處理原則,搶救生命第一 嚴(yán)密觀察病人生命體征 準(zhǔn)確快捷的診斷 迅速有效支持器官功能、尤其是呼吸、循環(huán)、大腦。 及時(shí)有效的對(duì)癥處理確保病人生命,急診處理措施,三 禁 禁食、禁飲 禁用止痛藥（嗎啡、杜冷丁等） 禁止使用瀉藥或灌腸,急診處理措施,四 抗 抗休克 （創(chuàng)傷性、感染性和失血性休克） 抗感染 （感染性急腹癥） 抗失水 (糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡） 抗腹脹 利用胃腸減壓的方法，抽凈胃內(nèi)容物和腸內(nèi)容物和氣體，有利于改善

28、腸麻痹引起的腹脹，也保證麻醉的安全。,非手術(shù)療法的具體措施,加強(qiáng)體液療法 急腹癥病人有大量液體存在于第三間隙而不能參加循環(huán)，致使有效循環(huán)明顯減少，必需加強(qiáng)補(bǔ)液 補(bǔ)液的同時(shí)要注意監(jiān)測(cè)血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積及中心靜脈壓，及時(shí)調(diào)整輸液速度 注意晶膠體的比例,非手術(shù)療法的具體措施,禁食與胃腸減壓 急腹癥病人禁食是必要的 胃腸減壓能夠減輕胃腸漲氣，改善胃腸供血，減少腸壞死的機(jī)會(huì)，利于腸功能的恢復(fù),非手術(shù)療法的具體措施,抗生素的應(yīng)用 有腹膜炎時(shí),抗生素的使用很重要; 選用療效最佳,毒性最少的抗生素; 經(jīng)驗(yàn)用藥要選用聯(lián)合廣譜抗生素; 盡可能要留取細(xì)菌標(biāo)本;,非手術(shù)療法的具體措施,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療 呼吸支持是減低急腹癥病人死亡率的一個(gè)有效途徑 進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療 對(duì)腹部要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與檢查 對(duì)腹膜腔壓力要進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè),手術(shù)療法的原則,手術(shù)原則 l炎癥性局限與彌漫處理不同 l梗阻性一般先非手術(shù),可觀察24-48小時(shí),疑有絞咋應(yīng)盡快手術(shù) l穿孔性除瀕死狀態(tài)或自行閉合外,應(yīng)及早手術(shù) l出血性根據(jù)出血量和速度決定,大多需要手術(shù) l缺血性手術(shù)是唯一解決的方法,手術(shù)療法的原則,手術(shù)方式的