腦血管介入圍手術期管理PPT參考課件

1、腦血管介入圍手術期管理,宜昌市二醫(yī)院神經內科 鄭永強 2018.1.19,1,中樞神經的供血特點,大腦的能量供應只能依靠血糖,自己沒有能量儲存. 故其重量約為體重的2%, 血供卻占心輸出17%(平均750ml/min); 氧氣消耗的20%(平均46ml/min) 雙重供血體系,并以Willis環(huán)為基礎,建立較廣泛的側枝循環(huán).,2,2020/9/6,3,2020/9/6,什么是數字減影血管造影？,數字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）是電子計算機處理技術與X線血管造影術相結合的產物。基本原理是電子計算機將血管造影的X線影像信息經過數字化減影處理

2、再轉化成血管圖像。 DSA 顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結構，目前被公認為血管性疾病診斷的“金標準”,4,2020/9/6,DSA能清楚地顯示弓上大動脈、頸內動脈、椎基底動脈、顱內大血管及大腦半球的血管圖像，提供病變的確切部位。對于缺血性腦血管病，也有較高的診斷價值； DSA可清楚地顯示動脈管腔狹窄、閉塞、側支循環(huán)建立情況等。,5,2020/9/6,1.尋找腦血管病的病因，如出血性或閉塞性血管病變 2.懷疑血管本身病變，如動脈瘤、動脈夾層、動靜脈瘺、煙霧病、盜血綜合征、外傷性腦血管損傷等 3.懷疑有靜脈性腦血管病者 4.腦內或蛛網膜下腔出血病因篩查 5.頭面部富血管腫瘤術前了解血供狀況

3、6.觀察顱內占位病變的血供與鄰近血管的關系及某些腫瘤的定型 7.實施血管介入或手術治療前明確血管病變、側支循環(huán)代償和周圍解剖關系。 8.頭面部及顱內血管性疾病治療后復查。,適應癥,6,2020/9/6,禁忌證,1.對碘過敏者(需經過脫敏治療后進行,或使用不含碘的造影劑)；金屬和造影器材過敏 2.有嚴重出血傾向或出血性疾病者。 3.嚴重動脈硬化、糖尿病、心、肝或腎功能不全者 4.腦疝晚期,腦干功能衰竭者。 5.生命體征難以維持的。 6.未能控制的高血壓。 7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。 注意事項： 1.一般認為血肌酐250umol/L（1mg/dL=88.41umol/L）的患者腦血管造

4、影是安全的，但要控制造影劑量。 2.PLT 80109/L的患者，即使凝血指標正常，也不建議行腦血管造影。 3.服華法林的患者，造影數天前應停用，改用肝素抗凝。,7,2020/9/6,一、術前準備,入院宣教 完善檢查 心理疏導,8,2020/9/6,二、完善術前準備,（1）、過度緊張的患者可適當應用鎮(zhèn)靜劑。 （2）、術前6小時禁飲食 （3）、備皮 （4）、碘劑過敏試驗 （5）、左上肢置入靜脈留置針 （6）、測量并記錄生命體征、橈動脈、足背動脈搏動強度及雙足皮溫 （7）、術前30分鐘排空大小便,9,2020/9/6,體位訓練和生活技能訓練,首先要教會患者做體位訓練和生活技能培訓。手術體位采取平臥

5、位，造影時患者必須保持不動，否則會影響到成像的清晰度，教會患者術中配合造影時的呼吸方法：深吸氣，憋氣不動，呼氣，反復練習直至患者掌握。,10,2020/9/6,術前飲食指導和注意事項,術后患者又需要保持強迫體位，因此，術前1-2d指導患者練習床上排便、飲水、進食、伸髖平臥位及翻身法等訓練，囑患者多食蔬菜和水果，避免食用甜湯、雞蛋，防止便秘和腸脹氣；教會患者術后咳嗽、排便時需用手按壓傷口，避免腹壓增加，以減少手術并發(fā)癥。,11,2020/9/6,其次術前抗血小板，術前3-5天口服腸溶阿司匹林100mg/d，波立維75mg/d，術前2小時以留置針建立靜脈通道，尼莫地平針微量泵泵入(3ml/h)，緩

6、解腦血管痙攣，防止血小板在粥樣斑塊上沉積，并促使已生成的血栓溶解，清除血管內血栓，減少術中血栓脫落，并注意觀察有無出血傾向。,術前抗血小板治療,12,2020/9/6,如何肝素化？,肝素化首次劑量每公斤體重2/3mg，一小時后再給半量，二小時后再加1/4量，以后每隔一小時追加前次劑量的半量，若減到10mg時，每隔一小時給予10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU） 造影結束用魚精蛋白中和肝素，1-1.5mg可對抗1mg肝素。,13,2020/9/6,腦血管造影及介入治療并發(fā)癥及處理,14,2020/9/6,1.造影劑相關并發(fā)癥 2.穿刺點并發(fā)癥 3.治療局部并發(fā)癥 4.系統(tǒng)性并發(fā)

7、癥 5.終末器官并發(fā)癥,并發(fā)癥分類,15,2020/9/6,造影劑相關并發(fā)癥,心血管反應-心肌缺血、收縮力下降 電生理反應-QT間期延長、血壓心率下降。 過敏樣反應 腎功能異常 胃腸道反應-惡心、嘔吐 血液系統(tǒng)反應-影響凝血功能,16,2020/9/6,過敏樣反應,輕度：顏面潮紅、多汗，陣發(fā)性皮膚瘙癢、鼻粘膜分泌物增多 中度：惡心、頭痛、頭面部水腫、腹痛、輕度支氣管哮喘、呼吸困難、心悸 重度：心律失常、低血壓、嚴重支氣管哮喘、喉頭水腫、肺水腫、癲癇發(fā)作、造影劑腦病、甚至死亡。,17,2020/9/6,過敏性反應的處理,一般離子型造影劑嚴重不良反應發(fā)生率0.2%，非離子型發(fā)生率0.04%。 輕度

8、：觀察，一般無需特殊處理。 中度：皮下或靜脈腎上腺素、異丙嗪、激素，哮喘者吸氧、支氣管擴張劑。 重癥：上述外，快速補液、氣管切開呼吸支持治療等。,18,2020/9/6,造影劑腦病,可能原因：造影劑對神經的細胞毒性作用，造影劑化學毒性使血腦屏障短暫性破壞，造影劑直接損傷血管內皮細胞，導致其通透性增加，碘海醇直接擴散到皮質，導致短暫性腦細胞水腫，從而引發(fā)皮質盲和肢體癱瘓、抽搐等。 多見于糖尿病患者，多為短暫、可逆性，可表現為皮質盲，肢體偏癱、四肢抽搐，頭顱CT檢查均可見手術側腦組織腫脹明顯。 一般早期及時發(fā)現，復查頭顱CT和MRI可見腦組織腫脹，早期采用激素沖擊治療。,19,2020/9/6,造

9、影劑腦病,20,2020/9/6,穿刺點并發(fā)癥,局部血腫形成 穿刺點出血 腹膜后出血 假性動脈瘤 動靜脈瘺 血管夾層形成 下肢缺血、血栓形成 感染,21,2020/9/6,腹膜后血腫,原因：1、穿刺點過高 2、導絲或導管損傷髂動脈 表現：低血壓、下腹部疼痛、腹部膨隆 治療：停用抗凝、去肝素化、補液、輸血、術中球囊壓迫、外科手術。 胸壁血腫,22,2020/9/6,假性動脈瘤,原因：股動脈低位穿刺，年齡70歲，糖尿病，肥胖女性等。 表現：在數天后有穿刺部位疼痛感、觸診有包塊，聽診可聞及血管雜音。 一般行超聲探查尋找瘤口。 治療：定位壓迫,23,2020/9/6,動靜脈瘺,股動脈與股靜脈之間形成瘺

10、管。 穿刺點過高、過低、偏內側、反復穿刺 一般術后數天出現來回性血管雜音，靜脈擴張可出現下肢水腫或壓痛，嚴重時可發(fā)生供血不足盜血。 彩超可明確。 輕者可自行緩解，重者需封閉治療。,24,2020/9/6,造影器材相關并發(fā)癥,導管扭轉 導管及導絲折斷 導管內血栓形成 氣體栓子 腎周血腫,25,2020/9/6,治療局部并發(fā)癥,血管痙攣 頸外動脈閉塞（分支動脈） 動脈內膜夾層 動脈穿通 支架內血栓形成 保護傘內血栓形成 支架遠端成角 支架展開不夠,26,2020/9/6,系統(tǒng)性并發(fā)癥,心動過緩 心動暫停 低血壓 心肌梗死 充血性心衰 腎功能衰竭,27,2020/9/6,終末器官并發(fā)癥,腦梗死 TI

11、A 過度灌注綜合征 意識喪失 腦出血 癲癇發(fā)作 一過性認知障礙 急性上消化道出血,28,2020/9/6,腦血管造影相關并發(fā)癥,腦血管痙攣：多見于動作粗暴導致導管或導絲的刺激，偶有造影劑刺激；更多見于腦血管介入手術中。 表現為規(guī)律而對稱類似波浪形的局部血管的不規(guī)則狀，嚴重者可出現血管完全閉塞。 往往易被誤認為動脈硬化性狹窄。 痙攣時間過長時可造成腦缺血或卒中的發(fā)生。 回撤導管，導絲，嚴重者罌粟堿或硝酸甘油,29,2020/9/6,腦血管造影相關并發(fā)癥,缺血性卒中 多由術中血管壁斑塊或導管壁上血栓形成，少部分由氣體栓塞所致。 處理：肝素化 弓上造影 嚴防管道的氣泡,30,2020/9/6,腦血管

12、造影相關并發(fā)癥,迷走反射 一般發(fā)生在拔鞘時及拔鞘后加壓包扎時 血壓下降、心率下降，出冷、蒼白、四肢濕冷等休克癥狀。 特別時高齡、心功能不全，女性多見。 拔鞘前上心電監(jiān)護，阿托品，補充血容量。,31,2020/9/6,頸動脈支架相關并發(fā)癥,頸動脈竇反應：頸內動脈起始部在球囊擴張或支架植入時對血管的牽拉和擴張，刺激壓力感受器，導致迷走神經張力增加，可導致低血壓、心動過緩、甚至心跳驟停，有時可進一步導致充血性心衰或心梗。 防治：1.球囊擴張前1min靜推阿托品0.5mg 2.解除狹窄即可，不求完美。,32,2020/9/6,頸動脈支架相關并發(fā)癥,圍手術期低血壓：多由刺激頸動脈竇，或 竇性心動過緩所致

13、。 阿托品提升心率，生脈，大量輸液，短期使用 血管收縮藥物-多巴胺。 收縮壓控制在100mmHg以上 一般術后1-2周恢復至術前水平。 術后高血壓：可發(fā)生過度灌注，或腦出血 收縮壓應控制在150mmHg左右。 可有尼莫同控制。,33,2020/9/6,頸動脈支架相關并發(fā)癥,過度灌注綜合征：長期低血流灌注導致腦血管調節(jié)功能紊亂。 表現：頭痛、面眼痛、癲癇、腦水腫或出血 危險因素：狹窄嚴重90%，側枝循環(huán)差，術中或術后高血壓、抗凝過度等。 預防：術前評估：側枝循環(huán)、腦血管反應性動力儲備、血壓、凝血狀態(tài)等；術中腦血流監(jiān)測，術后灌注成像；控制血壓；抗凝適量；及時復查CT；自由基清除劑。,34,2020

14、/9/6,35,2020/9/6,頸動脈支架相關并發(fā)癥,腦梗死或TIA： 術后查體，注意新發(fā)神經系統(tǒng)癥狀、體征、意識改變或癲癇發(fā)作。 原因：血管受損、栓子脫落、血壓過低等,36,2020/9/6,頸動脈支架相關并發(fā)癥,腦出血：基本上都是災難性的 術后頭痛、意識改變 復查頭顱CT 危險因素：治療血管為次全閉塞、過度抗凝和抗血小板、血壓控制不良、新近發(fā)生的腦梗死介入。,37,2020/9/6,38,2020/9/6,頸動脈支架相關并發(fā)癥,動脈內膜夾層形成 好發(fā)部位：介入操作的血管或其遠端分支，常見于頸內動脈支架釋放的遠端 鑒別：血管痙攣、保護裝置和支架內血栓 處理：輕者不引起明細官腔狹窄，無明細造

15、影劑滯留；血流受影響額外抗凝；重者需支架植入。,39,2020/9/6,頸動脈支架相關并發(fā)癥,支架內或保護傘內血栓形成 原因：支架展開不充分、結構異常、存在形成血栓的誘因；阿司匹林抵抗或波立維慢代謝型。 處理：抽吸導管抽吸 抗凝 溶栓,40,2020/9/6,頸動脈支架相關并發(fā)癥,動脈穿孔或破裂 少見，多見于頸動脈 頸動脈分叉處明顯鈣化、大塊斑塊、嚴重狹窄 避免過度擴張。,41,2020/9/6,顱內血管支架相關并發(fā)癥,血管破裂 原因：顱內血管解剖學特點；支架選擇過大；球擴支架的球囊擴張壓力過大、過快；操作過程動作粗暴，推進導管導絲的動作不當。 預防：支架選擇、擴張壓力謹慎、避免導絲突然過度移

16、動、小心謹慎。,42,2020/9/6,顱內血管支架相關并發(fā)癥,穿支動脈閉塞或再狹窄 部位：大腦中動脈M1段、基底動脈 原因：編織支架網孔大，網絲小；開口被支架覆蓋50% 危險因素：糖尿病、血管管徑小、術后殘余狹窄30% 預防：術中操作謹慎、減少血管損傷；術后規(guī)范抗凝抗血小板集聚、糖尿病血糖控制、支架適度展開。,43,2020/9/6,多功能監(jiān)護、吸氧，導尿； 監(jiān)測生命體征變化：記錄患者手術結束時間及神志，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓每半小時一次； 仔細詢問患者有無不適（如頭痛，肢體發(fā)麻等），注意觀察患者意識、瞳孔、生命體征、?？茩z查；,介入術后護理,44,2020/9/6,股動脈穿刺點局部護理： 穿刺點手壓15-20分鐘，再用動脈壓迫帶6小時，囑病人穿刺側肢體伸直，平臥6-8小時，制動24小時，避免用力咳嗽。 觀察股動脈穿刺處有無皮下血腫或出血，敷料加壓包扎是否完好，有無滲出。 觀察足背動脈搏動情況及下肢皮溫膚色情況，60分鐘1次，連續(xù)6次。如足背動脈減弱，觀察足趾及甲床顏色有無發(fā)紺或皮溫下降。,介入術后護理,45,2020/9/6,補液：促進造影劑排泄 飲食護理：術后多飲水，以促進造影劑的排泄。病情允許可進食清淡易消化食物，忌油膩硬固刺激性食物。,介入術后護理,46,2020/9/6,其次術前抗血小板，術前3-5天口服腸溶阿司匹林100mg/d