類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本診療路徑PPT參考幻燈片

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本診療路徑,江西省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 王友蓮,1,內(nèi) 容,風(fēng)濕病的概論 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治,2,風(fēng)濕病的概念,風(fēng)濕免疫病,自身免疫病,風(fēng)濕病,3,風(fēng)濕病的概念,風(fēng)濕性疾病是指影響骨、關(guān)節(jié)及周圍 組織如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神經(jīng)等 的一組疾病。,4,風(fēng)濕性疾病包括,彌漫性結(jié)締組織病(CTD)：如RA、SLE、PM/DM 脊柱關(guān)節(jié)?。喝鏏S、PsA 退行性病變：如OA 與代謝有關(guān)的：痛風(fēng) 等等,5,結(jié)締組織病（connective tissue disease CTD）,目前CTD主要包括： 紅斑狼瘡（LE） 皮肌炎/多肌炎（DM/PM） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA） 干燥綜合征（SS）

2、 白塞病（Behcets disease) 硬皮病(scleroderma) 混合性結(jié)締組織?。∕CTD） 等二十余種疾病,6,風(fēng)濕免疫病的常見臨床表現(xiàn),、發(fā)熱：較為常見，不規(guī)則的發(fā)熱，一般無寒顫，也可出現(xiàn)高熱。 2、疼痛：常見關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、足跟痛等。有時還伴有關(guān)節(jié)的腫脹。 3、皮膚癥狀：皮疹、光過敏、口腔潰瘍、外陰潰瘍、網(wǎng)狀青紫、皮膚潰瘍等。 4、晨僵：晨起時或休息后關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動受限。 5、雷諾氏現(xiàn)征：手指端、腳趾端遇冷或情緒激動時出現(xiàn)發(fā)白，然后發(fā)紫、發(fā)紅或伴有麻木、疼痛，嚴(yán)重的可有皮膚潰破。 6、肌肉疼痛、肌無力。,7,風(fēng)濕免疫病的診斷 要重視,1、臨床經(jīng)驗積累和實驗診斷技

3、術(shù)進(jìn)步,發(fā)病率 2、疑難病？ 3、 累及各系統(tǒng)、組織和器官 4、 臨床渉及多專業(yè)學(xué)科 5、 臨床表現(xiàn)復(fù)雜 6、 診斷水平的局限 7、 誤診誤治發(fā)生率高,8,風(fēng)濕免疫病的診斷方法,1、病史、體征。 2、實驗室檢查特別是自身抗體。 3、影像學(xué)檢查。 4、病理,9,1、疾病標(biāo)記（志）性自身抗體 ：非常少見 SLE :anti-Sm、anti-rRNP、anti-PCNA 2、疾病特異性自身抗體 SLE ：anti-dsDNA 3、疾病相關(guān)性自身抗體 pSS ：anti-SSA、anti-SSB 4、疾病非特異性自身抗體 5、生理性自身抗體：低滴度、非特異性,根據(jù)自身抗體臨床意義分類,10,抗核抗體譜

4、（ANAs）分類 根據(jù)細(xì)胞內(nèi)靶抗原分子理化特性和分布部位將ANAs分類： 抗DNA抗體（anti-dsDNA，anti-ssDNA ） 抗組蛋白抗體（histons: H1 , H2A , H2B , H3 , H4 , H2A-H2B復(fù)合物） 抗ENA抗體（抗體: Sm , nRNP , SSA/Ro , SSB/La, rRNP , Scl-70 , Jo-1 , PCNA , RA33 , ANAs 抗非組蛋白抗體 Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.） 抗著絲點抗體（ anti-CENP -A , B , C ，D，F(xiàn)，G） 抗核仁抗體（抗體: RNA-polym

5、erase-1 , PM-Scl/PM-1，Th/To, U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA） 抗其他細(xì)胞成分抗體（高爾基體，中心體，紡錘體，線粒體，溶酶體，肌動蛋白，Vimentin，細(xì)胞角蛋白，Lamin),11,ANA篩選試驗 抗dsDNA抗體 抗ENA抗體 抗Sm抗體：SLE標(biāo)記性抗體（20%-30%） 抗nRNP抗體：MCTD 95 -100%（高滴度） 抗SSA抗體：PSS 60 -75%，其它CTD 抗SSB抗體： PSS 10 -40%，其它CTD 抗Scl-70抗體：SSc 25 -75%, 標(biāo)記性抗體 抗Jo-1抗體：PM/DM 25%，標(biāo)記性抗體 抗

6、rRNP抗體： SLE特異性抗體（10%-30%） 抗DNP 抗核小體 抗組蛋白抗體,抗核抗體譜,12,內(nèi) 容,風(fēng)濕病的概論 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治,13,RA的概念,1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA ) 是一種致殘性很高的疾病， 是以對稱性、進(jìn)行性及侵蝕性的關(guān)節(jié)炎為主的系 統(tǒng)性自身免疫性疾病 2、病理：滑膜慢性炎癥增生，關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞,14,RA 流行病學(xué),世界上發(fā)病率0.51 中國發(fā)病率0.20.4 高峰年齡30歲50歲，女性占70左右 發(fā)病10年后，50的患者致殘 RA 壽命縮短（10年15年）與疾病活動負(fù)相關(guān),15,類風(fēng)濕手 類風(fēng)濕足 如果早期積極合理的治療，可以顯著減少 嚴(yán)重畸形的發(fā)生。,16

7、,只有早期診斷，才能早期治療 只有早期治療，才能減少致殘,17,病 因,RA,細(xì)菌,神經(jīng)精神,遺傳,內(nèi)分泌,病毒,環(huán)境, 一種抗原介導(dǎo), 多因素參與 的自身免疫病,18,發(fā)病機制,免疫紊亂被認(rèn)為是RA主要發(fā)病機制,關(guān)節(jié)滑膜特殊成份 體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì),抗原遞呈細(xì)胞遞呈,T 細(xì)胞活化,細(xì)胞因子如 TNF、I L1 IL6 ，趨化因子 粘附因子,分 泌,關(guān)節(jié)炎癥 血管炎,自身抗原,19,RA的細(xì)胞因子失調(diào),IL-1 TNF- IFN- GM-CSF IL-6 IL-15 IL-16 IL-17 IL-18 IL-8 等 其 他,IL-1Ra sIL-1R sTNF-R IL-4 IL-10 IL-11

8、 IL-13 mAb to IL-6R mAb to TNF IL-18BP,前炎癥因子,MMPs,TGF-,TIMPs,抗炎因子,20,TNF-致病機制,TNF-,內(nèi)皮細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,滑膜細(xì)胞/ 軟骨細(xì)胞,軟骨降解,促進(jìn)血管形成,促進(jìn)細(xì)胞浸潤,促炎,增加CRP,急性時相反應(yīng)產(chǎn)物,MMP,粘附因子,VEGF,前炎癥因子.趨化因子,21,IL-1：前炎癥細(xì)胞因子,活化單核/ 巨噬細(xì)胞,炎癥,滑膜血管翳形成,軟骨降解,骨重構(gòu),激活 破骨細(xì)胞,誘導(dǎo)纖維 母細(xì)胞增生,活化軟骨細(xì)胞,22,IL-6與類風(fēng)關(guān)的骨關(guān)節(jié)破壞密切相關(guān),Dayer J-M and Choy E. Rheumatology 2010

9、; 49:15; Smolen J, et al. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473.,滑膜細(xì)胞,破骨細(xì)胞活化 骨再吸收,內(nèi)皮細(xì)胞,VEGF,血管翳形成,關(guān)節(jié)破壞,IL-6,MMPs,RANKL,VEGF = 血管內(nèi)皮生長因子;MMPs = 基質(zhì)金屬蛋白酶.,23,IL-6：多種細(xì)胞產(chǎn)生并且發(fā)揮多種生物學(xué)活性,Choy E. Rheum Dis Clin N Am 2004; 30:405415.,單核/巨噬細(xì)胞,T-cell 活化,內(nèi)皮細(xì)胞,間質(zhì)細(xì)胞，纖維原細(xì)胞/ 滑膜細(xì)胞,肝細(xì)胞,急性期蛋白, hepcidin, CRP,巨核細(xì)胞成熟,血小板增多,破骨細(xì)胞活化,骨

10、吸收,B cells,高球蛋白血癥,自身抗體 (RF),IL-6,CRP = C反應(yīng)蛋白; RF = 類風(fēng)濕因子,24,Dayer J-M and Choy E. Rheumatology 2010; 49:1524.,IL-6與類風(fēng)關(guān)的全身系統(tǒng)癥狀密切相關(guān),25,RA 的病理改變,基本病理改變是滑膜炎 急性期滑膜表現(xiàn)為滲出、細(xì)胞浸潤、 滑膜下層小血管擴張 慢性期滑膜變得肥厚、增生，血管翳 形成，侵犯關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下 骨，韌帶、肌腱損傷，最終關(guān) 節(jié)畸形和功能喪失,26,RA 的臨床表現(xiàn),1關(guān)節(jié)表現(xiàn)： 受累關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕、 肘、肩、膝關(guān)節(jié)多見 關(guān) 節(jié) 炎：對稱性，持續(xù)性腫脹和壓

11、痛， 晨僵時間1小時，95患者出 現(xiàn)晨僵 關(guān)節(jié)畸形：晚期關(guān)節(jié)畸形、強直、半脫位、 “天鵝頸”樣改變、關(guān)節(jié)失去功能,27,骶髂關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié),顳下頜關(guān)節(jié),頸關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),跟距關(guān)節(jié),掌趾關(guān)節(jié),早期常累及的關(guān)節(jié) 晚期受影響的關(guān)節(jié),通常侵犯的關(guān)節(jié),28,RA 的臨床表現(xiàn),2關(guān)節(jié)外表現(xiàn)： 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 心血管：血管炎、心包炎 肺臟：肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)纖維化、胸膜炎、肺A高壓 眼睛：鞏膜炎 神經(jīng)病變：外周神經(jīng)病變 皮膚：潰瘍 血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏（ Feltys 綜合征） 肝腎：淀粉樣改變，肝酶升高,29,RA,RA的幾種發(fā)展期形式,3

12、0,RA病情進(jìn)展的一般規(guī)律,炎癥 影像學(xué) 致殘,疾病病程 (年),早期,0,5,10,15,20,25,30, ACR,中期,晚期,Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.,嚴(yán)重程度 (任意單位),60%-90%患者病程呈進(jìn)展性,對于每個關(guān)節(jié)來講，有早、中、晚期。注意每個關(guān)節(jié)的治療窗口,31,RA的實驗室檢查,32,必檢項目,（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)； （3）RF（類風(fēng)濕因子）、抗CCP、ANA（抗核抗體）、CRP、ESR（注：基層醫(yī)療機構(gòu)暫不能檢查的可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院完成有關(guān)檢查）； （4）X線雙手正位片、胸片； （5）

13、心電圖、腹部B超。,33,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的化驗檢查 RA的實驗室檢查（1）,1、自身抗體 類風(fēng)濕因子、CCP抗體、RA33抗體 2、免疫球蛋白相關(guān)化驗 血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白電泳 3、常規(guī)檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功能 4、遺傳標(biāo)記 HLA-DR4/DR1,34,RA的“傳統(tǒng)”化驗 RA的實驗室檢查（2）,項目 陽性率 RF 50-70% 血沉 92% 抗“O” 75% CRP增高 78% CRP、ESR升高，與疾病活動相關(guān),35,RA的特異性抗體 RA的實驗室檢查（2）,名 稱,敏感性(%),特異性(%),類風(fēng)濕因子 RA33/36抗體 SA抗體 角蛋白抗體 抗核周因子

14、抗CCP抗體 隱性類風(fēng)濕因子 抗P68抗體,50-70 25-45 37 33 48-92 60-70 50 70,89 99.6 78-97 87-95 70-90 98 70-90 92,36,類風(fēng)濕因子（RF） RA的實驗室檢查（3）, RF可分為IgM、IgG、IgA三個亞型，臨床檢測 的為IgM型； 見于70的RA患者，特異性89； 滴度可作為疾病活動性指標(biāo)之一； 5的正常人有低滴度陽性； 可見于病毒感染（如肝炎）、單核細(xì)胞增多癥 ；,37,抗CCP（環(huán)瓜氨酸肽）抗體 RA的實驗室檢查（4）,RA敏感性 7080 RA特異性 98 早期RA陽性（1年） 4070 血清陰性RA陽性率

15、40 預(yù)測RA骨侵蝕 是 其他風(fēng)濕病陽性率： SLE 510 PSS 6 PSA 4,38,葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶( GPI) RA的實驗室檢查（5）,GPI由T細(xì)胞分泌 廣存于細(xì)胞漿和細(xì)胞外液，尤關(guān)節(jié)腔內(nèi) 糖酵解和糖異生過程中的重要酶類,39,葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶( GPI) RA的實驗室檢查（6）,GPI 是一種自身抗原，與自身免疫性疾 病尤其是RA 關(guān)系密切，GPI抗原對 RA 的診斷及活動性的判斷有很大的 臨床應(yīng)用價值，成為抗CCP 抗體以 外的一種標(biāo)志物。,40,影像學(xué)檢查1,X線平片：對RA診斷、分期、病變監(jiān)測很重要 期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 期關(guān)節(jié)間隙變窄 期關(guān)節(jié)面

16、出現(xiàn)蟲蝕樣改變 期關(guān)節(jié)脫位，骨性強直,41,影像學(xué)檢查2,超聲：明確關(guān)節(jié)積液及滑膜炎癥 C T：對關(guān)節(jié)間隙的分辨率高 MRI：對早期病變有幫助，發(fā)病23 個月內(nèi)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞跡象,42,選檢項目,（1）心臟超聲、血管超聲； （2）ENA（抗可溶性抗原）多肽譜； （3）雙手增強MR、肺部HRCT； （4）腫瘤指標(biāo)篩查、感染性疾病篩查。,43,87年ACR-RA的分類診斷標(biāo)準(zhǔn),美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）RA分類 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1987) 以下標(biāo)準(zhǔn)中至少有4項： 關(guān)節(jié)晨僵1小時 3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)炎 對稱性關(guān)節(jié)炎 手關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) RF陽性 影像學(xué)改變,6周,44,ACR-87年標(biāo)準(zhǔn)的制定，不利

17、于RA早期診斷的因素：,此標(biāo)準(zhǔn)的制定建立在病例對照研究上， 262例RA， 262其他風(fēng)濕病(OA、纖維肌痛癥等）。 RA的病程很長，平均7.7年。 因病程長，癥狀已很典型或中晚期,45,87年ACR對RA分類標(biāo)準(zhǔn)的不足,1、過多依賴于骨侵蝕和皮下結(jié)節(jié)等反應(yīng)疾病活動和 嚴(yán)重程度的指標(biāo)，同時約有30%的RA為RF陰性，因 此87年標(biāo)準(zhǔn)不能滿足早期診斷需求。 2、對RA的診斷有重要價值的抗CCP抗體在1987年 標(biāo)準(zhǔn)出臺后才被發(fā)現(xiàn)，故未列入其中。,46,87年ACR對RA分類標(biāo)準(zhǔn)的不足,3、缺乏足夠的特異性： 對早期、不典型、非活動性RA易漏診，所以不能達(dá)到早期治療的目的。 ACR和EULAR歷經(jīng)

18、了3年多努力于2009年聯(lián)合推出了一個有助于RA早期診斷的分類標(biāo)準(zhǔn)，并于2010年8月同時類風(fēng)關(guān)雜志上刊出，這是20多年來RA分類標(biāo)準(zhǔn)的更新。,47,2010年ACR與EULAR聯(lián) 合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn),48,建立新分類標(biāo)準(zhǔn)的目的,識別具有持緩性（慢性）或具有侵蝕性的未分化關(guān)節(jié)炎。 早期開始DMARDs治療，阻斷其演變?yōu)榈湫偷摹癛A”。,49,2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn),受累關(guān)節(jié)數(shù)（05分） 得分 1 中大關(guān)節(jié) 0 2-10 中大關(guān)節(jié) 1 1-3 小關(guān)節(jié) 2 4-10 小關(guān)節(jié) 3 10 至少一個為小關(guān)節(jié) 5,50,2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn),血清

19、學(xué)抗體檢測（0-3分至少一項檢測結(jié)果） 得分 RF或抗CCP均陰性 0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性 2 RF或抗CCP至少一項高滴度陽性 3 滑膜炎持續(xù)時間（0-1分） 6周 0 6周 1,51,2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn),急性反應(yīng)物（0-1） 得分 CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 以上各項累計最高評分6分可以診斷RA,52,新標(biāo)準(zhǔn)診斷RA必備的條件 未分化關(guān)節(jié)炎（UA）,關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件： UA- 臨床至少有一個關(guān)節(jié)腫脹和 壓痛（即至少有一個關(guān)節(jié)明顯的滑膜炎）； 排除其他疾病所致的UA。,53,2010年RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR-87年標(biāo)準(zhǔn)

20、的區(qū)別：,排除其他疾病為前提； 強調(diào)抗CCP抗體和RF； 增加了CRP和ESR； 廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎； 不再把“持續(xù)6周”作為必要條件,54,早期RA的概念,1、 EULAR會議提出了非常早期RA和早期RA的定義：病程小于12周的RA定義為非常早期RA，病程在12周和2年之間的RA定義為早期RA。 2、我國風(fēng)濕病專家共識（2010年）將RA病程小于一年的定為早期RA 。 3、下列情況 抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性的關(guān)節(jié)炎應(yīng)視為eRA, 持續(xù)3個月以上的關(guān)節(jié)炎應(yīng)高度疑診eRA。,55,臨床上如何早期診斷RA,可以通過以下方法幫助早期診斷 1、正確運用早期分類標(biāo)準(zhǔn)，特別是MCP/

21、MIP（掌指、近端指關(guān)節(jié)）受累者； 2、晨僵30分鐘 3、積極開展抗CCP抗體、RF測定，聯(lián)合檢測6-磷酸葡萄糖異構(gòu)酶（GPI）,56,臨床上如何早期診斷RA,4、影像學(xué)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的早期識別 普通X線首次就診時80%完全正常 MRI首次就診時80%發(fā)現(xiàn)異常 可預(yù)測早期RA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫、滑 膜增厚 高分辨超聲對滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X線的7倍 能檢測滑膜炎和骨侵蝕 能鑒別滑膜增厚與積液 鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚,57,使用新標(biāo)準(zhǔn)的流程,1個以上的關(guān)節(jié)炎 否 是 非RA 能否用其他疾病解釋？ 否 是 有無典型的影象學(xué)改變 診斷為非RA 否 是 應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn) 診斷為RA,5

22、8,使用新標(biāo)準(zhǔn)的流程,10個以上的關(guān)節(jié)炎（有小關(guān)節(jié)） 否 是 4-10個小關(guān)節(jié) 血清陽性+/+ 否 是 1-3個小關(guān)節(jié) 血清陽性+/+ 肯定RA 否 是 2-10個大關(guān)節(jié) 血清陽性+/+ 根據(jù)急性期炎 否 是 癥反應(yīng)物和病程 非RA 血清陽性+/+,59,RA的治療,60,治療原則 1.健康教育、物理治療。 2.藥物治療 （1）非甾體抗炎藥； （2）改善病情的抗風(fēng)濕藥物； （3）腎上腺糖皮質(zhì)激素； （4）植物藥制劑； （5）生物制劑。 3免疫凈化。,61,非甾體抗炎藥物,非甾體抗炎藥具有抗炎、止痛作用。使用該類藥物時應(yīng)注意單品種、短療程。如：布洛芬， 0.3-0.6g口服，3-4次/日；雙氯芬

23、酸，25mg口服，一日3-4次；吲哚美辛栓，50-100mg，塞肛，每晚一次或早晚一次。癥狀緩解可逐漸停藥。該類藥物常見副作用為胃腸道損傷，可酌情加用抗酸劑和（或）黏膜保護(hù)劑。如：雷尼替丁150mg 口服，一日1-2次，或奧美拉唑20mg 口服，一日1-2次，和（或）枸櫞酸鉍鉀0.3g 口服，2-3次/日。,62,慢作用抗風(fēng)濕藥物,. （1）甲氨蝶呤（MTX）如果沒有合并肺間質(zhì)病變，為首選藥。常用劑量7.5mg20mg口服、靜注均有效，每周一次，用藥期間適當(dāng)補充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能； （2）硫唑嘌呤50150mg 口服，一日1次。用藥期間注意檢查血常規(guī)； （3）氯喹0.25g 口服，每日

24、1次，服用氯喹應(yīng)注意眼部損害，有心臟病史者慎用或禁用； （4）環(huán)孢素A（CysA）每天13mg/kg 口服，主要用于病情較重或病程長及有預(yù)后不良因素的RA患者。用藥期間注意檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能 （5）環(huán)磷酰胺（CYC）對重癥患者多種藥物治療難以緩解的可試用,63,2000 1990s 1980s 1970s 和以前,達(dá)標(biāo)控制 控制病情藥？ MTX生物制劑 MTX生物制劑 改善病情藥 早期聯(lián)合DMARDs DMARDs單藥或聯(lián)合 慢作用藥 單藥DMARDs 二線藥 對癥,治療RA策略的轉(zhuǎn)變,64,目標(biāo)治療（Treat-to-Target） 以降低RA疾病活動度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)，更 加個體

25、化的治療策略。 來自于治療糖尿病和高血壓的成功經(jīng)驗。,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,RA的治療,65,目標(biāo)治療的目標(biāo),臨床緩解或低度活動 （ 目前主要指DAS28 2.6-3.2 ）,66,疾病活動水平: DAS44和DAS28的比較,DAS 44,Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108. Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850.,DAS 28,DAS441.6 或 DAS282.6并不意味沒有疾

26、病活動(VLDA),67,早期DMARDs治療和RA預(yù)后的關(guān)系,骨破壞和關(guān)節(jié)畸形,發(fā)病,自然病程,延遲治療,早期治療,理想病程,3m滑膜破壞,68,目標(biāo)治療 (Treat-to-Target),早期DMARDs治療，每1-3月隨訪一次 MTX 7.5 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ),繼續(xù)，維持緩解6個月以上，可逐漸減藥,判斷是否達(dá)標(biāo)： 1：每次隨訪改善在20%以上， 2：6-12個月內(nèi)達(dá)到目標(biāo)，DAS441.6， DAS282.4, CDAI2.8, ACR70等,是,69,目標(biāo)治療 (Treat-to-Target),早期DMARDs治療，每1-3月隨訪一次 MTX 7

27、.5 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ),DMARDsTNFa或IL-6拮抗劑 另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）（皮質(zhì)激素）,判斷是否達(dá)標(biāo)： 每次隨訪改善在20%以上 調(diào)整治療方案,否,70,藥物選擇：MTX首選,MTX：核心藥物（Anchor Drug） 小劑量（7.5-20mg/w）每周使用是長期最有效和安全的藥物 大劑量（2030mg/w）時有細(xì)胞毒和其它副作用，根據(jù)個體差異決定是否使用大劑量 初始治療可單用MTX 快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w 合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用,Chan ESL, Cronstein BN. Molecular act

28、ion of methotrexate in inflammatory diseases. Arthritis Res 2002;4:26673. Donahue KE, et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008;148(2):12434. Pincus T, Yazici Y, Sokka T. Are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care? Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.,71,藥物選擇：傳統(tǒng)DMARDs,難治性RA并對生物制劑有禁忌者可選擇上述DMARDs聯(lián)合或單用下述藥藥治療： 依木蘭、環(huán)孢素A、CTX等,72,藥物選擇：皮質(zhì)激素,大劑量（4060mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解 激素10mg/d長期使用應(yīng)避免 小劑量（5mg/d）長期維持有爭議：預(yù)防骨質(zhì)疏松、無高血壓、糖尿病等,Pincus